盆腔放療患者院內(nèi)泌尿系感染對(duì)策分析

丘敏 湛承華 鄭志堅(jiān) 劉云 羅金鋒

摘要 目的：分析盆腔放療患者院內(nèi)泌尿系感染易感因素及控制對(duì)策。方法：選取2014年3月-2018年12月盆腔放療住院患者4171例，分析泌尿系感染部位及易感因素。結(jié)果：4171例患者共發(fā)生感染141例，泌尿系統(tǒng)感染居首位（103例），留置導(dǎo)尿管、感染前48h仍然留置雙J管和感染時(shí)進(jìn)行放療為主要易感因素。結(jié)論：盆腔放療科主要應(yīng)重點(diǎn)防控院內(nèi)泌尿系感染。

關(guān)鍵詞 盆腔放療科;醫(yī)院感染;泌尿系感染

隨著全球性污染、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力增大、吸煙、勞累等因素的影響，以及檢查手段的不斷前進(jìn)，惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率日益增加，已經(jīng)成為全球性疾病，來自世界癌癥報(bào)告的數(shù)字表明，我國(guó)腫瘤發(fā)病率接近世界水平，但死亡率高于世界水平。迄今為止，惡性腫瘤仍然是極大危害人類生命健康的嚴(yán)重疾病之一。腫瘤發(fā)生有年輕化、普及化的趨勢(shì)，越來越引起社會(huì)關(guān)注。宮頸癌是常見惡性腫瘤[1]，放射治療是腫瘤局部治療中常用手段之一，是綜合治療的組成部分[2]。而放療患者由于疾病本身原因免疫系統(tǒng)遭到極大破壞，再加上放射治療后皮膚反應(yīng)、消化道功能障礙、骨髓功能抑制及其他不良反應(yīng)等因素，是醫(yī)院感染的易感和高危人群，因此放療科的醫(yī)院感染控制尤為重要。某三甲醫(yī)院盆腔放療科成立于2014年3月，?？剖罩胃鞣N盆腔癌癥放療患者，如宮頸癌、直腸癌、前列腺癌等，其中90%以上為宮頸癌患者。分析5年來該科的院內(nèi)泌尿系感染因素，確定高危人群，提出質(zhì)量控制措施及方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2014年3月-2018年12月盆腔放療科住院患者4171例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。

方法：采用前瞻性與回顧性調(diào)查相結(jié)合方法：①根據(jù)2014-2018年信息科提供入住盆腔放療科病例，進(jìn)行篩查分類，查缺補(bǔ)漏，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》將醫(yī)院感染泌尿系統(tǒng)感染病例逐一選出，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。②發(fā)生醫(yī)院感染確診病例，由主管醫(yī)生填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。③醫(yī)院感染專職人員每日督查盆腔放療科醫(yī)院感染情況，核實(shí)醫(yī)院感染發(fā)生信息，并及時(shí)收集整理。

結(jié)果

盆腔放療科醫(yī)院感染部位構(gòu)成情況：2014-2018年4171例住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染141例，141例感染患者部位構(gòu)成比分別為泌尿系統(tǒng)（73.05%）、血液系統(tǒng)（14.89%）、呼吸系統(tǒng)（6.38%）、皮膚軟組織（3.55%）、生殖系統(tǒng)（1.42%）和手術(shù)部位（0.71%）。見表1。

泌尿系感染患者有關(guān)易感因素情況：留置導(dǎo)尿管、感染前48h仍然留置雙管和感染時(shí)進(jìn)行放療患者為主要易感因素;其中42.72%為留置導(dǎo)尿管。見表2。

討論

正常情況下，整體尿路是一個(gè)自潔系統(tǒng)，尿液從腎經(jīng)輸尿管、膀胱、尿道而排出體外，尿液的排泄可以防止細(xì)菌逆流膀胱壁、尿道黏膜，是防止細(xì)菌入侵的主要防線，可以防止細(xì)菌黏附。留置尿管可以削弱宿主的防御機(jī)制，增加逆行感染的機(jī)會(huì)，使其易于發(fā)生尿路感染導(dǎo)尿管，對(duì)尿路上皮造成機(jī)械性損傷，促進(jìn)病原菌的繁殖。留置尿管時(shí)，極易導(dǎo)致尿路感染。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防管理中心報(bào)告指出，尿路感染是院內(nèi)感染中所占比例最高超過40%，其中80%是留置尿管的患者。在留置尿管的患者中，約有2%～4%發(fā)生菌血癥或敗血癥，死亡率高達(dá)13%～30%。

惡性腫瘤患者在長(zhǎng)期慢性消耗狀態(tài)下，機(jī)體抵抗力和防御功能減弱，放療會(huì)進(jìn)一步抑制機(jī)體免疫功能，極易發(fā)生醫(yī)院感染，且影響患者治療、康復(fù)及生治質(zhì)量[4]。該院盆腔放療科對(duì)5年來收治放療患者中發(fā)生醫(yī)院感染以泌尿系感染為主的原因進(jìn)行分析如下。

子宮惡性腫瘤患者居多：腫瘤在體.內(nèi)發(fā)生、發(fā)展，且隨著癌癥進(jìn)展，可抑制機(jī)體免疫功能，在腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展過程中，特別在腫瘤晚期，患者免疫功能普遍低下。

手術(shù)對(duì)患者影響大：宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位。廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是宮頸癌早期患者常用、主要的有效治療措施。此手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣，屬于侵人性操作，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥為多，嚴(yán)重影響宮頸癌患者臨床治療效果及預(yù)后情況。

放療損傷：放療是盆腔惡性腫瘤治療重要手段，特別是宮頸癌的主要治療方法之一，隨著婦科及結(jié)直腸腫瘤放療患者逐年增多及腫瘤患者生存期延長(zhǎng)，放療帶來的并發(fā)癥日益顯現(xiàn)。放射線有直線穿透特性，治療過程中難免對(duì)經(jīng)過的器官造成損傷，易造成腫瘤周圍正常組織放射性損傷。

侵入性操作多：感染患者中留置導(dǎo)尿管占42.72%，術(shù)中預(yù)置雙J管占35.92%;2014-2017年該科醫(yī)院感染率.呈下降趨勢(shì)，2018年感染率呈上升現(xiàn)象，主要原因：①留置尿管感染屬于早期宮頸癌患者較常見并發(fā)癥之一，由于廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后易引起膀胱尿潴留，同時(shí)放療對(duì)盆腔放療區(qū)易引發(fā)放射性膀胱炎可使膀胱攣縮，使膀胱極度縮小，引起輸尿管回流，造成上尿路排空困難而形成腎積水，也是患者不得不插尿管原因，微生物通過尿管人侵尿道形成感染，造成患者膀胱功能障礙，增加患者痛苦和阻礙患者正常康復(fù)。②患者在留置J管時(shí)間上從2014-2017年術(shù)前0～2d預(yù)置雙J管到放療期間持續(xù)1個(gè)月到2018年開始留置J管3個(gè)月，置管天數(shù)明顯增加。很多宮頸癌患者在術(shù)前會(huì)預(yù)置雙J管，如本研究中約87.7%患者術(shù)前預(yù)置雙J管。但是J管作為一種生物醫(yī)學(xué)材料內(nèi)置物，也是導(dǎo)致相關(guān)感染上升為醫(yī)源性感染的重要原因，對(duì)患者造成較大損傷。

患者防控知識(shí)缺乏：該院地處山區(qū)，大多患者為農(nóng)村婦女，文化水平參差不齊，多數(shù)文化水平較低，對(duì)個(gè)人衛(wèi)生及感染防控知識(shí)缺乏，沒有整套到位正確、科學(xué)的個(gè)人護(hù)理知識(shí)教育，特別對(duì)泌尿系及生殖系統(tǒng)護(hù)理更缺乏相關(guān)知識(shí)，存在較多不良行為。

隨著院感防控能力技術(shù)增長(zhǎng)，對(duì)符合醫(yī)院感染診斷的技術(shù)水平也越來越高，人們對(duì)院感防控意識(shí)也不斷提高。5年來該院醫(yī)院感染率呈逐年下降趨勢(shì)，但是盆腔放療科作為該院特色科室，感染率在2018年呈現(xiàn)與全院感染率不同的趨勢(shì)，提示我們需要做好相關(guān)措施：①嚴(yán)格掌握宮頸癌擴(kuò)大清除手術(shù)指征，盡可能縮小手術(shù)范圍，保護(hù)好術(shù)野，減少損傷。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后預(yù)防感染措施，選擇保護(hù)功能的方法，做好膀胱功能康復(fù)指導(dǎo)，減少神經(jīng)功能性膀胱炎及精神功能性膀胱炎，并完善功能鍛煉，對(duì)留置尿管及J管患者護(hù)理到位，及時(shí)拔管，做好護(hù)理宣告工作。②選擇使用合適留置時(shí)間材料的雙J管，術(shù)前評(píng)估患者術(shù)后可以留置時(shí)間，有預(yù)見性選擇能留置時(shí)間較長(zhǎng)或較短材料J管，有拔除J管指證時(shí)，及時(shí)拔管;不便于拔除時(shí)，可選擇更換新J管;同時(shí)對(duì)預(yù)置J管患者做好術(shù)中如何保護(hù)輸尿管、微細(xì)血管，盡.量將保護(hù)刀頭靠近組織等的研究技巧改變，避免輸尿管及各臟器損傷。③放療科醫(yī)生應(yīng)盡量尋找新型用于各種放療的保護(hù)措施，治療過程中減少對(duì)患者器.官、機(jī)體損傷;包括放療過程中對(duì)放療野保護(hù)、鄰近部位、器官保護(hù)及放療后對(duì)患者整個(gè)機(jī)體、功能調(diào)理，增強(qiáng)患者免疫力及自身抵抗力。④做好患者及家屬宣告，注意保持尿管及J管患者尿量，強(qiáng)調(diào)每天尿量不足2000mL者需多飲水，增加尿量以便將J管及尿管內(nèi)阻滯細(xì)菌及其他物質(zhì)沖落;同時(shí)要求患者做好泌尿系統(tǒng)保潔工作。

綜上所述，盆腔放療科院內(nèi)感染以泌尿系感染為主，要控制院內(nèi)泌尿系感染發(fā)生率，必須從手術(shù)范圍、放療方式、護(hù)理部位、護(hù)理宣告內(nèi)容等各個(gè)方面進(jìn)行，在保持療效和安全性的同時(shí)，減少尿管及雙J管的留置時(shí)間，減少各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)泌尿系損傷，避免引起感染。

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