尿道下裂陰莖下彎矯治策略的選擇

姜心誠 葉惟靖

矯正陰莖下彎是尿道下裂手術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一。國外文獻報道約1／3 的尿道下裂患者會伴隨不同程度的陰莖下彎［1］。引起陰莖下彎的主要原因包括陰莖腹側(cè)皮膚牽拉、Dartos 和Bucks 筋膜纖維化、海綿體發(fā)育不對稱、尿道牽拉等，其中尿道下裂陰莖下彎與尿道板發(fā)育異常有密切關(guān)系［2，3］。尿道下裂陰莖下彎的矯正需要根據(jù)不同原因選擇合適的方法。迄今為止，國內(nèi)外對陰莖下彎的矯治并無統(tǒng)一規(guī)范和指南，國內(nèi)各單位對于尿道下裂診療和手術(shù)策略的選擇仍然存在不同意見?；诖?，我們愿通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻和結(jié)合本單位近十多年尿道下裂診療經(jīng)驗對尿道下裂陰莖下彎的處理和認(rèn)識提出“仁濟泌尿”建議。

一、客觀評估尿道下裂陰莖下彎

尿道下裂手術(shù)前應(yīng)充分評估陰莖下彎，尤其是在陰莖完全勃起狀態(tài)下準(zhǔn)確地測量陰莖彎曲程度。由于這種評估方式在門診很難完成，通常需要在手術(shù)中進行。通過陰莖皮膚脫套和松解腹側(cè)纖維束帶，大部分遠(yuǎn)端型尿道下裂陰莖下彎可降低至30°以下，也有50%的近端型尿道下裂陰莖下彎可達(dá)到30°以下［4，5］。Braga［6］報道通過皮膚脫套輕度陰莖下彎（ ＜30°）的完全矯正率可達(dá)70%，中度陰莖下彎（30 ～45°）為30%，重度陰莖下彎（ ＞45°）為2.4%。在皮膚脫套和充分松解腹側(cè)纖維束帶后，陰莖彎曲程度必須再次評估。最常用的方法是Gittes和McLaughlin 介紹的人工勃起試驗［7］。具體方法：①陰莖根部施加止血帶； ②以4 號或5 號頭皮靜脈針向陰莖頭或兩側(cè)陰莖海綿體內(nèi)注入靜脈用生理鹽水，使陰莖完全達(dá)到人為勃起狀態(tài)； ③采用骨科的關(guān)節(jié)角度器測量下彎的角度。前期本研究團隊還發(fā)現(xiàn)一種簡單的評估方法：牽引線牽拉陰莖頭，人為制造陰莖相當(dāng)于勃起狀態(tài)的長度，在緊貼腹部恥骨聯(lián)合皮膚表面左右搖晃陰莖體可判斷陰莖是否存在彎曲。雖然這種方法無法獲取準(zhǔn)確彎曲角度，但對有經(jīng)驗手術(shù)者來說可對是否彎曲作出定性評估，進而減少手術(shù)時間。其他誘發(fā)勃起的方法還包括術(shù)者指壓恥骨下陰莖根部、適宜的麻醉深度控制等。但對于大多數(shù)矯治尿道下裂經(jīng)驗不甚豐富的術(shù)者而言，人工勃起試驗仍然是最為確切有效的評估陰莖下彎的方法。

臨床上陰莖下彎的程度往往被低估，尤其是接近30°的彎曲主觀評估有時很難發(fā)現(xiàn)，錯誤的判斷會導(dǎo)致選擇錯誤的矯正方法。建議在陰莖完全脫套后采用精確的角度測量工具客觀測量彎曲角度，必要時可以重復(fù)陰莖人工勃起試驗。

二、陰莖下彎的矯正方法

在皮膚脫套和腹側(cè)纖維束帶完全松解后，殘余陰莖下彎多少度需要手術(shù)矯正一直存在爭議。目前較一致的觀點是以陰莖下彎30°為界， ＜30°的陰莖下彎可不予處理或僅通過簡單背側(cè)折疊矯正；而對于≥30°的陰莖下彎矯正方式存在較大差異。陰莖下彎的矯正方法主要包括背側(cè)折疊術(shù)、尿道板及尿道游離術(shù)、白膜切開術(shù)以及尿道板橫斷術(shù)等。目前大多數(shù)文獻報道的陰莖下彎矯正方式是以上1 ～3 種的組合。

1.背側(cè)折疊術(shù)：通常用于脫套后＜30°或通過其他方式矯正后仍殘存＜30°陰莖下彎的矯正。該方法最早由Nesbit 于1966年首次提出，操作方法起初是于陰莖背側(cè)白膜最彎處作菱形切除并縫合缺損［8］?，F(xiàn)有多種改進方式，在避免切除陰莖背側(cè)筋膜的基礎(chǔ)上行1 ～2 針折疊［9］。操作時應(yīng)仔細(xì)分離背側(cè)筋膜，避開神經(jīng)血管束，切忌一味追求矯正而粗糙折疊。由于陰莖背側(cè)12點區(qū)域擁有較厚的白膜組織以及較少的神經(jīng)纖維束，建議在背側(cè)12點處折疊以降低神經(jīng)血管束損傷的風(fēng)險，并且一針折疊足以矯正＜30°的陰莖下彎［10－12］。該方法目前仍是國內(nèi)應(yīng)用最多的矯正方法，尤其是在一些保留尿道板的手術(shù)方式中。有研究報道脫套后＜30°的陰莖下彎采用背側(cè)折疊術(shù)后再彎曲的發(fā)生率達(dá)7%［13］。少有研究將背側(cè)折疊術(shù)用于≥30°的陰莖下彎矯正。Snodgrass［14］發(fā)現(xiàn)起初通過背側(cè)折疊術(shù)矯正的陰莖下彎，甚至重復(fù)人工勃起試驗證明下彎已完全矯正者，也有較高的陰莖彎曲復(fù)發(fā)率。Brage［15］發(fā)現(xiàn)利用背側(cè)折疊術(shù)矯正近端型尿道下裂比做腹側(cè)延長術(shù)有更高的復(fù)彎率。綜上，背側(cè)折疊術(shù)無論是Baskin 法還是Nesbit 法，都無法完全避免潛在的并發(fā)癥，如陰莖背神經(jīng)損傷、陰莖短縮、醫(yī)源性隱匿陰莖、不可吸收縫線的異物感、陰莖腹側(cè)牽扯感以及中遠(yuǎn)期再彎曲等［12，14，16］。因此，盡管此操作方法簡單方便，仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用背側(cè)折疊術(shù)，尤其對黃色人種。

2.游離尿道板／尿道、陰莖海綿體白膜切開術(shù)：常用于脫套后≥30°的陰莖下彎的矯正。Mollard等［17］最初報道將尿道板完整地從海綿體上游離下來可以完全矯正大部分近端型尿道下裂的陰莖下彎，少數(shù)病例再輔以背側(cè)折疊術(shù)，該方式挑戰(zhàn)了尿道板的潛在可塑性。但從大多數(shù)離斷尿道板的文獻來看，離斷尿道板后仍會殘留不同程度的陰莖下彎，這不難推測僅僅通過游離尿道板矯正陰莖下彎存在一定的局限性［5，18］。

既然單純游離尿道板不能完全解決陰莖下彎的問題，因此，有研究嘗試游離尿道板及整個近端尿道達(dá)球部尿道［17］。Snodgrass［5］報道通過此法約85%的病例可完全矯正陰莖下彎而無需其他輔助操作，同時保留了尿道板。Bhat［19］也報道了類似研究結(jié)果。相反，Pippi Salle［20］認(rèn)為通過游離尿道及其海綿體矯正≥30°的陰莖下彎存在較高的復(fù)彎率。在有限的病例中，通過以上操作可保留尿道板完成TIP（tubularized incised plate urethroplasty）或Onlay手術(shù)成形尿道，但大多數(shù)病例通過游離尿道后還需加以其他海綿體腹側(cè)延長的方式，如腹側(cè)白膜“切三刀”，或多處橫切，又稱“fairy cuts”，即在陰莖最大腹彎處于3點至9點鐘方向進行多段橫切，深度穿過白膜，可見海綿體組織［21］。白膜切開后還可利用鞘膜、真皮片、去黏膜小腸黏膜下層材料、硬腦膜片作為補片修補［6，22－24］。此法缺點是易發(fā)生出血、血腫、陰莖海綿體斷裂、白膜纖維化、勃起功能障礙等并發(fā)癥［25，26］。本研究團隊前期對幼兒行尿道游離合并背側(cè)折疊術(shù)，發(fā)現(xiàn)大部分患者會發(fā)生醫(yī)源性隱匿陰莖以及陰莖不同程度的縮短，在日后的手術(shù)中通過橫斷尿道輔以修補缺損尿道矯正了此類并發(fā)癥。

3.尿道板橫斷術(shù)：常用于矯正脫套后≥30°的陰莖下彎。諸多學(xué)者考慮對于嚴(yán)重陰莖下彎病例，尤其近端型尿道下裂，采用橫斷尿道板的方式可以矯正。橫斷尿道板后近端尿道板可退縮至相當(dāng)于球部尿道部位，大部分嚴(yán)重的陰莖下彎可得到矯正。若存在＜30°的殘留下彎則可通過輔助陰莖背側(cè)折疊術(shù)來解決。橫斷尿道板后如仍存在較明顯的陰莖下彎則提示可能存在陰莖海綿體發(fā)育不對稱，此時再通過海綿體腹側(cè)延長的方式來解決［6，24］。有研究發(fā)現(xiàn)利用橫斷尿道板矯正陰莖下彎，再采用游離移植物重建尿道，相比保留尿道板矯正下彎方式，其陰莖彎曲復(fù)發(fā)率更低［20］。尿道板橫斷可直接影響后續(xù)重建尿道的方式。國內(nèi)部分醫(yī)生主張行分期Bracka 手術(shù)，即一期矯正陰莖彎曲和平鋪游離包皮內(nèi)板，6個月后二期行尿道板卷管成形重建術(shù)。由于再次手術(shù)二次瘢痕形成對尿道順應(yīng)性的影響，二期手術(shù)的遠(yuǎn)期效果并不理想［20］。還有部分醫(yī)生采用一期Duckett 手術(shù)及其改良手術(shù)，為降低并發(fā)癥發(fā)生率也提出了“分期Duckett”的概念。從遠(yuǎn)期來看，該手術(shù)方式本質(zhì)上無法解決新尿道與海綿體呈弓弦狀的解剖特點，且該手術(shù)方式具有技術(shù)掌握困難、學(xué)習(xí)曲線長和并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。以美國為代表的大部分發(fā)達(dá)國家基本已經(jīng)摒棄此類手術(shù)方法［15，27］。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院近幾年提出了“游離包皮內(nèi)板和帶蒂島狀包皮耦合尿道成形技術(shù)”，具體就是將游離包皮內(nèi)板遠(yuǎn)端鑲嵌于切開的尿道板，遠(yuǎn)端卷管（相當(dāng)于Inlay with TIP）；中段用于修補橫斷尿道板后造成的背側(cè)尿道缺損；缺損的腹側(cè)尿道取帶蒂島狀包皮組織修補（相當(dāng)于Onlay）。為降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，對重建尿道達(dá)到陰莖陰囊交界處及近端型尿道下裂采取保留原尿道開口的“策略造瘺” 方式分期解決［28］。該手術(shù)方法的優(yōu)點是學(xué)習(xí)曲線短、可重復(fù)性強以及符合快速康復(fù)要求，6個月后通過第二次手術(shù)關(guān)閉瘺口和對外形行進一步修正。

三、關(guān)注手術(shù)后陰莖再彎曲

陰莖再彎曲系尿道下裂的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其主要原因有兩點：其一是前次手術(shù)彎曲矯正不徹底和沒有正確決策離斷尿道板；其二是成形尿道順應(yīng)性差，與陰莖海綿體發(fā)育不同步。由于缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)和尿道下裂手術(shù)醫(yī)生對患者青春期及成人后的狀況和需求缺乏了解，或?qū)€別手術(shù)方式的過度依賴，許多醫(yī)生對陰莖再彎曲這一中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防范意識并不深刻。筆者隨訪了38例兒童時期行尿道下裂手術(shù)的青春期及成年患者，均存在不同程度的勃起后陰莖下彎，患者提出了對目前陰莖狀態(tài)以及性生活質(zhì)量不滿意的訴求。同期隨訪的117例學(xué)齡前兒童，其中有43例存在潛在再彎曲可能，表現(xiàn)為陰莖腹側(cè)皮膚明顯牽拉感、尿道順應(yīng)性差（待發(fā)表結(jié)果）。潛在陰莖再彎曲患者的手術(shù)方式分布主要集中于TIP 手術(shù)和Inlay with TIP 手術(shù)［18］。研究表明≥30°的陰莖彎曲即可引起性交障礙，這部分患者需要施行尿道延長手術(shù)。手術(shù)年齡可適當(dāng)延長至青春期前甚至婚前。手術(shù)方式采取離斷原尿道后作尿道部分重建，通常采用口腔黏膜與局部帶蒂的包皮瓣耦合手術(shù)，對于較長的尿道重建可考慮陰莖根部作“策略造瘺”以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是尿道狹窄的發(fā)生率。

總之，尿道下裂伴有陰莖下彎程度需客觀評估，對于陰莖下彎＜30°的患者應(yīng)謹(jǐn)慎行背側(cè)折疊術(shù)，須考慮尿道板質(zhì)量和發(fā)展趨勢是否存在潛在陰莖再彎曲風(fēng)險。大部分陰莖下彎＜30°的遠(yuǎn)端型尿道下裂可采用TIP 手術(shù)。陰莖下彎≥30°的患者，通過尿道板／尿道游離術(shù)僅能成功解決少部分陰莖下彎患者的問題，建議謹(jǐn)慎采用。腹側(cè)延長技術(shù)，如白膜切開或補片修補術(shù)，由于存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，故不建議貿(mào)然使用。橫斷尿道板可作為陰莖下彎≥30°的中、近端型尿道下裂首選方式。斷板后推薦采用游離移植物補片，如包皮內(nèi)板或口腔黏膜補片與局部帶蒂島狀包皮瓣耦合的方法重建尿道。