關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見

國家醫(yī)療保障局 財政部 國家稅務(wù)總局 醫(yī)保發(fā)〔2020〕33 號 2020 年8 月24 日

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局、財政廳（局），財政部地方監(jiān)管局，國家稅務(wù)總局各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團稅務(wù)局：

基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)保”）制度為參保群眾依法合理享受基本醫(yī)療保障、促進人民健康發(fā)揮了重要作用。為深入推進全民參保計劃，進一步提高基本醫(yī)保參保質(zhì)量，保障參保群眾權(quán)益，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，建好國家醫(yī)療保障信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)，現(xiàn)就加強和改進基本醫(yī)保參保工作提出以下指導(dǎo)意見：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持推進高質(zhì)量發(fā)展，以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，以完善經(jīng)辦管理政策為重點，以信息系統(tǒng)互聯(lián)互通為手段，鞏固提高統(tǒng)籌層次，加強部門數(shù)據(jù)共享比對，嚴格控制重復(fù)參保，大力提升參保質(zhì)量，切實維護參保人醫(yī)保權(quán)益，穩(wěn)步做實全民參保計劃，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

（二）總體原則

堅持全面覆蓋，補齊短板。落實全民參保計劃和依法參保要求，著眼保基本、全覆蓋，有針對性加強重點人群特別是困難人群參保繳費服務(wù)，改進參保薄弱環(huán)節(jié)服務(wù)。

堅持分類完善，精準(zhǔn)施策。對建檔立卡貧困人口、學(xué)生、新生兒、繳費中斷人員等參保對象，根據(jù)實際情況，不搞“一刀切”，分類制定針對性政策，保障合理待遇。

堅持優(yōu)化服務(wù)，保障待遇。持續(xù)加強參保政策宣傳，提升參保繳費服務(wù)便利化水平，保障參保人依法享有基本醫(yī)療保障待遇，增強群眾獲得感。

堅持技術(shù)支撐，提高質(zhì)量。依托全國醫(yī)療保障信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)參保功能模塊，清理無效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，實時識別參保人參保繳費狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。

（三）主要目標(biāo)

深入實施全民參保計劃，自2021 年參保年度起，全國參保信息實現(xiàn)互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢，參保信息質(zhì)量明顯提升；到2025 年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升，管理服務(wù)水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強。

二、主要任務(wù)

（一）合理設(shè)定參保擴面目標(biāo)

各地要根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標(biāo)。職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┮鸩揭员镜貐^(qū)勞動就業(yè)人口作為參保擴面對象，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）逐步實現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴面對象。進一步落實持居住證參保政策。

（二）落實參保繳費政策

堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度。各級醫(yī)療保障部門要完善與本地區(qū)公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、司法、扶貧、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和共享，核實斷保、停保人員情況，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，形成本地區(qū)全民參保計劃庫。與用人單位簽訂勞動合同并與用人單位建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的人員，按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。落實對符合條件的困難人員參加居民醫(yī)保個人繳費補貼政策。以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強參保服務(wù)，落實各項參保政策。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。

（三）做好跨制度參保的待遇銜接

參保人已連續(xù)2 年（含2 年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費時間不超過3 個月的，繳費后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費時間超過3 個月的，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)自身情況設(shè)置不超過6 個月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后暫停原參保關(guān)系。

（四）有序清理重復(fù)參保

重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度（制度內(nèi)重復(fù)參保）或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度（跨制度重復(fù)參保），具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。原則上不允許重復(fù)參保。

重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系；學(xué)生重復(fù)參保，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上各類情形在保留一個參保關(guān)系同時，應(yīng)及時終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。

（五）完善個人參保繳費服務(wù)機制

國家醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)建成后，各級醫(yī)療保障部門要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態(tài)，聯(lián)合稅務(wù)部門完善參保繳費服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費。加大參保繳費宣傳引導(dǎo)力度，推動服務(wù)向基層下沉，加大醫(yī)保電子憑證推廣使用力度，利用移動端、在線平臺、共享經(jīng)濟平臺等多種途徑，拓展多樣化的參保繳費渠道，提高參保繳費政策知曉度，提升服務(wù)便利性。

參保人在居民醫(yī)保繳費后，在相應(yīng)待遇享受期未開始前因重復(fù)繳費、參加職工醫(yī)?；蚱渌y(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保，可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時，依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后，對暫停的居民醫(yī)保參保關(guān)系，原則上個人繳費不再退回；已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象，可根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在地繳費渠道依申請完成退費；靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后，中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的，可依申請退回其就業(yè)后當(dāng)年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費；對其他情況，由省級醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門，結(jié)合各地實際，明確可以退費和不予退費的具體情形。

（六）加強財政補助資金管理

除大中專學(xué)生入學(xué)當(dāng)年重復(fù)參加居民醫(yī)保情形外，其他重復(fù)參加居民醫(yī)保的，需終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系，并扣減重復(fù)參保當(dāng)年涉及的各級財政補助資金?？缰贫戎貜?fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）、參保繳費狀態(tài)正常的，在按本意見規(guī)定的原則處理后扣減重復(fù)參保當(dāng)年居民醫(yī)保的各級財政補助資金。

三、加強改進重點人群參保繳費服務(wù)

（一）建檔立卡貧困人口。按照精準(zhǔn)到人要求，建立與扶貧、稅務(wù)部門溝通機制，實行參保專項臺賬管理。按規(guī)定落實分類資助參保政策，確保動態(tài)參保、應(yīng)保盡保。用好醫(yī)療保障信息系統(tǒng)脫貧攻堅運行調(diào)度模塊、政策監(jiān)測模塊、督戰(zhàn)模塊，實時監(jiān)測建檔立卡貧困人口參保情況。為確保貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困人口在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間切換參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，不設(shè)等待期，不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費時間限制，在參保繳費后，即可享受相應(yīng)待遇，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時暫停原參保關(guān)系。對在戶籍地和居住地重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的貧困人口，在征得本人同意后，確定需要保留的居民醫(yī)保參保關(guān)系，應(yīng)由本人作出書面承諾交醫(yī)療保障部門留存?zhèn)浒浮?/p>

（二）大中專學(xué)生（含全日制研究生）。大中專學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。若大中專學(xué)生為建檔立卡貧困人口，可以選擇在建檔立卡貧困人口身份認定地參保。因入學(xué)形成的重復(fù)參保，學(xué)籍地醫(yī)療保障部門應(yīng)依托全國信息平臺參保功能模塊，及時通知原參保地醫(yī)療保障部門終止參保關(guān)系。就業(yè)后形成的重復(fù)參保，就業(yè)地醫(yī)療保障部門應(yīng)依托全國信息平臺參保功能模塊，及時通知原學(xué)籍地醫(yī)療保障部門暫停參保關(guān)系。具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學(xué)生原參保地醫(yī)療保險待遇無縫銜接的前提下，可將大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保繳費期從學(xué)年調(diào)整為自然年度，作出調(diào)整的統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報銷費用，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

（三）新生兒。新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90 天內(nèi)由監(jiān)護人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。對已使用父母姓名參保的新生兒，醫(yī)療保障部門應(yīng)要求其監(jiān)護人盡快更新信息。新生兒未在規(guī)定時間內(nèi)參加居民醫(yī)保的，按所在統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定執(zhí)行。

（四）退役軍人。軍人退出現(xiàn)役后、由部隊保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不受待遇享受等待期限制。已參加基本醫(yī)療保險的隨軍未就業(yè)軍人配偶，在軍人退出現(xiàn)役后，按所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定辦理參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。醫(yī)療保障部門要為相關(guān)人群業(yè)務(wù)辦理提供便利，做好管理服務(wù)。

（五）短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，醫(yī)療保障部門應(yīng)保證參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，醫(yī)療保障部門及時恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

（六）被征地農(nóng)民。被征地農(nóng)民在政府代繳醫(yī)保費期間就業(yè)并參加職工醫(yī)保的，醫(yī)療保障部門應(yīng)做好參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，并及時暫停原居民醫(yī)保待遇。

四、工作要求

（一）落實工作責(zé)任。各地要統(tǒng)一思想認識，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，狠抓貫徹落實，確保讓參保人獲得更加滿意的服務(wù)。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)加強源頭把關(guān)，注重全過程動態(tài)管理，確保參保人身份真實，保障合理待遇。要將參保計劃完成情況、參保質(zhì)量等工作納入對省級醫(yī)療保障部門的績效考核。各地可結(jié)合實際制定實施細則。

（二）加強宣傳引導(dǎo)。進一步做好參保繳費宣傳，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，對未參保人員實行精準(zhǔn)推送式宣傳，使群眾全面了解醫(yī)保政策和參保意義，調(diào)動群眾參保繳費積極性，切實維護參保人合法權(quán)益。

（三）注重部門協(xié)作。醫(yī)療保障、稅務(wù)部門要優(yōu)化完善信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)共享平臺，對清理的重復(fù)參保信息妥善保管，以備后續(xù)查驗。醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)部門要密切協(xié)作，加強溝通，穩(wěn)妥有序做好參保工作，遇有重大情況和問題，及時向國家醫(yī)保局、財政部、稅務(wù)總局報告。