《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》解讀

謝國鋼 周新

2020 年8 月19 日，國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱“衛(wèi)健委”)聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局正式發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[1](以下簡稱“第八版”)。國家衛(wèi)健委上一次更新新冠肺炎診療方案還是在3月4日，距今已有五月余。由于國內(nèi)和國際疫情防控形勢發(fā)生了深刻的變化，該版診療方案結(jié)合目前新冠肺炎研究的最新進(jìn)展，在總結(jié)國內(nèi)臨床實踐經(jīng)驗和參考世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)[2]及其他國家診療指南[3]基礎(chǔ)上進(jìn)行了較大幅度的修訂，在流行病學(xué)特點、臨床特及和治療等內(nèi)容上做了重要更新?，F(xiàn)對該版診療方案主要內(nèi)容進(jìn)行解讀如下。

前 言

隨著對新冠肺炎認(rèn)識和臨床實踐的不斷深入，第八版在前言部分也做了相應(yīng)的修改。對于疾病的名稱，第八版在既往新型冠狀病毒肺炎的基礎(chǔ)上明確了其簡稱為“新冠肺炎”，并且列出了WHO對于疾病的正式命名——COVID-19，其中“Co”代表“冠狀病毒”，“Vi”為“病毒”，“D”為“疾病”, 而19則代表這個疾病出現(xiàn)的年份2019年，新冠肺炎疫情是在2019年12月31日由中國上報至世界衛(wèi)生組織的。疾病的正式命名有助于避免人們使用其他不準(zhǔn)確或污名化的名稱。

針對國內(nèi)外疫情形勢的變化，第八版在前言中明確指出了新冠肺炎“目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件”，而我們國家"通過積極防控和救治，我國境內(nèi)疫情基本得到控制，僅在個別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)和少數(shù)境外輸入病例。在原來早診早治的基礎(chǔ)上，第八版進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要“早發(fā)現(xiàn)、早報告和早隔離”。

一、病原學(xué)特點

隨著對新型冠狀病毒(2019-nCoV)研究的深入，第八版對病毒及其致病機(jī)制的最新研究結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，明確了具有致病性的病毒顆粒的“5個必需基因，分別針對核蛋白(N)、病毒包膜(E)、基質(zhì)蛋白(M)和刺突蛋白(S)4 種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA 依賴性的RNA 聚合酶(RdRp)，刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE-2)進(jìn)入細(xì)胞”。

二、流行病學(xué)特點

第八版在流行病學(xué)特點的論述上更為清晰準(zhǔn)確，明確指出，“新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者”都是新冠肺炎的傳染源，在其“潛伏期即具有傳染性”，并且“發(fā)病后5 天內(nèi)傳染性較強(qiáng)”；根據(jù)對近期國內(nèi)個別地區(qū)疫情反彈的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，在傳播途徑上增加了“接觸病毒污染的物品也可造成感染”的論述；在易感人群方面，增加了“感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時間尚不明確”，這些認(rèn)識的改變對于新冠肺炎的防控具有指導(dǎo)作用。

三、病理改變

第八版從大體解剖和鏡下表現(xiàn)對肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、食管、胃和腸黏膜、睪丸等器官和組織分別進(jìn)行了描述，并描述了其中的新型冠狀病毒檢測結(jié)果。病理結(jié)果提示，患者以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主。通過對死于新冠肺炎患者尸檢資料的積累，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2](以下簡稱“第七版”)“部分肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞“新型冠狀病毒抗原及核酸呈陽性的基礎(chǔ)上，第八版增加了"部分支氣管黏膜上皮”也可呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。

四、臨床特點

(一)臨床表現(xiàn)

第八版納入了對新冠肺炎臨床表現(xiàn)的最新認(rèn)識，包括“部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發(fā)癥狀”、“極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)”。危重患者多見于“老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。”

結(jié)合目前兒童及新生兒的發(fā)病情況，第八版增加了“極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)，出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等”。特別指出，MIS-C“一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化”。

(二)實驗室檢查

病原學(xué)檢查的標(biāo)本中，增加了尿液，同時仍然強(qiáng)調(diào)檢測下呼吸道標(biāo)本(痰或氣道抽取物)更加準(zhǔn)確。增加了核酸檢測結(jié)果的影響因素，包括“病程、標(biāo)本采集、檢測過程、檢測試劑等”，明確“為提高檢測陽性率，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢?！?/p>

對于目前臨床廣泛開展的新型冠狀病毒特異性抗體檢測的價值，第八版增加了“新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體在發(fā)病1周內(nèi)陽性率較低”的論述，“由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)(類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等)，或者標(biāo)本原因(標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時間過長、標(biāo)本凝固不全等)，抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性”。因此，第八版明確指出“一般不單獨以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行綜合判斷。”

第八版對何種情況下可通過抗體檢測進(jìn)行診斷做出了明確的說明：“①臨床懷疑新冠肺炎且核酸檢測陰性的患者；②病情處于恢復(fù)期且核酸檢測陰性的患者?！?/p>

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于目前武漢疫情已經(jīng)平復(fù)，國內(nèi)主要以局部聚集性疫情為主要態(tài)勢，第八版診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)史中刪除了“來自武漢市及周邊地區(qū)”，而修改為“有病例報告社區(qū)”。疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)在第七版的基礎(chǔ)上增加了“無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM 抗體陽性”。

確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)與第七版相同，只是將“新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG 抗體滴度較急性期呈4 倍及以上升高”單獨列出，避免了混淆，有利于實際操作。值得一提的是，IgG產(chǎn)生較IgM晚，故其對早期診斷的價值有限。

六、臨床分型

新冠肺炎的臨床分型沒有變化，仍然分為輕型、普通型、重型和危重型四種類型，業(yè)已證明有助于臨床的分類指導(dǎo)，準(zhǔn)確評估病情，提升救治水平。第八版對成人和兒童重型病例診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)修改，其余各型的判定標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用第七版。其中成人重型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)由第七版的3條調(diào)整為4條，將“臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者”單獨列出，4條中符合任意一條均可診斷；兒童重型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)由第七版的5條調(diào)整為6條，增加了“持續(xù)高熱超過3天”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，6條中符合任何一條均可診斷。

七、重型/危重型高危人群

第八版增加了重型/危重型高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)。以下人群屬于重型/危重型新冠肺炎高危人群：①大于65 歲老年人；②有心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；③免疫功能缺陷(如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài))；④肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30)；⑤晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；⑥重度吸煙者。此類人群應(yīng)當(dāng)盡量減少外出，做好防護(hù)措施。

八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)

第八版對成人和兒童的重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，早期識別重型/危重型預(yù)警指標(biāo)可以及早干預(yù)，將治療窗前移，有助于延緩疾病進(jìn)展，提高治愈率。

成人：①低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；②組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；③外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；④D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑤胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。較第七版增加了低氧血癥或呼吸窘迫以及D二聚體的指標(biāo)。

兒童：①呼吸頻率增快；②精神反應(yīng)差、嗜睡；③乳酸進(jìn)行性升高；④CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高；⑤影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；⑥有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)和新生兒。主要是增加了炎性標(biāo)志物的判定標(biāo)準(zhǔn)。

九、病例的發(fā)現(xiàn)與報告

第八版同樣強(qiáng)調(diào)對疑似病例的早發(fā)現(xiàn)、早隔離、組織會診、及時報告以及安全轉(zhuǎn)運(yùn)。在此基礎(chǔ)上，增加了“對于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后 2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報”，明確了確診病例的傳報時限。

十、治療

(一)第八版將“抗病毒治療”作為一塊單獨的治療內(nèi)容列出，在總結(jié)了目前已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)臨床研究的結(jié)果后，第八版對試用的抗病毒藥物給出了指導(dǎo)意見。某些抗病毒藥物雖然在前期應(yīng)急性臨床試用過程中發(fā)現(xiàn)可能對新冠肺炎患者有一定的臨床獲益，但到目前為止，仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格“隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究”證明確實有效的治療藥物。目前較為一致的意見認(rèn)為，要嚴(yán)格把握具有潛在抗病毒作用的藥物的使用指征并結(jié)合患者病程病情，如有必要建議在病程早期使用，并且主要應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。

這些抗病毒藥物包括α-干擾素、利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用)、磷酸氯喹和阿比多爾，臨床上可繼續(xù)試用，但須在使用過程中進(jìn)一步評價其療效及不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。再次強(qiáng)調(diào)“不建議同時應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物”。

鑒于循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，第八版刪除了"單獨使用洛匹那韋/利托那韋"的方案，也不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素的方案。

(二)免疫治療增加了“COVID-19人免疫球蛋白”的適應(yīng)癥和使用方法。

(三)糖皮質(zhì)激素的治療適應(yīng)癥同第七版：包括氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)。對糖皮質(zhì)激素的使用劑量進(jìn)行了調(diào)整(相當(dāng)于甲潑尼龍0.5～1 mg/kg/日)及療程(短期使用，一般建議3～5 日，不超過10 日)。

(四)重型、危重型病例的治療，根據(jù)國家衛(wèi)健委2020年4月1日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》做了較大調(diào)整[3]。

1 呼吸支持

根據(jù)PaO2/FiO2分級(200～300 mmHg、150～200 mmHg和<150 mmHg)分別采取不同的呼吸支持措施，如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、高流量鼻導(dǎo)管氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，強(qiáng)調(diào)要及時(1～2 h觀察)評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥有無改善，如無改善，應(yīng)及時更換呼吸支持措施。接受氧療的患者，如無禁忌癥，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間應(yīng)大于12 h。

2 增加“氣道管理”相關(guān)內(nèi)容，細(xì)化“體外膜肺氧合(ECMO)”的啟動時機(jī)、ECMO指征和ECMO模式選擇、推薦初始設(shè)置等。

3 增加預(yù)防性“抗凝治療”的適應(yīng)證，如果發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行抗凝治療。

4 增加“兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征”的治療原則，如靜脈用丙種球蛋白(IVIG)、糖皮質(zhì)激素及口服阿司匹林等。

(五)增加了“早期康復(fù)”的內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)要“重視患者早期康復(fù)介入，針對新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理功能障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力?！?/p>

十一、護(hù)理及預(yù)防

護(hù)理與預(yù)防也是新冠肺炎防控的重要環(huán)節(jié)，第八版新增了“護(hù)理”與“預(yù)防”的相關(guān)內(nèi)容。護(hù)理方面，強(qiáng)調(diào)“密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)”、“預(yù)防壓力性損傷”、“做好各種有創(chuàng)治療及侵入性操作的護(hù)理”、“做好患者液體出入量管理”，同時“做好清醒患者的心理護(hù)理”。

預(yù)防方面，提出保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，均衡營養(yǎng)、充分休息，避免過度疲勞，保持室內(nèi)通風(fēng)良好，科學(xué)做好個人防護(hù)，若出現(xiàn)呼吸道癥狀或有高危接觸史要及時就診等防控建議。

十二、出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項

出院標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用第七版的4條標(biāo)準(zhǔn)，全部符合者可予出院；針對臨床上存在的符合其他3條出院標(biāo)準(zhǔn)但是核酸仍持續(xù)陽性超過4周的患者，建議“通過抗體檢測、病毒培養(yǎng)分離等方法對患者傳染性進(jìn)行綜合評估后，判斷是否出院?！?/p>