兒童支氣管異物合并肉芽形成的危險因素及并發(fā)癥分析

張悅鳴 王貞 張雯

支氣管異物是兒童時期最常見的意外傷害之一。支氣管異物可部分或完全阻塞氣道，嚴重者可危及生命[1]。異物在支氣管局部滯留，持續(xù)刺激可形成肉芽增生，從而導致肺不張，阻塞性肺炎、支氣管擴張等[2]。支氣管異物所致肉芽形成的機制尚不清楚。本研究回顧性分析2019年1月至2019年10月西安市兒童醫(yī)院收治的140例支氣管異物患兒的臨床資料，分析影響支氣管異物患兒氣管內(nèi)肉芽形成的危險因素及并發(fā)癥，從而早期識別可能出現(xiàn)氣管內(nèi)肉芽的支氣管異物患兒，做到早診斷、早治療、早處理，以免延誤病情導致不可逆的肺部損害。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析家長提供明確異物嗆咳史且經(jīng)電子支氣管鏡確診支氣管異物的病例140例，其中鏡下發(fā)現(xiàn)肉芽形成者56例(40%)，無肉芽形成者84例(60%)。140例患兒中，男性患兒96例(68.6%)，女性患兒44例(31.4%)；年齡<1歲8例(5.7%)，1～3歲125例(89.3%)，3～5歲5例(3.6%)，>5歲2例(1.4%)。左主支氣管63例(45%)、右主支氣管44例(31.4)、左主支氣管開口5例(3.6%)，右主支氣管開口8例(5.7%)及右肺中間支13例(9.3%)、右肺下葉4例(2.9%)、左肺下葉3例(2.1%)。異物的種類可分為植物和非植物兩類，以植物類為主，主要有花生、西瓜子、南瓜子、葵花籽、板栗、核桃、蠶豆等，共計116例(82.9%)。非植物類有雞骨、筆帽、蟹鉗、玩具零件等，亦可見哨子、牙齒等罕見異物。支氣管異物常見支氣管鏡下改變有局部黏膜紅腫、糜爛、分泌物增多，肉芽增生等，共計24例(17.1%)。支氣管異物患兒常見的并發(fā)癥有肺氣腫、肺不張、肺部感染、支氣管擴張等。發(fā)生并發(fā)癥的患兒共計129例(92.1%)，其中肺不張44例(34.1%)，肺氣腫122例(94.6%)，阻塞性肺炎34例(26.4%)，其中合并兩種或以上并發(fā)癥者60例。肉芽組中肉芽形成位于左主支氣管23例(41.07%)，右主支氣管20例(35.71%)，左下支氣管1例(1.78%)，右下支氣管2例(3.59%)，右肺中間支氣管10例(17.85%)。

二、方法

患兒家長均簽署支氣管鏡檢查知情同意書。術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能、乙肝系列、輸血前檢查、以及心電圖等檢查。術(shù)前禁飲食6～8h。術(shù)前30min肌注阿托品(0.02 mg/kg)，操作前靜推咪達唑侖(0.20 mg/kg)以減少呼吸道黏液分泌及鎮(zhèn)靜。根據(jù)患兒年齡及體重選用合適型號的支氣管鏡、異物鉗等。采用“邊麻邊進”的方法經(jīng)鼻插入[3]。逐個檢查氣管，支氣管及其分支等，對照胸部影像學重點檢查阻塞部位。檢查發(fā)現(xiàn)異物后，可局部采用生理鹽水沖洗以保證視野清晰。根據(jù)異物的大小及形狀選取適合的嵌取工具。異物取出后，再行支氣管鏡檢查以確保無異物殘留，感染明顯者可給予肺泡灌洗治療，留取灌洗液行病原學檢測。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、影響支氣管異物患兒肉芽形成的單因素分析

兩組患兒在性別、年齡、喘息癥狀發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒在白細胞計數(shù)方面，肉芽組患兒白細胞計數(shù)高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肉芽組患兒異物平均滯留時間顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義。(P<0.05)兩組患兒異物種類比較，肉芽組患兒植物型異物比率顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 影響支氣管異物患兒肉芽形成的單因素分析

二、影響支氣管異物患兒支氣管肉芽形成的Logistic回歸分析

將有無肉芽生成分組為因變量，將有肉芽形成組賦值為1，無肉芽形成賦值為0，將具有統(tǒng)計學意義的因素包括異物滯留時間(天)、白細胞計數(shù)及異物種類為自變量，將植物型異物賦值為1，非植物型異物賦值為2，行二元Logistic回歸分析，得到異物滯留時間及白細胞升高為兩個危險因素(見表2)。

表2 影響支氣管異物患兒支氣管肉芽形成的Logistic回歸分析

三、兩組支氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

肉芽組與普通組患兒在肺不張、肺氣腫發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在阻塞性肺炎發(fā)生率上，肉芽組患兒顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組支氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

支氣管異物是在兒童意外事故中占有相當?shù)谋壤?，是兒科常見的危急癥之一。研究表明，支氣管異物的發(fā)病在年齡上有顯著特點[4]，1～3歲是支氣管異物的高發(fā)年齡。支氣管異物的種類繁多，植物類以瓜子、花生等堅果為主。非植物類以雞骨等為主。異物在氣道內(nèi)滯留可損傷氣道黏膜，局部成纖維細胞及血管內(nèi)皮細胞增生可形成肉芽組織[5]。增生的肉芽組織可包裹異物，行支氣管鏡檢查時可能由于大量肉芽包裹，鏡下不易發(fā)現(xiàn)異物，從而造成漏診。肉芽組織使異物與支氣管管腔連接緊密，取出過程中易造成局部出血，出血量較大時可造成氣道急劇阻塞，導致窒息，危及生命，從而增加異物取出的風險。

肉芽組與異物組患兒在年齡和性別方面無顯著差異，表明性別和年齡并不是影響支氣管異物患兒肉芽形成的因素。本文結(jié)果表明，異物滯留時間是影響支氣管異物患兒肉芽形成的危險因素之一，且肉芽組患兒平均滯留時間遠長于普通組。既往有研究表明，絕大多數(shù)長期滯留于氣道內(nèi)的異物周圍，均可見黏膜炎癥及肉芽生長[6]。異物在氣道內(nèi)滯留時間越長，局部氣道黏膜損傷越明顯，局部炎癥刺激更顯著，從而促使形成肉芽組織[7]。本組病例，肉芽組中左主支氣管異物形成的肉芽較其它部位多，分析原因可能是左主支氣管細長，異物較易嵌頓，導致長期滯留，從而形成肉芽組織。本文另一結(jié)果表明，白細胞計數(shù)是支氣管異物患兒肉芽形成的另一危險因素。白細胞是人體重要的防御系統(tǒng)，是機體炎癥反應(yīng)的標志[8]。外界異物進入呼吸道，刺激局部黏膜，可引起局部及全身炎癥反應(yīng)，導致外周血白細胞聚集。嚴重的炎癥反應(yīng)可使其它各類炎性細胞浸潤，促使肉芽組織形成。這與本文另一研究結(jié)果，肉芽組患兒阻塞性肺炎發(fā)生率高于普通組患兒相一致。既往研究表明，花生、瓜子等植物性異物游離脂肪酸含量高，對局部氣道刺激明顯，炎癥反應(yīng)顯著，且易形成并發(fā)癥[9-10]。本文結(jié)果表明，植物性異物并不是支氣管異物患兒肉芽形成的危險因素，分析原因可能是肉芽形成因素較復雜，與異物性質(zhì)、形狀、油脂含量等均有不同程度相關(guān)，有待后續(xù)進一步研究。

異物進入支氣管，可造成管腔局部阻塞，氣流通過受限，臨床肺部聽診可聞及喘鳴音[11]。本文結(jié)果表明，肉芽組與普通組患兒在喘息發(fā)生率上的差別無統(tǒng)計學意義，提示支氣管異物進入患兒氣道后是否出現(xiàn)喘息，與形成肉芽無關(guān)系不顯著。但是，肉芽形成可加重局部氣道阻塞，可能加重支氣管異物患兒的喘息程度[12]。既往的研究中曾發(fā)現(xiàn)[13]，患兒反復氣喘發(fā)作，經(jīng)平喘治療后可稍緩解，既往曾診斷為 “兒童哮喘”，行支氣管鏡檢查后，取出一“筆帽”樣異物，該異物呈“中空”結(jié)構(gòu)，頂端有小孔，內(nèi)部有部分氣流通過，因此給予支氣管擴張劑治療后，患兒氣喘減輕，造成異物長期滯留反復刺激氣道出現(xiàn)反復氣喘發(fā)作，病情遷延難愈。因此，臨床遇到反復喘息的患兒，需高度警惕支氣管異物的存在。

本文結(jié)果表明，肉芽組患兒阻塞性肺炎發(fā)生率顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義。異物進入氣道，造成氣道阻塞，反復刺激支氣管黏膜，外界細菌感入侵合并感染可形成阻塞性肺炎[14]。李慧君等人的研究表明，異物滯留時間越長越容易形成阻塞性肺炎[15]。本文的研究結(jié)果表明，異物滯留時間和局部炎癥反應(yīng)是肉芽形成的危險因素。綜上，由于局部炎癥反應(yīng)顯著，且異物滯留時間相對較長，肉芽組患兒阻塞性肺炎的發(fā)生率顯著高于普通組患兒。本文結(jié)果表明，肉芽組患兒在肺不張及肺氣腫發(fā)生率上和普通組患兒差異并無統(tǒng)計學意義。肺氣腫及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，與異物的類型、形態(tài)及部位等多種因素有關(guān)[15]，很可能跟其它混雜因素有關(guān)，有待后續(xù)進一步研究。

總之，異物滯留時間及機體炎癥反應(yīng)程度是支氣管異物患兒肉芽形成的危險因素，并發(fā)氣管內(nèi)肉芽的支氣管異物患兒阻塞性肺炎的發(fā)生率較高。因此，在臨床工作中處理異物滯留時間較長、局部炎癥反應(yīng)明顯且合并阻塞性肺炎的患兒，應(yīng)警惕其氣道內(nèi)肉芽形成，操作輕柔、必要時積極處理，以免引起術(shù)中大量出血、后期不可逆的氣道狹窄及其他并發(fā)癥。