乙型肝炎后肝硬化并肝性脊髓病1例報(bào)告

謝高生，黃櫻，朱海兵

作者單位：341000贛州，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

肝性脊髓病(HM)又稱門-腔分流性脊髓病，是肝硬化門靜脈高壓致門腔靜脈分流引起的一種特殊的以脊髓病變?yōu)橹鞯木C合征，主要表現(xiàn)為肢體緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征[1]。本病最早由Leigh和Card于1949年共同報(bào)告[2]，臨床上比較少見，預(yù)后不佳，目前尚無診斷金標(biāo)準(zhǔn)，容易誤診或漏診?，F(xiàn)就我院收治的1例HM患者報(bào)告如下。

1 病例男，48歲，因“反復(fù)雙下肢水腫5年，加重伴雙下肢乏力1周”收治我院消化內(nèi)科?；颊咦?013年開始反復(fù)出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，無腹痛、腹脹等不適，多次就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，診斷為“乙型肝炎后肝硬化失代償期”，予抗病毒、補(bǔ)充白蛋白、利尿等治療后癥狀可緩解。1周前患者再次出現(xiàn)雙下肢水腫，伴雙下肢乏力感，能自行行走，無言語不清、吞咽困難，無四肢麻木及大小便障礙。既往史及個(gè)人史：發(fā)現(xiàn)乙型肝炎20余年，因脾功能亢進(jìn)行脾動脈栓塞5年。否認(rèn)吸煙飲酒史，家族中無相關(guān)類似疾病病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級神經(jīng)功能檢查正常，顱神經(jīng)查體未見異常。雙上肢肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肢體肌力Ⅴ-級，肌張力正常，指鼻試驗(yàn)(-)，跟-膝-脛試驗(yàn)(-)，閉目難立癥(-)，四肢深淺感覺未見異常，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征(+)，腦膜刺激征(-)。輔助檢查:血細(xì)胞分析:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×1012/L，血紅蛋白93 g/L;凝血分析：抗凝血酶Ⅲ 29.9%，凝血酶原時(shí)間19.3 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.69,纖維蛋白原1.5 g/L,凝血活酶時(shí)間44.2 s;肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶46 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶35 U/L,總蛋白36 g/L,白蛋白15.1 g/L,總膽紅素21.4 μmol/L,直接膽紅素9.3 μmol/L,膽堿酯酶2677 U/L;乙肝DNA定量1.46×102IU/ml;血氨70 μmol/L。腎功能、電解質(zhì)、貧血三項(xiàng)及腫瘤標(biāo)記物等未見明顯異常。消化系統(tǒng)彩超示肝臟測值小,肝臟回聲增粗、增強(qiáng)，門靜脈血流信號顯示欠佳;膽囊壁增厚、毛糙;胰腺、脾臟未見明顯異常。入院后予抗病毒、護(hù)肝、降血氨、補(bǔ)充白蛋白、利尿、輸注冷沉淀等治療，住院期間患者出現(xiàn)肝性腦病發(fā)作1次，表現(xiàn)為意識模糊，煩躁不安，無發(fā)熱、頭痛等，當(dāng)時(shí)測血氨95 μmol/L。對癥治療后患者雙下肢水腫較前明顯改善，意識轉(zhuǎn)清，而雙下肢乏力逐漸加重，不能行走，無肢體麻木及大小便障礙。請我科會診后考慮“脊髓病變”轉(zhuǎn)入我科。入我科時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級神經(jīng)活動正常，顱神經(jīng)查體未見異常。雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肢體肌力Ⅲ+級，肌張力增高，余查體基本同前。予完善頭顱+頸椎+胸椎MRI示腦實(shí)質(zhì)、頸段及胸段脊髓未見明確異常；EMG及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查未見異常；CSF常規(guī)及生化檢查均正常。該患者有慢性乙型肝炎后肝硬化病史，主要表現(xiàn)為雙下肢進(jìn)行性痙攣性截癱，無感覺功能及大小便功能障礙，查EMG及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查未見異常，CSF檢查正常，頸椎和胸椎MRI檢查未提示脊髓病變，同時(shí)排除顱腦病變，考慮HM。予維生素B1及B12營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白、降血氨等治療，患者乏力癥狀無明顯改善。出院后1個(gè)月隨訪，患者雙下肢乏力癥狀較前無明顯改變。

2 討論HM是各種慢性肝病終末期出現(xiàn)的一種少見CNS并發(fā)癥，主要累及頸髓以下脊髓側(cè)索，病理改變?yōu)榧顾杳撍枨市圆∽?，可伴有神?jīng)軸索變性及神經(jīng)纖維減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞填充，病變不可逆轉(zhuǎn)，預(yù)后不良[3]。臨床主要表現(xiàn)為雙下肢慢性進(jìn)行性痙攣性癱瘓，不伴有感覺功能和大小便障礙。

本病目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合各專家意見，一般認(rèn)為應(yīng)包括以下依據(jù)[4]:(1) 有各種急慢性肝病史，可伴反復(fù)發(fā)作的肝性腦?。?2)可有門體靜脈分流現(xiàn)象；(3)起病隱秘，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)為肢體進(jìn)行性痙攣性截癱，一般無明顯肌萎縮、感覺功能及括約肌功能障礙；(4)CSF檢查一般無明顯異常，EMG正?；虺噬线\(yùn)動神經(jīng)元損害；(5)血氨顯著升高；(6)脊髓MRI多正常，并排除其他原因的脊髓病變?nèi)缂顾柩?、脊髓壓迫癥、運(yùn)動神經(jīng)元病、遺傳性痙攣性截癱等。本病例臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，支持HM診斷。

本病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)慢性中毒學(xué)說：肝硬化患者的肝臟對毒性物質(zhì)的滅活作用減弱，同時(shí)因門體或自體分流導(dǎo)致大量的毒性物質(zhì)直接進(jìn)入血液，如血氨、尿素及部分重金屬等，這些毒性物質(zhì)可通過血-腦屏障引起脊髓的脫髓鞘改變，繼而引發(fā)HM[5]。(2)營養(yǎng)缺乏學(xué)說：肝硬化患者因營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和合成障礙，特別是B族維生素的缺乏會加重脊髓神經(jīng)的損害，如維生素B1缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)組織糖氧化功能障礙繼而引起乳酸和丙酮酸在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蓄積，而維生素B6和維生素B12缺乏使神經(jīng)髓鞘核蛋白合成功能障礙，進(jìn)而引起髓鞘變性導(dǎo)致脊髓損傷[6]。(3)免疫損傷學(xué)說：一方面乙肝病毒直接感染可引起體內(nèi)的免疫應(yīng)答，造成免疫損傷；另一方面，大量的乙肝表面抗原釋放入血可形成免疫復(fù)合物引起細(xì)胞免疫應(yīng)答或直接損傷脊髓神經(jīng)[7]。(4)血流動力學(xué)改變學(xué)說：因脊髓的血液供應(yīng)呈節(jié)段性分布，導(dǎo)致脊髓易因血管痙攣或堵塞導(dǎo)致缺氧缺血性損傷。長期的門靜脈高壓可引起肝硬化患者脊髓靜脈淤血，同時(shí)肝硬化易發(fā)生動脈低氧血癥，進(jìn)而引起脊髓慢性缺血、缺氧性損傷及營養(yǎng)代謝障礙，最終導(dǎo)致脊髓發(fā)生變性壞死[8]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HM發(fā)病是由上述多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。

HM暫無特效治療，預(yù)后多不良。內(nèi)科以治療原發(fā)病和并發(fā)癥為主，包括改善肝功能、降血氨、營養(yǎng)神經(jīng)等。研究顯示，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)(TIPS)是一種有效的門靜脈減少術(shù),對發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的HM行TIPS對后期康復(fù)是有益的[9]；也有研究發(fā)現(xiàn)外科早期行肝移植可能成為一種有效治療手段，但遠(yuǎn)期療效不確切[10]。期望隨著對該病認(rèn)識的提高，對發(fā)病機(jī)制及治療的進(jìn)一步研究，能夠早期明確診斷并積極對原發(fā)病及相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)，從而延緩病程的進(jìn)展。