頸源性頭痛201例診治體會(huì)

戚 靜，劉 堅(jiān)

頸源性頭痛是與頸部病理改變相關(guān)的頭痛，而頸椎病引起的頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見的頸源性頭痛，其定義為頸椎包括骨、椎間盤和(或)軟組織疾病導(dǎo)致的頭痛，可不伴有頸痛[1]。醫(yī)師們通常熟知頸椎病相關(guān)的感覺癥狀，如肢體麻木及疼痛、感覺減退，以及頸椎病所致的運(yùn)動(dòng)癥狀，如肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)，但頸椎病所致的頭痛、心悸等癥狀少數(shù)醫(yī)師(包括骨科醫(yī)師)并不知曉，未能識(shí)別頸源性頭痛，易誤診而得不到及時(shí)治療。本文選取2015年8月—2018年8月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院收治的201例頸源性頭痛，其中110例誤診，誤診率54.73%，現(xiàn)回顧性分析相關(guān)資料，探討頸源性頭痛的臨床特點(diǎn)，以減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男98例，女103例；年齡8～75歲，平均33歲；病程5 d～10年；合并高血壓8例，冠心病、鼻竇炎各3例，糖尿病、慢性腎炎各2例，睡眠障礙9例，腔隙性腦梗死4例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均出現(xiàn)頭痛癥狀，其中眼脹痛20例，眼壓均正常；頭暈、惡心49例；肢體麻木38例；記憶力下降17例；視物模糊8例；心悸11例；胸痛5例；腹部不適或欲排大便感7例。201例均行心電圖檢查，未見明顯心肌缺血表現(xiàn)，其中心率偏快3例。

1.3醫(yī)技檢查 本組均行頸椎正側(cè)位X線檢查，其中頸椎曲度變直或反弓100例，寰樞關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)出現(xiàn)雙邊影并鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱21例，椎間隙狹窄49例，序列不穩(wěn)38例。本組35歲以下的青壯年頸椎曲度改變比例大于50%，明顯高于35歲以上人群的頸椎曲度改變比例。40例行頸椎MRI檢查，其中34例表現(xiàn)為頸椎退行性變、頸椎間盤突出或膨出，且20例為上段頸椎病變。29例行頸椎CT檢查，其中26例存在頸椎退行性變、頸椎間盤突出或膨出，5例骨質(zhì)疏松，1例椎體骨折。98例行經(jīng)顱多普勒檢查，其中62例提示雙側(cè)血流速度不對(duì)稱。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組誤診110例，其中誤診為偏頭痛68例，青光眼5例，神經(jīng)官能癥35例，心絞痛2例；誤診科室為神經(jīng)內(nèi)科39例，眼科6例，中醫(yī)科12例，心內(nèi)科15例，精神心理科9例，骨科14例，消化內(nèi)科13例，耳鼻喉科2例。誤診時(shí)間2 d～9年。

2.2確診、治療及預(yù)后 參考頸源性頭痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]：①源于頸部疾患的一處或多處頭面部疼痛；②臨床、實(shí)驗(yàn)室和(或)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害；③至少符合下列2項(xiàng)表現(xiàn)以證明存在因果關(guān)系：a.頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時(shí)間上密切相關(guān)，b.頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失，c.刺激性動(dòng)作可導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和頭痛明顯加重，d.診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失；④頭痛在病因性疾病治療成功后3個(gè)月內(nèi)消失。

本文110例在未關(guān)注頸椎問題時(shí)，疲勞或伏案工作時(shí)間持久后頸部酸痛或發(fā)僵明顯，并且頭痛易反復(fù)發(fā)作，長期治療效果不佳。根據(jù)癥狀、常規(guī)頸部體檢及頸椎影像學(xué)檢查，201例均診斷為頸源性頭痛，并密切關(guān)注頸椎問題，囑患者注意姿勢習(xí)慣的改變及予相應(yīng)的康復(fù)治療，必要時(shí)給予藥物對(duì)癥治療或手術(shù)治療，3個(gè)月后患者頭痛癥狀明顯減輕，發(fā)作頻率明顯減少。所有患者均隨訪半年，病情穩(wěn)定。

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制 目前頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制為交感神經(jīng)機(jī)制、三叉神經(jīng)機(jī)制及硬脊膜和脊髓受刺激機(jī)制。

頸椎病患者可刺激或壓迫椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢或頸部其他交感神經(jīng)，如后縱韌帶上交感神經(jīng)[2]，可能為交感神經(jīng)癥狀的發(fā)生基礎(chǔ)，且后縱韌帶上交感神經(jīng)多分布于后縱韌帶的表淺部[2]，易受到周圍物質(zhì)的刺激，加之突出的椎間盤或變性突出的椎間盤所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)易刺激頸部后縱韌帶，同時(shí)不穩(wěn)定的頸椎及頸椎后部的骨贅皆可對(duì)后縱韌帶造成刺激。當(dāng)今社會(huì)年輕人手機(jī)、電腦接觸得多，常常坐得久、活動(dòng)得少、低頭時(shí)間長，頸椎負(fù)荷過大，椎間盤在長期的壓力刺激后可能產(chǎn)生炎性介質(zhì)，而該階段的頸椎影像學(xué)檢查可能并未發(fā)現(xiàn)明顯問題，但此時(shí)交感神經(jīng)已反復(fù)受到刺激，一旦出現(xiàn)頸椎序列不穩(wěn)，病變就可能進(jìn)一步發(fā)展。此外，頸部后縱韌帶亦有豐富的感覺神經(jīng)纖維[3]，通過突觸與交感神經(jīng)纖維產(chǎn)生聯(lián)系，當(dāng)感覺神經(jīng)纖維受到刺激時(shí)，加強(qiáng)和放大交感神經(jīng)興奮性，使交感神經(jīng)釋放神經(jīng)肽Y和其他單胺類介質(zhì)，該物質(zhì)不僅調(diào)節(jié)血管，還能誘導(dǎo)感覺神經(jīng)釋放更多的P物質(zhì)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)，進(jìn)一步增強(qiáng)刺激[4]。因此，受到上述刺激后，頸部交感神經(jīng)系統(tǒng)可能引發(fā)相關(guān)的系統(tǒng)或器官產(chǎn)生一系列變化，從而產(chǎn)生交感神經(jīng)癥狀，如頭痛、眩暈、心悸、視物模糊、耳鳴等，同時(shí)由于交感神經(jīng)的影響，可能出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂，部分患者常伴隨頭痛出現(xiàn)短暫出汗、腹部不適、心悸、胸痛，進(jìn)而誤診為神經(jīng)官能癥、心絞痛等。

高頸段頸椎問題與頭痛有明顯的相關(guān)性[5]，三叉神經(jīng)核團(tuán)被認(rèn)為是頸源性頭痛的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)，三叉神經(jīng)與上頸部傳入神經(jīng)匯聚在此核團(tuán)，從而導(dǎo)致頭面部牽涉痛，因此,與第1～3對(duì)頸神經(jīng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶及脊柱和后顱窩硬脊膜如果出現(xiàn)病變或受到刺激，亦可能引起頭面部牽扯痛[5-6]，主要表現(xiàn)為頸枕部、頭頂部、顳部、額部和眼眶部的牽涉痛[6]，故部分眼脹痛患者誤診為青光眼。硬腦膜的神經(jīng)主要來自三叉神經(jīng)、第1～3對(duì)頸神經(jīng)及頸交感干，其在硬腦膜內(nèi)形成許多神經(jīng)末梢，對(duì)顱內(nèi)壓的變化反應(yīng)靈敏，且頭痛的產(chǎn)生與神經(jīng)末梢感受器有關(guān)。此外，硬腦膜內(nèi)有自主神經(jīng)纖維分布，常伴隨動(dòng)脈走行，而第1～3對(duì)頸神經(jīng)的腦膜支分布于枕部、顳部的硬腦膜。因此，頸源性頭痛亦常見枕部、顳部刺痛。

病變刺激、壓迫或損傷第1～3對(duì)頸神經(jīng)而引起的頭痛，尤以枕部為重，亦可通過延髓或脊髓三叉神經(jīng)核的反射作用而使疼痛放射至頭部其他部位。然而，低位頸椎病也能引起頸源性頭痛[7-8]。關(guān)于下段頸部病變引起頸源性頭痛的原因，有學(xué)者認(rèn)為由于沒有下段頸神經(jīng)與三叉神經(jīng)核團(tuán)的神經(jīng)解剖聯(lián)系，中間機(jī)制可能發(fā)揮了作用，如影響到上頸段關(guān)節(jié)的頸部肌肉緊張及繼發(fā)運(yùn)動(dòng)學(xué)異常[5]，亦有學(xué)者認(rèn)為來自下段頸神經(jīng)根的感受傷害刺激傳入沖動(dòng)匯聚到頸部三叉神經(jīng)核團(tuán)，從而引發(fā)頭痛[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎病患者的頭痛癥狀可能是硬脊膜和脊髓受刺激、壓迫的結(jié)果[9-10]，由于這種刺激可能是間歇性，與姿勢、體位或某種活動(dòng)相關(guān)，遂行影像學(xué)檢查時(shí)可能并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為頸椎曲度欠理想，其可能提示長期固定姿勢、固定體位時(shí)間偏長，如目前隨處可見的“低頭族”體位。

因頸椎病可累及頸部肌群，引起頸部肌肉持久痙攣性收縮，導(dǎo)致肌肉血液循環(huán)障礙，游離出乳酸、5-羥色胺、緩激肽等致病物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致頭痛。此外，椎動(dòng)脈直接刺激所致的血管痙攣也可能引起繼發(fā)性顱內(nèi)外血管的血流速度改變而引發(fā)頭痛，臨床表現(xiàn)為單側(cè)頭痛[11]，多局限于顳部，發(fā)作時(shí)間短暫，呈跳痛或灼痛，常伴有眩暈及猝倒。椎動(dòng)脈型頸椎病由于椎動(dòng)脈受到影響，導(dǎo)致供給枕大神經(jīng)的枕動(dòng)脈供血不足而引起枕大神經(jīng)支配區(qū)疼痛，多呈間歇性跳痛，常從一側(cè)后頸部向枕部及半側(cè)頭部放射，并伴有灼熱感。目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為頸源性頭痛與脊膜的刺激有關(guān)[9]，可能刺激枕神經(jīng)，從而出現(xiàn)枕部、耳后疼痛。

3.2發(fā)病誘因 從本組的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)來看，患者發(fā)病常常與姿勢、體位、個(gè)人習(xí)慣有關(guān)，長期低頭、某種姿勢某種體位時(shí)間過長、不正確坐姿、睡姿及習(xí)慣高枕的人易出現(xiàn)頸椎曲度改變(如變直、反弓)、韌帶松弛、序列不穩(wěn)、椎間盤病變，并且頸部受涼易引起頸部肌肉緊張度增高，影響局部血液循環(huán)，亦為頸源性頭痛的發(fā)病誘因。少數(shù)患者外傷后出現(xiàn)頸椎椎體錯(cuò)位，亦可引起頸源性頭痛。

3.3診斷及治療 對(duì)于懷疑頸源性頭痛的患者應(yīng)行頸椎正側(cè)位X線檢查，必要時(shí)行頸椎MRI或CT檢查。若出現(xiàn)頸椎曲度變直、反弓或椎間盤病變、硬膜囊受壓、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、脫位，均有利于頸源性頭痛的診斷。對(duì)于無明顯頸部病變的患者，通過詳細(xì)問診及醫(yī)師查體，疑診頸源性頭痛的患者也可行診斷性治療(健康教育或其他治療)。

目前臨床治療頸源性頭痛可采取如下措施：①注意糾正姿勢、體位，不久坐，進(jìn)行適度活動(dòng)，采用雙手拍背、踮腳的簡單方法以較快緩解頸肩部肌肉的緊張度。②頸局部進(jìn)行熱敷或理療，采用理療后頭痛癥狀可能會(huì)有所減輕，紅外線理療對(duì)局部炎性反應(yīng)的減輕及循環(huán)改善皆有一定的作用。③使用頸托、保健枕可對(duì)頸椎序列不穩(wěn)的患者有一定的矯正作用。本組6例使用頸托或保健枕均得到完全矯正，隨訪發(fā)現(xiàn)頭痛均未復(fù)發(fā)，其中1例為摔倒后頸椎序列不穩(wěn)患兒。④神經(jīng)性頭痛患者可適當(dāng)應(yīng)用卡馬西平、普瑞巴林，尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪可防治血管痙攣，并且減少前列腺素生成的非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥可根據(jù)具體情況應(yīng)用。⑤中醫(yī)治療如針刺治療[11-12]，有時(shí)治療效果可能優(yōu)于部分藥物的治療效果。⑥對(duì)于藥物治療無效的患者可考慮選擇性神經(jīng)阻滯。本組3例行第3對(duì)枕神經(jīng)阻滯，頭痛皆得到緩解。⑦部分患者保守治療癥狀不能緩解時(shí)可考慮手術(shù)治療[8,13]。本組2例非手術(shù)治療無效的頑固性頭痛患者均予手術(shù)治療，術(shù)后1例頭痛消失，1例好轉(zhuǎn)。

3.4誤診原因分析

3.4.1接診醫(yī)師對(duì)頸源性頭痛缺乏認(rèn)識(shí)：頸部是疼痛的常見發(fā)生部位，并且頸源性頭痛亦常見[5,14]。頸椎病中較多見的是椎動(dòng)脈型頸椎病，其中頸部屈伸活動(dòng)誘發(fā)的頭暈最常見，多伴有頭痛癥狀，壓痛部位多集中在上頸段[15]，因此，簡單的上頸段手指按壓檢查有一定的提示意義。盡管頸源性頭痛臨床常見，但各科醫(yī)師對(duì)此病缺乏一定的認(rèn)識(shí)，如常見的頸椎生理曲度變化多被醫(yī)師忽視。有研究表明，頸椎生理曲度異常可引起頭痛，并且與頭痛程度呈正相關(guān)[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，許多頸源性頭痛患者頸椎可無明顯病變[14]，顛覆了許多對(duì)醫(yī)技檢查有深度依賴的醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，也增加了頸源性頭痛的誤診率，減少了按照頸源性頭痛進(jìn)行診斷性治療的機(jī)會(huì)。

3.4.2接診醫(yī)師對(duì)頸源性頭痛有一定的認(rèn)識(shí)偏見：不少醫(yī)師認(rèn)為頸椎病變發(fā)生于老年人，認(rèn)為年輕人少見，且出現(xiàn)這種認(rèn)識(shí)偏見與對(duì)信息社會(huì)的變化觀察、重視程度不夠有關(guān)。目前門診接診的青年人頭痛的發(fā)生常與頸椎有關(guān)，頸椎病青年患者多見，兒童亦不少見。本組青年人頸椎曲度改變比例高于中老年人，考慮與電子產(chǎn)品的問世、青年人過多使用且使用時(shí)間過長、低頭過久、姿勢不當(dāng)有關(guān)，進(jìn)而造成頸椎椎間盤負(fù)荷過重。

3.4.3接診醫(yī)師病史詢問不詳細(xì)，亦未進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查：頸源性頭痛往往出現(xiàn)間斷頸部酸脹、發(fā)困感，頸部有壓痛，頸部強(qiáng)直的比例較高，上肢腱反射改變的可能性也不小。

3.4.4臨床表現(xiàn)不典型：頸椎病患者常表現(xiàn)多種非典型癥狀，如頭暈、頭痛、心絞痛、胃腸不適等，且患者常呈現(xiàn)多種癥狀而非單一癥狀，不同階段的不同癥狀的嚴(yán)重程度及癥狀組合情況可能不同，易誤診[16]。

上述原因?yàn)轭i源性頭痛誤診的客觀原因，但是部分頸源性頭痛患者是否一定誤診為偏頭痛則有待考證。頸源性頭痛與偏頭痛并不完全對(duì)立，部分頸源性頭痛患者的臨床表現(xiàn)與偏頭痛相似，部分偏頭痛的發(fā)生可能與頸部問題有關(guān)，兩者可共同存在，有時(shí)難以完全區(qū)別開來，亦難以鑒別診斷[14]。頸源性頭痛與頸部病變?nèi)缱甸g盤、關(guān)節(jié)、神經(jīng)根處的病變相關(guān)，但部分無明顯頸部病變的患者出現(xiàn)了頭痛，考慮為某種習(xí)慣、某種姿勢及體位、某種活動(dòng)所誘發(fā)，可能與目前所提到的三叉神經(jīng)機(jī)制相關(guān)[14]，該類患者影像學(xué)表現(xiàn)可能無明顯異常，但仍能發(fā)生頸源性頭痛，而非典型偏頭痛，且注意平時(shí)的行為習(xí)慣、適當(dāng)活動(dòng)后癥狀消失，這種與健康教育相關(guān)的診斷性治療也從另一方面印證了診斷頸源性頭痛而非典型偏頭痛的合理性。

3.5防范誤診措施 臨床遇及頭痛的患者時(shí)，不要忽略與頭部相連的頸部問題，建議行頸椎X線篩查，高度重視、警惕頸源性頭痛的發(fā)生，并且年輕患者也不應(yīng)除外。

綜上，頸源性頭痛多見，尤其是當(dāng)今社會(huì)，手機(jī)、電腦普遍應(yīng)用，青年人接觸得更多，“低頭族”隨處可見,致使頸源性頭痛青年患者越來越多，但此類頭痛常誤診，且部分神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師亦對(duì)該類頭痛無深刻認(rèn)識(shí)，甚至部分骨科醫(yī)師根本沒有頸源性頭痛的概念，更不用說針對(duì)該病的治療和預(yù)防。鑒于目前青少年頸椎問題存在的普遍性，有必要在全社會(huì)及時(shí)呼吁頸椎保護(hù)，以挽救大量青少年的頸椎，減少數(shù)十年后的嚴(yán)重頸椎病患者數(shù)量，科學(xué)預(yù)防，在治病的同時(shí)進(jìn)行健康教育是醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任。