老年癡呆患者住院期間走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)方法的研究進(jìn)展

李革芹，孫芳芳，高雁飛，杜艷，侯曉紅，王業(yè)青，陳霞 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟(jì)南50000；山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南50000；山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，濟(jì)南50000

老年癡呆是一種以獲得性認(rèn)知功能缺損為核心，使患者日常生活、社會(huì)交往和工作能力明顯減退的綜合征。WHO 2016年最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，全世界有4 700萬(wàn)老年癡呆患者，約占全世界老年人口的5%。預(yù)測(cè)2050年我國(guó)老年癡呆人口將達(dá)到1.15億[1]。隨著入院治療的老年癡呆患者逐步增多，住院期間老年癡呆患者因記憶障礙、認(rèn)知障礙等極易發(fā)生走失行為，產(chǎn)生不良后果，增加臨床護(hù)理難度[2,3]。既往研究主要針對(duì)社區(qū)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年癡呆患者的走失情況進(jìn)行研究[4]，對(duì)住院期間老年癡呆患者走失情況的研究較少。本文對(duì)住院期間老年癡呆患者走失風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步規(guī)范住院期間老年癡呆患者走失的管理、減少不良事件的發(fā)生、提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 住院患者走失的概念

住院患者走失是指從患者辦入院手續(xù)后到患者出院結(jié)算前，私自出走導(dǎo)致的失蹤事件。老年癡呆患者基數(shù)大且呈不斷上升之勢(shì)，也造成了老年癡呆患者走失數(shù)量逐年上升。老年癡呆患者在住院期間出現(xiàn)走失事件將會(huì)給患者、家庭、醫(yī)院造成嚴(yán)重的不良后果。

2 老年癡呆患者住院期間走失的原因

2.1 患者因素 患者文化程度低、性別(男性大于女性)、年齡、陌生的醫(yī)院環(huán)境、無(wú)法接受自己患病的事實(shí)、情緒低落、住院期間生活單調(diào)感覺受拘束等情況，都會(huì)增加住院患者走失的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 照護(hù)者因素 照護(hù)者安全意識(shí)淡薄,看護(hù)不到位是住院期間患者走失的主要原因[5]，如子女不了解患者病情，無(wú)法體諒患者的日常變化，導(dǎo)致患者情緒激動(dòng)，破壞家庭和諧；住院期間子女無(wú)法正常陪伴，多雇傭護(hù)工陪護(hù)，而大部分護(hù)工未經(jīng)過正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，責(zé)任心不強(qiáng)甚至擅自離崗[6]。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素 護(hù)理人員入科宣教不到位、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、病房特殊時(shí)段大門無(wú)人看管，導(dǎo)致患者隨意出入、評(píng)估能力和溝通技能差、責(zé)任心不強(qiáng)，是導(dǎo)致老年癡呆患者走失的主觀原因；病房門鎖簡(jiǎn)單易開，未安裝裝飾物來隱藏門或門把手[7]、護(hù)理人員工作繁忙人力不足，是患者走失的客觀原因。

2.4 醫(yī)療設(shè)施方面 沒有專門的GPS定位和報(bào)警系統(tǒng)，沒有預(yù)防老年癡呆患者走失的特殊衣服、黃手環(huán)等顯著標(biāo)識(shí)，未建立科室安全出口設(shè)施。

2.5 環(huán)境因素 患者走失還受時(shí)間段和天氣的影響，Aud等[8]報(bào)道老年癡呆患者易走失的時(shí)段為吃早飯前、晚飯后到睡覺前，且在溫暖天氣走失率高于寒冷天氣。

3 老年癡呆患者住院期間走失的后果

住院期間患者一旦走失，會(huì)給患者及家庭帶來無(wú)法預(yù)知的后果，甚至?xí)?dǎo)致患者的死亡。近年研究表明，住院老年癡呆患者一旦走失大于24 h，存活的概率為50%[9]。Rowe等[10]研究發(fā)現(xiàn)，30%的老年癡呆患者走失后經(jīng)歷了29起意外事故，其中包括26起跌倒事故；38%的患者走失后導(dǎo)致再次住院；患者走失后死亡的首要原因是暴露于戶外(占68%)，其次是溺亡(占23%)。Koester等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者走失后的死亡率為21%，死亡原因?yàn)閮鰝?、脫水、溺亡?/p>

4 走失風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量工具及評(píng)定

4.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[12]量表 該量表適用于老年人及文化程度偏低的人群。此量表由兩部分組成，共有19個(gè)條目。第一部分從時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意力和計(jì)算力，以及短時(shí)記憶5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，最高分為21分；第二部分主要從語(yǔ)言及視空間機(jī)構(gòu)能力進(jìn)行評(píng)估，主要包括命名、復(fù)述、聽力理解、閱讀理解書寫及結(jié)構(gòu)模仿6個(gè)項(xiàng)目，最高分為9分。依據(jù)文化程度劃界分為文盲組(≤17分)、小學(xué)組(≤20分)、中學(xué)或以上組(≤24分)，<24分說明認(rèn)知功能受損，分?jǐn)?shù)越低說明認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。該量表國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣，評(píng)估時(shí)間短，信度良好(信度范圍為0.83～0.98)。但其涵蓋的認(rèn)知范疇涉及不全，對(duì)輕度認(rèn)知障礙(MCI)敏感度較差。

4.2 蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估(MoCA) MoCA評(píng)分包含記憶功能、視覺空間功能、執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言功能、抽象、計(jì)算和定向共計(jì)8個(gè)領(lǐng)域的評(píng)估。當(dāng)分界值定為26分時(shí)，MoCA對(duì)輕度MCI和輕度癡呆患者靈敏度分別為90%和100%；當(dāng)分界值定為23分時(shí)，靈敏度為96%、特異性為95%。該表具有易于患者理解、操作簡(jiǎn)單、評(píng)估時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)文盲與低教育老人的適用性差。既往研究顯示，MMSE和MoCA聯(lián)合應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行評(píng)估靈敏度高于MMSE或MoCA單獨(dú)評(píng)估，為95.23%[12,13]。

4.3 老年癡呆患者日?？臻g定向問卷(ESQD-P) 此問卷包括22個(gè)條目，采用11分制(0=從不，10=經(jīng)常)計(jì)分，條目1～12用來評(píng)價(jià)不同情況下老年癡呆患者近6個(gè)月內(nèi)的走失頻率。得分越高，表示老年癡呆患者走失行為發(fā)生的頻率越高，走失風(fēng)險(xiǎn)越大。該問卷的中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.73[14]，信效度良好。該量表可以很好地測(cè)量一段時(shí)間內(nèi)老年癡呆患者的走失風(fēng)險(xiǎn)，也可作為早期老年癡呆患者預(yù)防走失的自評(píng)量表[15]。

4.4 尋路效能量表(WES) 該量表由 Algase等[12]研制，共包括29個(gè)條目，由4個(gè)分量表組成，每個(gè)條目采用1～5分制(1=從不，5=常常)，分?jǐn)?shù)越高表明老年癡呆患者尋路的效力越高，自行回歸的能力越好，走失的風(fēng)險(xiǎn)越低。研究者對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，總Cronbach’s α為0.93。該量表可對(duì)存在走失風(fēng)險(xiǎn)的患者給予針對(duì)性的防走失干預(yù)措施[15]。

4.5 游走風(fēng)險(xiǎn)量表(WRS)[16]該量表是針對(duì)住院患者進(jìn)行走失風(fēng)險(xiǎn)快速篩查的專業(yè)工具，用于評(píng)定老年癡呆患者游走的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。最初由紐約衛(wèi)生保健協(xié)會(huì)私立預(yù)防工作組和紐約州衛(wèi)生部用于評(píng)估養(yǎng)老院居民游走的風(fēng)險(xiǎn)。包括五個(gè)方面的評(píng)分內(nèi)容，分別為心理狀態(tài)、活動(dòng)能力、言語(yǔ)模式、游走史和老年癡呆診斷。分?jǐn)?shù)0～8分表示游走風(fēng)險(xiǎn)低，分?jǐn)?shù)9～10分表示有游走風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)11分或以上表示游走風(fēng)險(xiǎn)高。該量表用于對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)估,具有簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)。

4.6 簡(jiǎn)易走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 國(guó)外衛(wèi)生保健專業(yè)人員開發(fā)了簡(jiǎn)單篩選工具，由床邊護(hù)士進(jìn)行篩查?；颊咝枰卮饍蓚€(gè)問題“目前患者是否有走神的顧慮？”“患者是否獨(dú)立活動(dòng)或在極少的幫助下活動(dòng)，并表現(xiàn)出認(rèn)知障礙或判斷力受損？”如果任何一個(gè)問題的答案是肯定的，就應(yīng)該考慮患者有走失的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外臨床工作中可通過這一問答方式對(duì)患者進(jìn)行快速有效的評(píng)估，對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)意義。

5 對(duì)住院老年癡呆患者走失風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理對(duì)策

5.1 走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分類 結(jié)合上述量表的評(píng)估，可將住院期間老年癡呆患者依據(jù)走失風(fēng)險(xiǎn)分為兩類，一類為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)人群，另一類為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

評(píng)估時(shí)機(jī)為患者入院或轉(zhuǎn)入2 h內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急診手術(shù)患者于返回病房后完成評(píng)估與記錄，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6 h內(nèi)完成評(píng)估與記錄。當(dāng)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)患者出現(xiàn)病情變化或無(wú)目的性游走行為時(shí)，立即予以評(píng)估，并升級(jí)為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)每周進(jìn)行評(píng)估一次。

針對(duì)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)人群，可以采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群可以采取風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)。

5.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)方法

5.2.1 情感支持 有效的溝通是情感交流的第一步。老年癡呆患者容易出現(xiàn)孤僻、焦慮等不良情緒，更需要他人的理解和支持。與患者交流內(nèi)容要簡(jiǎn)潔，語(yǔ)速要緩慢、溫柔，避免使用刺激性語(yǔ)言與患者溝通[17]。醫(yī)務(wù)人員及患者家屬要增加與患者交流的頻率，采用多種途徑溝通，如計(jì)算機(jī)輔助療法[18]、玩小游戲、做簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)題等，幫助老年癡呆患者訓(xùn)練記憶力和運(yùn)算能力，延緩病情進(jìn)展。

5.2.2 生活照料 睡前采用溫水泡腳、背部按摩等放松方式，可以提高患者睡眠質(zhì)量[18]。防止患者出現(xiàn)日落綜合征現(xiàn)象，從而降低患者夜間走失率，要培養(yǎng)患者早睡早起的好習(xí)慣，了解患者的興趣愛好，白天給患者安排豐富多彩的日?；顒?dòng)，改善患者的生活情調(diào)，豐富患者的文化生活。教育家屬要加強(qiáng)安全防范意識(shí)，尋求經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)工進(jìn)行照護(hù)。找出患者熟悉的照片，鼓勵(lì)患者回憶講解自己身邊的故事，有研究顯示，懷舊療法對(duì)改善老年癡呆患者日常生活能力和心理健康有正面作用[19]。了解患者以往的生活習(xí)慣，如找出患者喜歡的音樂類型及動(dòng)物種類，或采用音樂療法[20]、寵物療法[21]等可改善患者認(rèn)知功能，緩解患者負(fù)面情緒，控制患者過激行為。

5.2.3 行為干預(yù) 醫(yī)囑要求24 h留陪護(hù)，向家屬交代病情及走失風(fēng)險(xiǎn)，禁止請(qǐng)假并簽署患者走失風(fēng)險(xiǎn)告知書存放于病例。老年癡呆患者住院期間穿紅色病員服；佩戴存有患者信息的黃手環(huán)；衣服背面加用紅色反光袋，作為存放信息卡的專屬透明區(qū)域來存放患者信息[15]，患者信息注明(醫(yī)院、科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、科室及家屬電話)。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員及餐廳工作人員、安保人員等所有人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，一旦遇到穿著紅色病員服的患者立即送回科室或者撥打聯(lián)系電話。進(jìn)行多樣化老年癡呆患者防走失安全宣教，利用展板、宣傳冊(cè)、視頻等強(qiáng)化走失不良后果宣教，引起患者及家屬的重視。為患者提供路標(biāo)和地圖，向患者提供醫(yī)院和病區(qū)環(huán)境路線圖，幫助患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，表明自己想要去的地方并學(xué)著繪制路線圖[15]。每小時(shí)巡視患者一次，如遇到患者必須外出檢查時(shí)記錄患者出入科室時(shí)間、去向、陪送人員姓名電話，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，特殊時(shí)段封閉大門。留取存在走失風(fēng)險(xiǎn)患者的近期照片，存放于病例并進(jìn)行編號(hào)。

5.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)方法 主要通過病房改造和環(huán)境設(shè)計(jì)[7]來降低老年癡呆患者住院期間走失的風(fēng)險(xiǎn)。將走失風(fēng)險(xiǎn)高的患者集中放置于安靜且易于監(jiān)視的房間中，在門口放置禁止外出的標(biāo)識(shí)或安裝警報(bào)裝置如離床報(bào)警器或門窗報(bào)警器。改變門鎖的類型及高度,或者安裝裝飾物來隱藏門或門把手[7]。在科室墻上及地面上應(yīng)用圖文、箭頭進(jìn)行路標(biāo)指引，指引患者前往專門設(shè)計(jì)的安全出口，引導(dǎo)患者進(jìn)入活動(dòng)區(qū)域進(jìn)行日?；顒?dòng)。將患者所熟悉或認(rèn)知的事物圖片作為路標(biāo)或房間號(hào)，有助于引導(dǎo)患者找回病房，通過此類訓(xùn)練方法以提高老年癡呆患者的尋路能力。通過與家屬溝通，詢問出患者的內(nèi)隱記憶，并將患者內(nèi)隱記憶內(nèi)容以圖片的形式展現(xiàn)在病房或病區(qū)內(nèi)，使患者能感知到熟悉的元素特征。

對(duì)特殊躁動(dòng)不安的患者采取束縛措施，根據(jù)患者情況佩戴跟蹤系統(tǒng)發(fā)射器或者定位手表。定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行老年癡呆患者住院期間防走失風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，檢查對(duì)高危患者防走失的落實(shí)情況，定期進(jìn)行對(duì)老年癡呆患者住院期間走失的應(yīng)急演練。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外對(duì)老年癡呆患者住院期間走失風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估工具較全面，可對(duì)不同特征的老年癡呆患者進(jìn)行評(píng)估。但目前針對(duì)老年癡呆患者住院期間走失的干預(yù)措施研究還不夠全面，未來國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)預(yù)防老年癡呆患者住院期間走失的干預(yù)措施方面尚需做出更多的研究。