檢驗結(jié)果互認(rèn)的思考：可能出現(xiàn)的誤區(qū)以及改善措施

吳鏑，劉蕾，陳修亮，虞海平(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體管理辦公室，南京 210029)

2009年，中共中央國務(wù)院將檢查結(jié)果互認(rèn)工作列為深化醫(yī)改的任務(wù)之一[1]，江蘇省針對相關(guān)問題積極推進(jìn)、貫徹落實[2]。2017年，國務(wù)院要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療行為透明度[3]，國家衛(wèi)計委及時督導(dǎo)全國86%的醫(yī)院實現(xiàn)同級檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)[4]。截止2020年8月，北京、江蘇等多個省市已開展了臨床檢驗結(jié)果互認(rèn)工作，江蘇省公示了每一醫(yī)療機(jī)構(gòu)能對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互認(rèn)的項目[5]，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院以全部項目互認(rèn)的成績在江蘇省名列榜首[6]。

多篇文獻(xiàn)[7-10]報道，為了將已取得一定成果的同級檢查結(jié)果互認(rèn)工作繼續(xù)推進(jìn)，也為了推動同區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)院的檢查結(jié)果進(jìn)一步互認(rèn)，可以從制定更高位階法律、檢驗儀器影響分析、檢查報告完整度、醫(yī)患關(guān)系、經(jīng)濟(jì)效益問題、資料呈交途徑、患者對檢驗結(jié)果互認(rèn)工作的了解、區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化等方面著手。本文聚焦“區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化”這一因素，分析其可能出現(xiàn)的“教條化”、“自由化”2個潛在的行政工作誤區(qū)，并分享我院在區(qū)域服務(wù)方面的工作經(jīng)驗，希望可以有助于提升這一因素，最終對實現(xiàn)區(qū)域檢驗結(jié)果互認(rèn)的整體工作有所貢獻(xiàn)。

1 問題和思路

目前，針對檢驗工作基礎(chǔ)薄弱的醫(yī)院，國內(nèi)常見的做法有幾種：水平較低的醫(yī)院完全放棄自己水平有限的獨立檢驗部門后，外包給第三方檢驗機(jī)構(gòu)，或幾類醫(yī)院共建檢驗中心[11]，或以三級醫(yī)院為龍頭、由三級醫(yī)院承接下級醫(yī)院的檢驗工作等。這些做法，通常會導(dǎo)致以下2類潛在的行政工作誤區(qū)。

1.1誤區(qū)一：“教條化” 我國的第三方檢驗機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院檢驗部門采用的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于ISO標(biāo)準(zhǔn)、CLIA分類管理和CAP認(rèn)證[12-13]等。在講“標(biāo)準(zhǔn)化”的工作中，也需要警惕水平高的單位“唯標(biāo)準(zhǔn)”、教條化地拒絕水平暫時達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的單位參與檢驗結(jié)果互認(rèn)工作。雖然某些指標(biāo)在區(qū)域內(nèi)三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測結(jié)果較一致，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測結(jié)果也確實差異較大[14]，但不可偏見地認(rèn)為三級醫(yī)院的檢驗方面就是比一、二級醫(yī)院強(qiáng)。我國東西部地區(qū)差異明顯，實際國情決定了需通過鞏固檢驗工作的基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)而促進(jìn)區(qū)域內(nèi)的檢驗?？平ㄔO(shè)，以此逐步拉動我國整體檢驗水平。在正視不同級別醫(yī)院的醫(yī)療力量差距之余，應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識到即使是同級醫(yī)院，即使是關(guān)乎同一檢驗流程和器材的應(yīng)知應(yīng)會知識，也會存在工作水平差異，“這個事情(檢驗互認(rèn))還要一步一步來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的設(shè)備、專業(yè)人員的水平，還是有一定差異的”[4]。

在我院，由合規(guī)的第三方機(jī)構(gòu)開立的新冠病毒核酸陰性報告在相關(guān)有效期內(nèi)可以通行無阻；第三方提供的普通心電圖、血常規(guī)等報告，也只有在出現(xiàn)明顯的過期，或者攜帶到院過程中出現(xiàn)污損導(dǎo)致對當(dāng)前臨床工作無法提供參照時，才會要求重檢。想要整合相關(guān)檢驗資源、建立標(biāo)準(zhǔn)，就需要資源優(yōu)勢方對不能滿足標(biāo)準(zhǔn)的合作方保持理解和尊重，如果檢驗水平、社會聲譽(yù)較高的醫(yī)院一味將工作粗暴地分為達(dá)標(biāo)與否，抱著標(biāo)準(zhǔn)化不放，可能會是對檢驗結(jié)果互認(rèn)工作的另一種不負(fù)責(zé)。

1.2誤區(qū)二：“自由化” 當(dāng)醫(yī)院、社會力量、政府部門的能力存在局限時，檢驗互認(rèn)需要超越地域和資產(chǎn)所屬關(guān)系的協(xié)調(diào)力量，由上一級政府來推進(jìn)各下級機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行的工作。美國的CLIA之所以能統(tǒng)一對全國的檢驗機(jī)構(gòu)頒證授權(quán)，離不開醫(yī)保補(bǔ)助服務(wù)中心、食藥監(jiān)局、疾控中心和衛(wèi)生部的共同領(lǐng)導(dǎo)和參與[12]。我國對于新型冠狀病毒核酸檢驗力量的成功調(diào)度、檢驗結(jié)果的全國甚至跨國互認(rèn)[15]，也得益于國務(wù)院對國家授權(quán)檢測機(jī)構(gòu)、各省人民政府通過衛(wèi)健部門對各省認(rèn)證檢測部門的統(tǒng)一調(diào)度。

協(xié)調(diào)支持部門在配合檢驗部門工作時，需要對檢驗工作的復(fù)雜程度有切實的認(rèn)識。比如常規(guī)生化指標(biāo)這項具體工作中，有研究發(fā)現(xiàn)除葡萄糖(Glu)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)之外的多個指標(biāo)的參考區(qū)間在各實驗室間均有不同程度的差異[16]，因此，建議實現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)的指標(biāo)應(yīng)首先建立大地區(qū)(如北京地區(qū))的參考區(qū)間。而建立跨區(qū)域平臺，又需要開展參考區(qū)間一致性、正確度驗證、患者數(shù)據(jù)實驗室間比對、檢驗前/后質(zhì)量指標(biāo)滿足設(shè)定的質(zhì)量規(guī)范等調(diào)查和規(guī)范工作[17]。結(jié)果可比性需要用到多種統(tǒng)計學(xué)方法評價[18]，取得結(jié)果的過程需要用到室內(nèi)質(zhì)控的專業(yè)軟件進(jìn)行記錄、監(jiān)控和管理[19-20]。對牽頭的三甲醫(yī)院來說，上述操作可能屬于日常；而在區(qū)域內(nèi)的合作單位，則可能遵循著完全不同的優(yōu)先級、使用著完全不同的工具，而且編制和流程都可能已經(jīng)固化，很難調(diào)整。想要整合相關(guān)檢驗資源、建立標(biāo)準(zhǔn)，除了需要資源優(yōu)勢方對不能滿足標(biāo)準(zhǔn)的合作方保持理解和尊重，還需要各方都能尋找跨越地域和資產(chǎn)所屬關(guān)系的、能包容各方不同現(xiàn)狀的上級標(biāo)準(zhǔn)，并都接受其統(tǒng)一的調(diào)度。

2 經(jīng)驗和改善措施

我院對區(qū)域內(nèi)醫(yī)院開展幫扶提質(zhì)工作時，針對不同醫(yī)院具體需求，已經(jīng)常態(tài)化開展了接收下級醫(yī)院來院學(xué)習(xí)、派專家顧問下基層、派駐科室團(tuán)隊、派駐院領(lǐng)導(dǎo)班子等不同模式的幫扶。檢驗部門層面的跨院幫扶，也可以考慮在了解對方真實情況的基礎(chǔ)上，開展類似的個性化合作。針對各級、各類醫(yī)院的不同需求，可以探索接受醫(yī)聯(lián)體單位的檢驗標(biāo)本、按照標(biāo)準(zhǔn)幫扶建設(shè)檢驗實驗室、接受醫(yī)聯(lián)體單位檢驗人員專項進(jìn)修、派駐檢驗科主任等不同模式，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體單位檢驗學(xué)科之間的交流，有助于真正幫扶提質(zhì)、為互認(rèn)工作打下扎實基礎(chǔ)。

在區(qū)域范圍內(nèi)，我院檢驗標(biāo)準(zhǔn)在嚴(yán)格執(zhí)行ISO標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對各家分院進(jìn)行同質(zhì)化管理。各家分院針對自身的實際情況，走出了最適合自己的特色之路。

在南京市浦口區(qū)政府支持下，我院浦口分院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放消毒供應(yīng)中心，在保證消毒供應(yīng)質(zhì)量同時，合理配置區(qū)域消毒資源，一年對6個街道完成1 800余次服務(wù)。在宿遷市政府對于檢驗互認(rèn)工作的行文明確要求下[21]，我院宿遷分院從2017年就貫徹落實了與民營醫(yī)院的檢驗互認(rèn)，并在2020年的抗疫工作中，與民營醫(yī)院合作，接受宿遷市政府統(tǒng)一調(diào)度，共同努力取得“零死亡”成果。宿遷分院獲得“全國抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體”、“全國先進(jìn)基層黨組織”兩項榮譽(yù)稱號，檢驗結(jié)果互認(rèn)工作在3年前打下的好基礎(chǔ)功不可沒。盛澤分院、句容分院、溧陽分院也都進(jìn)行了檢驗方面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在等級醫(yī)院創(chuàng)建及平時的工作中，有問題及時溝通與交流，積極推進(jìn)分院范圍的同質(zhì)化。

3 總結(jié)

除了盡量避免工作中的“教條化”、“自由化”誤區(qū)外，區(qū)域內(nèi)檢驗結(jié)果互認(rèn)還有大量工作的重點處于科室甚至醫(yī)院能力范圍之外，比如法律制度不完善、質(zhì)量保障需加強(qiáng)等。過去的成就，是黨政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)統(tǒng)籌規(guī)劃、醫(yī)院的配合支持及檢驗醫(yī)學(xué)持續(xù)進(jìn)步的結(jié)果；未來的工作，也離不開黨政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)持續(xù)關(guān)心、持續(xù)規(guī)劃，離不開醫(yī)院繼續(xù)圍繞區(qū)域民生需求進(jìn)一步奮斗。相信在各級政府的重視下，在各級檢驗中心、三級醫(yī)院的推動下，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合下，檢驗結(jié)果互認(rèn)工作能夠獲得進(jìn)一步發(fā)展，減輕百姓的檢驗就醫(yī)成本，真正造福于患者。