護(hù)理高等職業(yè)教育階段開設(shè)安寧療護(hù)教學(xué)的實(shí)踐

林 婕，吳麗榮，武 妍，趙曉華，紀(jì)忠紅

（1. 蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009；2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

我國“十三五”時(shí)期護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中安寧療護(hù)一詞替代了“臨終關(guān)懷”， 在“健康中國戰(zhàn)略”中，安寧療護(hù)的重要作用被反復(fù)強(qiáng)調(diào)， 呼吁積極應(yīng)對(duì)社會(huì)人口老齡化，實(shí)施健康老齡化工程，健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，提供康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等多種形式的健康服務(wù)［1-2］。 護(hù)理人員作為與患者及其家屬接觸頻率最高、時(shí)間最長(zhǎng)的衛(wèi)生保健人員，是安寧療護(hù)工作的主要承擔(dān)者， 也是對(duì)患者及其家屬進(jìn)行死亡相關(guān)教育的主要執(zhí)行者［3］。 高職護(hù)生是臨終護(hù)理事業(yè)的后備軍，未來安寧療護(hù)等健康服務(wù)的主要提供者［3］。如何通過有效的教育，促進(jìn)其積極正向的態(tài)度的形成，維護(hù)安寧療護(hù)質(zhì)量， 幫助患者安寧舒適的走完生命周期的最后階段，學(xué)校提供的專業(yè)教育是主要渠道，具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。 我國針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的安寧療護(hù)教育普及程度尚不足［4］，在高職護(hù)理專業(yè)教育領(lǐng)域，多數(shù)僅在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》等課程中涉及2～4 學(xué)時(shí)安寧療護(hù)內(nèi)容，無法滿足臨床及社會(huì)對(duì)臨終患者照護(hù)需求，護(hù)生照顧臨終患者的態(tài)度也有待進(jìn)一步改善。因此，應(yīng)開設(shè)系統(tǒng)化安寧療護(hù)課程， 促進(jìn)護(hù)生尤其是高等職業(yè)教育階段的護(hù)生積極的臨終態(tài)度的形成， 提升臨終護(hù)理質(zhì)量［5］。 本研究在高職護(hù)理專業(yè)教育中，開設(shè)安寧療護(hù)教育課程，探討系統(tǒng)性安寧療護(hù)教學(xué)的實(shí)踐價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018 年3—7 月就讀于本校的護(hù)生55 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：2017 級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生；自愿注冊(cè)并選修臨終關(guān)懷護(hù)理課程； 能夠清楚明確完成臨終關(guān)懷相關(guān)問卷；愿意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 安寧療護(hù)相關(guān)課程

1.2.1.1 教學(xué)內(nèi)容安排系統(tǒng)分析臨終關(guān)懷、 臨終護(hù)理、舒緩療護(hù)等參考書內(nèi)容、特點(diǎn)與高職護(hù)生安寧療護(hù)學(xué)習(xí)需求、未來職業(yè)規(guī)劃要求等，選擇周逸萍的《臨終關(guān)懷》、白琴的《舒緩療護(hù)》及邱淑珍《臨終關(guān)懷護(hù)理學(xué)》為參考教材，對(duì)書中內(nèi)容進(jìn)行梳理提煉，設(shè)計(jì)課程大綱、授課計(jì)劃、教案、PPT 等教學(xué)資料，課程共12 周，24 學(xué)時(shí)。 安寧療護(hù)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)安排，見表1。

1.2.1.2 教學(xué)實(shí)施①課堂教學(xué)。 以主講教師講授結(jié)合信息化教學(xué)手段開展課堂教學(xué)，按照課程標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)大綱講授安寧療護(hù)基本知識(shí)理論，以相關(guān)教學(xué)視頻、新聞報(bào)道、 紀(jì)錄片等多媒體資源輔助教學(xué)， 引起學(xué)習(xí)興趣，加深直觀體驗(yàn)，幫助理論知識(shí)的認(rèn)知及理解。 ②案例分析及情景模擬。 基于課程內(nèi)容準(zhǔn)備不同案例模擬安寧療護(hù)真實(shí)情景， 由學(xué)生模擬案例中的場(chǎng)景及不同角色，開展安寧療護(hù)工作，在角色扮演后基于案例進(jìn)行總結(jié)討論， 加深學(xué)生對(duì)臨終患者心理變化等理論知識(shí)的理解，設(shè)身處地了解患者及其家屬的感受，幫助其逐漸形成正確的死亡觀及安寧療護(hù)態(tài)度。③團(tuán)隊(duì)研討。以團(tuán)隊(duì)形式開展課堂學(xué)習(xí)活動(dòng)也是極為有效的教學(xué)形式，6～8 名護(hù)生為1 組，組成學(xué)習(xí)小組開展多樣化課堂活動(dòng)，包括辯論賽、案例討論、小組匯報(bào)等，培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力，提高教學(xué)效果。以辯論賽為例，就“安樂死是否應(yīng)該在我國合法化”為主題，隨機(jī)兩組以正反方開展辯論， 辯論后其他小組就自身觀點(diǎn)進(jìn)行支持補(bǔ)充與討論，對(duì)安樂死這一主題進(jìn)行深層次的探討，過程中教師要鼓勵(lì)各組自由表達(dá)、談?wù)撚^點(diǎn)，適時(shí)進(jìn)行總結(jié)，幫助護(hù)生樹立正確的死亡認(rèn)知［4-5］。 ④課外學(xué)習(xí)活動(dòng)。 開展多樣化課外學(xué)習(xí)活動(dòng)，主要包括社會(huì)實(shí)踐、實(shí)地參觀學(xué)習(xí)等方式，在課程教學(xué)后期，組織護(hù)生進(jìn)入社區(qū)為居民開展死亡教育，預(yù)設(shè)醫(yī)護(hù)照顧計(jì)劃、遺體器官捐獻(xiàn)的宣傳活動(dòng)等， 并在課程最后讓護(hù)生赴養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安寧病房參觀，以各種形式使護(hù)生對(duì)安寧療護(hù)產(chǎn)生直觀、深刻的認(rèn)識(shí)。

1.2.1.3 師資隊(duì)伍本課程由2 名具有豐富教學(xué)及科研經(jīng)驗(yàn)的安寧療護(hù)專業(yè)教師負(fù)責(zé)主要授課任務(wù)， 另聘請(qǐng)臨床危急重癥及安寧療護(hù)護(hù)理專家1 名協(xié)助授課并參與課外學(xué)習(xí)活動(dòng)指導(dǎo)。主要授課團(tuán)隊(duì)中副教授1 名，講師1 名，主管護(hù)師1 名。課程課外學(xué)習(xí)活動(dòng)如危急重癥病房、 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參觀等邀請(qǐng)綜合性三甲醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兼職教師進(jìn)行帶教指導(dǎo)。 授課團(tuán)隊(duì)中2 名專業(yè)教師均具有超過1 年美國研修經(jīng)驗(yàn)， 注冊(cè)并完成了美國臨終關(guān)懷課程聯(lián)盟課程的學(xué)習(xí)，并獲得證書，保障了課程教學(xué)有序開展及授課效果。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 一般資料問卷自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，包括性別、年齡、生源地及死亡相關(guān)既往經(jīng)歷。 根據(jù)教學(xué)實(shí)踐需要， 問卷中增加對(duì)護(hù)生參加安寧療護(hù)教育及參加安寧療護(hù)工作準(zhǔn)備度的調(diào)查條目，要求護(hù)生以0～10分評(píng)價(jià)自身準(zhǔn)備程度。 比較教學(xué)干預(yù)前后安寧療護(hù)教育及參加安寧療護(hù)工作準(zhǔn)備度的變化。

1.2.2.2 佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表中文版（Frommelt attitude toward care of the dying scale, FATCODS-B-C）該量表由Frommelt［6］研制，由王麗潔等進(jìn)行翻譯、回譯、文化調(diào)適等過程最終形成。 可用于測(cè)評(píng)護(hù)生照護(hù)臨終患者及其家屬的態(tài)度, 包括30 個(gè)條目，其中2/3 條目直接測(cè)量護(hù)士對(duì)臨終患者的態(tài)度，1/3 條目直接測(cè)量護(hù)士對(duì)臨終患者家屬的態(tài)度。該量表的正、反向題目數(shù)量相同，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，正向記分題從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計(jì)1～5 分， 反向計(jì)分條目與其相反， 總分30～150 分；得分越高，反映出其照護(hù)臨終患者的態(tài)度越正向。 本研究已獲得該量表的中文版授權(quán)［6］，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α 系數(shù)為0.79，量表的重測(cè)信度為0.959，內(nèi)容效度為0.92。

1.2.2.3 安寧療護(hù)課程教育反饋問卷自行設(shè)計(jì)安寧療護(hù)課程教育反饋問卷，該問卷包括10 個(gè)條目，每個(gè)條目按照非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意5 個(gè)選項(xiàng)，護(hù)生在課程全部完成后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 應(yīng)用t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料55 名護(hù)生中，男3 名，女52 名，年齡19～21 歲，平均年齡（19.9± 0.7）歲；生源地：農(nóng)村36 名，城鎮(zhèn)19 名；喪親經(jīng)歷：有35 名，無20 名。

2.2 安寧療護(hù)課程前后護(hù)生死亡態(tài)度、安寧療護(hù)教育及安寧療護(hù)工作準(zhǔn)備度情況見表2。

表2 安寧療護(hù)課程前后護(hù)生死亡態(tài)度、安寧療護(hù)教育及安寧療護(hù)工作準(zhǔn)備度情況 （分，±s）

表2 安寧療護(hù)課程前后護(hù)生死亡態(tài)度、安寧療護(hù)教育及安寧療護(hù)工作準(zhǔn)備度情況 （分，±s）

內(nèi)容 課程前 課程后 t 值 P 值死亡態(tài)度 104.1 ± 9.3 109.4 ± 9.7 -4.640 ＜0.01安寧療護(hù)教育準(zhǔn)備度 4.0 ± 1.7 7.0 ± 1.5 -9.580 ＜0.01安寧療護(hù)工作準(zhǔn)備度 4.1 ± 1.9 6.3 ± 1.6 -11.050 ＜0.01

2.3 安寧療護(hù)課程教育反饋情況見表3

表3 安寧療護(hù)課程教育反饋情況

3 討論

3.1 安寧療護(hù)相關(guān)課程教育的積極效果本研究安寧療護(hù)課程的授課對(duì)象正是高等職業(yè)教育階段護(hù)理專業(yè)學(xué)生，基于授課對(duì)象、授課內(nèi)容針對(duì)性、有效性的綜合考量，課程內(nèi)容設(shè)置中，重點(diǎn)突出護(hù)生臨床實(shí)踐中亟待掌握的關(guān)鍵知識(shí)，如臨終護(hù)理、臨終患者的常見癥狀及管理、臨終關(guān)懷中的溝通等。上述內(nèi)容是安寧療護(hù)概念及工作范疇中所涵蓋的重要組成部分， 對(duì)護(hù)生形成積極的安寧療護(hù)態(tài)度及工作準(zhǔn)備度影響深遠(yuǎn)， 課程內(nèi)容安排評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)生的安寧療護(hù)態(tài)度及工作準(zhǔn)備度等的影響切實(shí)可行。積極的安寧療護(hù)態(tài)度、良好的安寧療護(hù)準(zhǔn)備度等的重要作用在既往相關(guān)研究中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，能夠有效減少醫(yī)護(hù)人員在照顧臨終患者或面對(duì)患者死亡時(shí)出現(xiàn)悲傷、恐懼、無助和自責(zé)等心理反應(yīng)，維護(hù)其身心健康，保證高質(zhì)量的安寧療護(hù)工作的完成［7-9］。 研究顯示［10］，安寧療護(hù)教育準(zhǔn)備度、工作準(zhǔn)備度是衡量系統(tǒng)化安寧療護(hù)教育效果、建立積極態(tài)度、保障后續(xù)護(hù)生完成安寧療護(hù)相關(guān)工作質(zhì)量的重要基石。因此，在課程完成后，將安寧療護(hù)教育準(zhǔn)備度、工作準(zhǔn)備度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。 本研究結(jié)果顯示，在完成課程教學(xué)后，護(hù)生對(duì)照顧臨終患者及其家屬的態(tài)度評(píng)分、 完成安寧療護(hù)工作的準(zhǔn)備度評(píng)分、 后續(xù)接受安寧療護(hù)教育的準(zhǔn)備度評(píng)分均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 護(hù)生對(duì)于安寧療護(hù)課程的反饋結(jié)果也反映了課程效果，72.7%的護(hù)生表示安寧療護(hù)相關(guān)課程可幫助其建立正向積極的臨終關(guān)懷態(tài)度，87.3%、76.4%的護(hù)生認(rèn)為安寧療護(hù)相關(guān)課程可幫助其做好接受后續(xù)安寧療護(hù)教育、 完成安寧療護(hù)相關(guān)工作的準(zhǔn)備。 但護(hù)生的FATCODS 總分、安寧療護(hù)工作準(zhǔn)備度及教育準(zhǔn)備度評(píng)分在課程學(xué)習(xí)后，仍處于中等偏上的水平， 低于其他研究中護(hù)生死亡教育后的FATCODS 評(píng)分［11］，原因可能與高職護(hù)生和本科、?？谱o(hù)生學(xué)習(xí)能力、人文關(guān)懷意識(shí)、共情能力等存在差異有關(guān)， 也提示應(yīng)對(duì)高職教育階段的護(hù)生繼續(xù)加強(qiáng)安寧療護(hù)教育。

3.2 系統(tǒng)化安寧療護(hù)教育需求迫切我國針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的安寧療護(hù)教育普及程度尚不足， 目前的高等教育體系中， 全國超半數(shù)的醫(yī)學(xué)院未開設(shè)系統(tǒng)化安寧療護(hù)課程， 無法滿足臨床及社會(huì)對(duì)臨終患者照護(hù)需求，專業(yè)安寧療護(hù)教師及專業(yè)教材的缺失，制約著安寧療護(hù)教育的發(fā)展［12-13］，安寧療護(hù)教育需求迫切。 本研究完成課程學(xué)習(xí)的護(hù)生對(duì)安寧療護(hù)教育的反饋也充分體現(xiàn)出高職階段護(hù)理教育中， 安寧療護(hù)教育的缺乏及護(hù)生對(duì)其的迫切需求。 研究結(jié)果顯示，僅4.0%的護(hù)生在完成安寧療護(hù)課程學(xué)習(xí)后， 仍認(rèn)為自身對(duì)死亡的了解不足， 無開設(shè)類似課程的必要性；78.2%的護(hù)生表示安寧療護(hù)相關(guān)課程可促進(jìn)正向積極的死亡概念， 有實(shí)施的必要； 超過85.0%的護(hù)生認(rèn)為該課程可提升自身專業(yè)素質(zhì)水平， 希望安寧療護(hù)課程成為護(hù)理專業(yè)的必修課程，后續(xù)繼續(xù)接受相關(guān)的課程教育。研究結(jié)果進(jìn)一步提示護(hù)理教育工作者后續(xù)在護(hù)理專業(yè)高等教育階段，開設(shè)并逐漸普及安寧療護(hù)課程教育，同時(shí)，針對(duì)護(hù)生自身專業(yè)發(fā)展及工作實(shí)際需要， 綜合考慮護(hù)理專業(yè)應(yīng)用性技能型特點(diǎn)，開展有針對(duì)性的課程設(shè)置、設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)踐研究，以促進(jìn)我國安寧療護(hù)教育的發(fā)展、提升安寧療護(hù)質(zhì)量。

3.3 安寧療護(hù)相關(guān)課程教育后續(xù)完善與發(fā)展本研究中，安寧療護(hù)選修課程經(jīng)過1 個(gè)學(xué)期的教學(xué)實(shí)踐，初步積累了一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)， 也取得了較為滿意的教學(xué)效果。但安寧療護(hù)的普及和發(fā)展需要不斷的積累和完善，仍然存在不足及充實(shí)的必要。首先，由于本研究中的安寧療護(hù)課程教學(xué)實(shí)踐是在本校護(hù)理專業(yè)學(xué)生中首次嘗試，且授課對(duì)象為高等職業(yè)教育階段學(xué)生，教學(xué)模塊內(nèi)容設(shè)置較為常規(guī)，主要為安寧療護(hù)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；在后續(xù)的課程完善中，教學(xué)模塊內(nèi)容、課程標(biāo)準(zhǔn)、授課計(jì)劃安排等教學(xué)組織、 準(zhǔn)備需針對(duì)高職護(hù)生的需求及特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)化與豐富。根據(jù)本研究課程教學(xué)反饋，仍有近40.0%的護(hù)生， 對(duì)如臨終患者及其家屬的交流溝通、心理護(hù)理等內(nèi)容的重要性認(rèn)識(shí)不足，究其原因，與高職階段護(hù)理教育中護(hù)理人文等內(nèi)容、 高職護(hù)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的不足有關(guān)。 因此，在后續(xù)教學(xué)實(shí)踐中，可與護(hù)理人文課程內(nèi)容如護(hù)理倫理、護(hù)患溝通等有機(jī)結(jié)合，在開展案例分析、情景模擬或小組討論等活動(dòng)中，完善細(xì)化安寧療護(hù)案例情景及小組討論的具體提綱， 增加如臨終患者及其家屬病情的告知、 喪親者的照顧等有針對(duì)性的內(nèi)容，在完成安寧療護(hù)課程理論及技能學(xué)習(xí)的同時(shí)，潛移默化的對(duì)高職護(hù)生的人文意識(shí)及素質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)。關(guān)注安寧療護(hù)新技術(shù)、新理念的發(fā)展，將如《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范》 等最新規(guī)范性文件內(nèi)容及知識(shí)及時(shí)準(zhǔn)確地融入課程傳授中，幫助護(hù)生掌握臨床安寧療護(hù)工作前沿，在進(jìn)入臨床實(shí)踐后更好、更快地適應(yīng)護(hù)理工作。 其次，在繼續(xù)保障講授、研討、案例分析等多樣化學(xué)習(xí)方法的同時(shí)，結(jié)合高職護(hù)理教育培養(yǎng)高技能應(yīng)用性護(hù)理人才的特點(diǎn)，課程在后續(xù)發(fā)展過程中， 應(yīng)將理論知識(shí)與實(shí)踐技能的訓(xùn)練進(jìn)行融合，增設(shè)一定的臨床實(shí)踐形式的訓(xùn)練，進(jìn)入模擬病房輔以臨床案例。 高仿真模擬訓(xùn)練對(duì)安寧療護(hù)教育的積極效果已被證明, 不僅在訓(xùn)練護(hù)生面對(duì)困難情景的溝通能力方面具有突出優(yōu)勢(shì)， 也可樹立其照護(hù)臨終患者的自信心［14-16］。 在后續(xù)教學(xué)中可適當(dāng)增加高仿真模擬訓(xùn)練，發(fā)揮其在安寧療護(hù)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，幫助護(hù)生更深入、直觀、真實(shí)的認(rèn)識(shí)安寧療護(hù)。再次，課程性質(zhì)的轉(zhuǎn)變是逐漸普及安寧療護(hù)教育的關(guān)鍵， 將安寧療護(hù)內(nèi)容從僅出現(xiàn)在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《老年護(hù)理》等課程章節(jié)教育中，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)選修課程，鼓勵(lì)有學(xué)習(xí)興趣、需求的護(hù)生選修，獲得更多護(hù)生的認(rèn)可和接受［17］。后續(xù)在護(hù)理專業(yè)某些接觸老年患者、 臨終患者機(jī)會(huì)較多的方向， 如老年護(hù)理等范圍內(nèi)逐步開設(shè)安寧療護(hù)必修課程，以期為安寧療護(hù)教育的完善普及助力。