共情能力在ICU 護(hù)士死亡焦慮與臨終關(guān)懷態(tài)度中的中介作用

何月月，尹安春，黃秀美，劉思雨

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

近年來，隨著姑息治療在我國(guó)的發(fā)展，幫助終末期患者實(shí)現(xiàn)“優(yōu)逝”已得到越來越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視［1］。 ICU 作為挽救危重患者生命的場(chǎng)所，雖然可提高搶救的成功率，但由于患者基礎(chǔ)疾病、感染等原因病死率一直位于前列［2］。ICU 護(hù)士作為救護(hù)患者的一線人員可能隨時(shí)面臨著生命終末期的患者， 應(yīng)做好終末期患者的臨終關(guān)懷， 而決定臨終關(guān)懷質(zhì)量的重要因素就是臨終關(guān)懷態(tài)度， 即護(hù)士為臨終患者提供照護(hù)時(shí)的看法和采取的行動(dòng)［3］。 死亡焦慮是指當(dāng)人類面臨死亡威脅，啟動(dòng)防御機(jī)制所產(chǎn)生的一種消極的心理狀態(tài)［4］，恐懼管理理論（Terror Management Theory, TMT）認(rèn)為，死亡認(rèn)知可能會(huì)對(duì)行為有一定的影響。 護(hù)士共情能力是指護(hù)士能站在患者的角度感知自己和患者的情緒， 能識(shí)別和評(píng)價(jià)患者的情感狀況， 滿足患者的軀體需要和減輕其心理痛苦的一種情感體驗(yàn)?zāi)芰Γ?］。 本研究探討共情能力在ICU 護(hù)士死亡焦慮與臨終關(guān)懷態(tài)度中的中介作用， 以期為改善護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的干預(yù)方案提供理論依據(jù)， 幫助ICU 終末期患者在臨終能接受更好的照護(hù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選取2018 年10—11 月就職于本院的ICU 護(hù)士165 名，進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：持有中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；工作年限1 年及以上；工作科室為ICU；對(duì)本研究知情同意并自愿參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、事假或外出進(jìn)修。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法由研究者向ICU 護(hù)士發(fā)放問卷。 問卷采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說明問卷的填寫方法，匿名填寫，指導(dǎo)護(hù)士按照真實(shí)的想法回答， 選擇與真實(shí)想法最為接近的選項(xiàng)。所有問卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，共發(fā)放問卷170 份，回收有效問卷165 份，有效回收率97.1%。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表該問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、職稱、接受臨終關(guān)懷教育情況等13 項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.2.2 佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表中文版（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B，F(xiàn)ATCOD-B）FATCOD-B 量 表 由Frommelt［6］研制，經(jīng)王麗萍［7］于2016 年進(jìn)行漢化，經(jīng)過文化調(diào)試及修改后形成FATCOD-B 量表中文版。 該量表共29 個(gè)條目，按Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，包括非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5 個(gè)等級(jí)，總分為29～145 分，得分越高，說明態(tài)度越積極。 該量表分為針對(duì)臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度、 針對(duì)臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度、針對(duì)家屬支持必要性的態(tài)度、與臨終患者交流的態(tài)度、 針對(duì)患者家屬的關(guān)懷態(tài)度和針對(duì)照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度6 個(gè)維度。 總量表的Cronbach’ α 系數(shù)為0.79，內(nèi)容效度為0.92。

1.2.2.3 死亡焦慮量表中文版 （Chinese Version of Templer's Death Anxiety Scale，CT-DAS）CT-DAS量表由Templer 設(shè)計(jì)， 經(jīng)楊曉紅等對(duì)其進(jìn)行修訂形成CT-DAS 量表中文版。 該量表共15 個(gè)條目，評(píng)分采用是/非方式，總分0～15 分，分值越高，其死亡焦慮越嚴(yán)重。 該量表分為情感、壓力與痛苦、時(shí)間意識(shí)和認(rèn)知4 個(gè)維度［8］。 該量表Cronbach’α 系數(shù)為0.71，重測(cè)信度為0.83。

1.2.2.4 人際反應(yīng)指針量表中文版（Interpersonal Response Index-C，IRI-C）IRI-C 量表［9］由Davis 等編制，經(jīng)吳靜吉等修訂形成IRI-C 量表中文版。 該量表包括22 個(gè)條目，總分為0～88 分，得分越高，說明共情能力越強(qiáng)。 該量表分為觀點(diǎn)采擇、想象力、同情關(guān)心和個(gè)人痛苦4 個(gè)維度。 該量表的Cronbach’ α 系數(shù)為0.71，重測(cè)信度為0.56～0.82。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。共情能力、死亡焦慮和臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)性應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析。探索共情能力是否為死亡焦慮和臨終關(guān)懷態(tài)度中介變量應(yīng)用回歸分析。 采用AMOS 24.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般資料165 名ICU 護(hù)士中，男3 名，女162 名；平均年齡（31.4 ± 4.8）歲；護(hù)齡：＜10 年83 名，≥10 年82 名；科室：中心ICU 29 名，心臟ICU41 名，急診ICU 54 名，神經(jīng)內(nèi)科ICU 30 名，神經(jīng)外科ICU 11 名；學(xué)歷：中專8 名，大專27 名，本科127 名，研究生及以上3 名；職稱：護(hù)士42 名，護(hù)師86 名，主管護(hù)師及以上37 名；接受臨終關(guān)懷教育情況：系統(tǒng)學(xué)習(xí)課程34 名，其他課程有涉及121 名，從未涉及10 名。

2.2 ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮、共情能力得分情況ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度總分為（97.3±10.4）分，各維度的得分情況：針對(duì)臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度（22.1±3.1）分，針對(duì)臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度（20.3±3.9）分，針對(duì)家屬支持必要性的態(tài)度（17.2±1.6）分，與臨終患者交流的態(tài)度（12.4 ± 2.7）分，針對(duì)患者家屬的關(guān)懷態(tài)度（15.9±2.4）分，針對(duì)照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度（9.5±2.4）分。 ICU 護(hù)士死亡焦慮總分為（8.5±2.9）分，各維度的得分情況：情感（2.5 ± 1.4）分，壓力與痛苦（3.1 ± 1.0）分，時(shí)間意識(shí)（1.2 ± 0.8）分，認(rèn)知（1.7 ± 1.0）分。 ICU 護(hù)士共情能力總分為（53.8±10.4）分，各維度的得分情況：觀點(diǎn)采擇（11.7 ± 3.7）分，想像力（15.3 ± 4.3）分，同情關(guān)心（17.9±3.8）分，個(gè)人痛苦（8.9±4.3）分。

2.3 ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮、共情能力的相關(guān)性分析見表1。

表1 ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮、共情能力的相關(guān)性分析

2.4 共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮的中介效應(yīng)分析ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮和共情能力均存在相關(guān)性，采用溫忠麟等［10］提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法， 檢驗(yàn)共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮間的中介作用。 以臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量（Y），以為死亡焦慮自變量（X），以共情能力為中介變量（M）。第1 步：以死亡焦慮為自變量， 臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量進(jìn)行回歸分析，得到c=-0.805；第2 步：以死亡焦慮為自變量，共情能力為因變量進(jìn)行回歸分析，得到a=0.773；第3 步，以共情能力、死亡焦慮為自變量，臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量進(jìn)行回歸分析，得到c’=-1.032，b=0.293。c’＜c，即共情能力納入回歸方程后，死亡焦慮的回歸系數(shù)減少,說明共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮間的中介作用，此效應(yīng)為部分中介效應(yīng)。 見表2。

表2 共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮的中介效應(yīng)分析

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建為進(jìn)一步探討共情能力在死亡焦慮和臨終關(guān)懷態(tài)度的中介作用， 采用AMOS 24.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)中介作用進(jìn)行驗(yàn)證。 根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)的結(jié)果， 模型的構(gòu)建方式為以死亡焦慮為自變量，同時(shí)將情感、壓力與痛苦、時(shí)間意識(shí)和認(rèn)知4 個(gè)維度作為死亡焦慮的潛變量指標(biāo)； 以共情能力為中介，同時(shí)將觀點(diǎn)采擇、想像力、同情關(guān)心和個(gè)人痛苦4 個(gè)維度作為共情能力的潛變量指標(biāo)； 以臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量，同時(shí)將針對(duì)臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度、針對(duì)臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度、 針對(duì)家屬支持必要性的態(tài)度、與臨終患者交流的態(tài)度、針對(duì)患者家屬的關(guān)懷態(tài)度和針對(duì)照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度6 個(gè)維度作為臨終關(guān)懷態(tài)度的潛變量指標(biāo)（掃描文末二維碼可了解共情能力在死亡焦慮與臨終關(guān)懷態(tài)度的關(guān)系模型圖的更多圖文信息）。 模型構(gòu)建后，根據(jù)模型修正指數(shù)(Modification Indices，MI)進(jìn)行模型修正，添加了3 條路徑后， 模型的各項(xiàng)指標(biāo)為：x2/df=1.451，GFI=0.906；CFI=0.926；IFI=0.927；TLI=0.919；RMSEA=0.052（標(biāo)準(zhǔn)：x2/df＜2.00；GFI、CFI、IFI、TLI＞0.90；RMSEA＜0.08），各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該模型可以接受，且各路徑系數(shù)均達(dá)到顯著水平， 擬合較好。 應(yīng)用Bootstrap法對(duì)中介作用進(jìn)行檢驗(yàn), 結(jié)果顯示，死亡焦慮對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包括0， 證明共情能力在死亡焦慮對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的影響中起中介作用，此中介效應(yīng)為部分中介效應(yīng)，與回歸檢驗(yàn)的結(jié)果相同，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的20%。

3 討論

3.1 ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度有待提高本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度總分為（97.3± 10.4）分，與我國(guó)學(xué)者對(duì)該群體的研究結(jié)果基本一致［11］，但與國(guó)外護(hù)士群體比較時(shí)，ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度處于較低水平［12］，表明ICU 護(hù)士群體在面對(duì)臨終患者時(shí)， 照護(hù)積極性不高，原因可能為ICU 護(hù)士經(jīng)常面對(duì)患者的死亡，護(hù)士易產(chǎn)生內(nèi)疚感、挫敗感等負(fù)性情緒，影響對(duì)疾病終末期患者的臨終關(guān)懷態(tài)度。 此外，ICU 護(hù)士工作繁瑣，壓力較大，面對(duì)患者的死亡只能投入更繁瑣的工作中，而缺乏過多的時(shí)間思考護(hù)理質(zhì)量和臨終關(guān)懷。 因此，護(hù)理管理者在安排合理的工作量的同時(shí)， 應(yīng)關(guān)注護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度，可通過系統(tǒng)的臨終關(guān)懷教育培訓(xùn)，教會(huì)護(hù)士為患者提供正確的臨終關(guān)懷照護(hù)，提高護(hù)士的人文關(guān)懷能力，最終將有利于提升ICU 護(hù)理人文關(guān)懷的整體氛圍［13］。

3.2 ICU 護(hù)士死亡焦慮較高在死亡焦慮及各維度的得分中，ICU 護(hù)士死亡焦慮總分為（8.5 ± 2.9）分，總分及各維度得分均高于國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果［14］。 原因可能為ICU 特殊的職業(yè)環(huán)境，是由監(jiān)視器、泵、通風(fēng)機(jī)等儀器和傳呼機(jī)、警報(bào)器等持續(xù)不斷的噪音所構(gòu)成的工作場(chǎng)所， 給護(hù)士帶來了巨大的生理和心理壓力；其次，ICU 護(hù)士面臨搶救的患者，搶救無(wú)效的結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)，與ICU 拯救生命的使命產(chǎn)生沖突，護(hù)士會(huì)因此感到沮喪、失望，甚至害怕面對(duì)死亡；同時(shí)，患者時(shí)刻面臨著死亡的威脅，恐懼、絕望等心理應(yīng)激給患者帶來了巨大的心理壓力， 護(hù)士在與患者的接觸中也會(huì)感知負(fù)性情緒，加重自身的死亡焦慮。

3.3 ICU 護(hù)士共情能力偏低共情是護(hù)患溝通所應(yīng)具備的基本技能， 幫助護(hù)士能真正理解患者。 本研究中，ICU 護(hù)士共情能力總分為（53.8 ± 10.4）分，該結(jié)果與我國(guó)其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致［15-16］，共情能力總分和各維度得分均處于較低水平， 其中觀點(diǎn)采擇和個(gè)人痛苦得分最低，均低于中間值。觀點(diǎn)采擇就是感知他人傳遞的想法， 而ICU 護(hù)士常常無(wú)法理解危重患者的需求，常見原因包括護(hù)士工作節(jié)奏快、患者無(wú)法正常溝通表達(dá)等。 個(gè)人痛苦指因?yàn)樗说耐纯嗍录o自己帶來悲傷的感覺，ICU 護(hù)士在長(zhǎng)期面臨患者的痛苦經(jīng)歷后，會(huì)產(chǎn)生情感耗竭，以減輕個(gè)人痛苦。 而共情是護(hù)士溝通能力必不可少的部分， 護(hù)士在與臨終患者的溝通中不具備足夠的共情能力，患者將難以感到被理解、被尊重。因此，對(duì)護(hù)士共情能力的培養(yǎng)也是拉近與患者溝通距離的有效方法。

3.4 ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮、共情能力的相關(guān)關(guān)系ICU 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮總分呈負(fù)相關(guān)，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)基本一致［17-18］，也就是死亡焦慮對(duì)護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度起負(fù)向預(yù)測(cè)作用。 護(hù)士在與臨終患者的接觸過程中， 直接或間接受到來自患者或家屬痛苦的影響，產(chǎn)生較高的死亡焦慮，改善死亡焦慮可以幫助護(hù)士轉(zhuǎn)變臨終關(guān)懷態(tài)度， 提高臨終關(guān)懷的質(zhì)量。臨終關(guān)懷態(tài)度與共情能力呈正相關(guān)關(guān)系，與李紅梅等［19］的結(jié)果基本一致，ICU 護(hù)士在配合搶救工作的同時(shí)， 面臨患者的死亡不可避免地給護(hù)士帶來悲傷等負(fù)性情緒，長(zhǎng)期的情感消耗使護(hù)士產(chǎn)生共情疲勞，減少了共情能力［20］，影響自身對(duì)臨終關(guān)懷的看法。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示， 共情能力在ICU 護(hù)士死亡焦慮對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的影響中起部分中介作用， 提示死亡焦慮不僅對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度有負(fù)向的預(yù)測(cè)作用， 還會(huì)以共情能力為中間變量間接正向預(yù)測(cè)臨終關(guān)懷態(tài)度。 結(jié)果表明，ICU 護(hù)士死亡焦慮會(huì)影響自身對(duì)死亡的態(tài)度，不愿意面對(duì)死亡，導(dǎo)致臨終關(guān)懷態(tài)度水平較低；同時(shí)，死亡焦慮也能幫助護(hù)士站在患者的角度， 更易與患者產(chǎn)生共情，更能理解臨終患者的需求，改善臨終關(guān)懷態(tài)度。因此， 適當(dāng)?shù)乃劳鼋箲]水平， 且保持與患者的共情能力，對(duì)改善ICU 護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度有重要意義。護(hù)理管理者可對(duì)ICU 護(hù)士等高死亡焦慮群體增加死亡教育的相關(guān)課程， 幫助護(hù)士在參與臨終患者救治的同時(shí)理解患者的不良情緒，對(duì)患者展開相應(yīng)的死亡教育，提高患者的臨終質(zhì)量。此外，護(hù)理管理者還應(yīng)對(duì)ICU 護(hù)士定期開展共情培訓(xùn)課程， 增加護(hù)士與臨終患者的情感共鳴，改善護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度。