健康教育結(jié)合坐位調(diào)膝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果觀察

歐陽卉英，張 歡，朱妹妹

（上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200040）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of knee，KOA）好發(fā)于中老年群體，臨床發(fā)病率較高，又稱為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎。 通常情況下，KOA 的病程進(jìn)展較慢，多發(fā)病數(shù)年或數(shù)十年才會出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)疼痛不適癥并伴有屈伸活動(dòng)障礙， 但臨床不適癥狀的出現(xiàn)必然會影響患者的生活質(zhì)量， 同時(shí)也加重社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 對膝骨關(guān)節(jié)疾病的有效治療可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能［1］。 坐位調(diào)膝法由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院膝關(guān)節(jié)疾病推拿團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)， 作為一種新的中醫(yī)治療方法目前已經(jīng)在膝關(guān)節(jié)病治療中得到廣泛應(yīng)用，對患者有明顯的即刻鎮(zhèn)痛療效［2］。 該方法能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)的疼痛與屈伸功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。而健康教育對于KOA 患者的治療亦大有裨益。本研究以健康教育為要求，結(jié)合中醫(yī)特色療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎， 旨在對其療效進(jìn)行初步分析，優(yōu)化臨床治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年1—12 月于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效治療的膝關(guān)節(jié)病患者120 例， 關(guān)節(jié)疼痛和屈伸不利表現(xiàn)明顯，隨機(jī)分為觀察組（n=60）和對照組（n=60）。觀察組中，男18 例，女42 例，年齡41～87 歲，平 均年 齡（52.7 ± 2.6）歲，平 均 病 程（8.2 ±4.5）個(gè)月。 對照組中，男11 例，女49 例，年齡48～71 歲，平均 年 齡（51.7 ± 8.1）歲，平 均病程（9.9 ±6.5）個(gè)月。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Kellgren-Lawrence 分期［3］，均診斷為早、中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；自愿配合本研究。 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南。 排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；關(guān)節(jié)有畸形；半月板手術(shù)史；皮膚有未愈合創(chuàng)傷；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨腫瘤、骨折早期、截癱初期等其他情況。

1.2 方法兩組患者治療期間注意觀察不良反應(yīng)，常見為暈厥、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，并做好對應(yīng)措施。

1.2.1 對照組治療方法均采取溫針灸治療，患者采取坐位，將膝關(guān)節(jié)自然彎曲，取足三里穴、血海穴、內(nèi)外膝眼穴、陽陵泉穴及陰陵泉穴。療程結(jié)束后采用常規(guī)功能康復(fù)教育，護(hù)理人員指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)，如慢跑、散步、游泳，同時(shí)加強(qiáng)患肢肌力鍛煉，如伸膝運(yùn)動(dòng)、內(nèi)收肌練習(xí)、外展肌練習(xí)等，可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，有利加快關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

1.2.2 觀察組治療方法①坐位調(diào)膝法?；颊呙鎸︶t(yī)師取坐位，醫(yī)師與其相對而坐。醫(yī)師將其患肢的踝關(guān)節(jié)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，兩手拇指置于髕骨下緣向上頂推，余四指環(huán)抱腘窩松動(dòng)脛股關(guān)節(jié)， 同時(shí)囑患者配合緩慢坐立運(yùn)動(dòng)，如此重復(fù)3 次［2］。 每周3 次，4 周為1 個(gè)療程。②健康教育。 在常規(guī)功能康復(fù)教育基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究內(nèi)容制訂相應(yīng)的“膝骨關(guān)節(jié)炎患者健康教育手冊”［5-7］, 并開展相應(yīng)的授課，每周1 次，每次1.5～2.0 h，4 周為1 個(gè)療程。 均由研究人員進(jìn)行授課。 授課的主要內(nèi)容包括：認(rèn)知行為宣教，了解患者對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)知以及來源渠道， 初步評估患者的認(rèn)識水平，進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，內(nèi)容為膝骨關(guān)節(jié)炎的概念、癥狀、病因、危險(xiǎn)因素、危害及治療方法等，病理機(jī)制以及相應(yīng)的表現(xiàn)。自我管理行為宣教，了解患者既往疾病管理情況，解答患者存在的問題，幫助患者制訂合理的疾病管理方法， 讓患者意識到自我管理的重要性。盡量要求家屬陪伴，重點(diǎn)講述膝骨關(guān)節(jié)炎家庭支持的重要性、必要性以及策略方法。提供自我管理的技巧（例如制訂合理的目標(biāo)、解決生活中的問題、樹立積極向上的心態(tài)、提高自我管理效率等）。集體宣教，每月開設(shè)1 次膝骨關(guān)節(jié)炎健康知識講座，會議的內(nèi)容主要包括疾病的基本知識、管理方法、患友之間經(jīng)驗(yàn)交流以及答疑解惑等。 提供膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀管理（物理治療方案以及藥物使用方案）、制訂膝關(guān)節(jié)保護(hù)措施、運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃（包括肌肉訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)中的保護(hù)措施）、情緒管理（疏解壓抑的心情、積極的社交等）、飲食管理（健康飲食及體重控制）。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評分治療前后的膝關(guān)節(jié)功能評分主要參照美國HSS 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，評估項(xiàng)目包括6 個(gè)加分項(xiàng)、1 個(gè)減分項(xiàng)。 臨床療效：≥85 分為優(yōu)；70～84 分為良；60～69 分為中；＜60 分為差。

1.2.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛評價(jià)采用視覺模擬評分法（VAS）［8］，在0～10 刻度尺上，根據(jù)自身疼痛選定數(shù)字，0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為極疼痛。對患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)疼痛進(jìn)行評分。

1.2.3.3 臨床總有效率依據(jù)《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。 治愈：疼痛和腫脹消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，步行下蹲無痛，無復(fù)發(fā)，HSS 評分為優(yōu)；顯效：腫脹疼痛減輕，過度勞累后仍有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，HSS 評分為良；有效：疼痛有所緩解， 關(guān)節(jié)功能有明顯進(jìn)步， 關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，HSS 評分為中；無效：腫脹反復(fù)發(fā)作，膝關(guān)節(jié)疼痛無緩解，HSS 評分為差。 總有效率=治愈率+顯效率+有效率。 同時(shí)記錄并比較兩組患者的不良反應(yīng)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［9］。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，應(yīng)用t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)內(nèi)、 外側(cè)VAS 評分情況見表1。

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)VAS 評分情況 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)VAS 評分情況 （分，±s）

組別 n 關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)VAS 評分 關(guān)節(jié)外側(cè)VAS 評分治療前 治療前 治療后觀察組 60 6.47 ± 1.24 3.47 ± 1.31 8.27 ± 1.11 4.33 ± 1.21對照組 60 8.57 ± 1.52 6.32 ± 1.82 8.33 ± 1.91 6.57 ± 1.76 t 值 16.730 23.870 9.440 9.140 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治療后

2.2兩組患者治療前后HSS各項(xiàng)指標(biāo)評分情況見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS 各項(xiàng)指標(biāo)評分情況 （分，±s）

內(nèi)容 觀察組（n=60） t 值 P 值 對照組（n=60） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后疼痛評分 11.17 ± 4.63 22.83 ± 5.51 -16.120 ＜0.001 11.65 ± 4.34 17.82 ± 5.54 -8.720 ＜0.001活動(dòng)度評分 8.81 ± 3.12 11.13 ± 2.87 -5.440 ＜0.001 8.12 ± 3.54 11.20 ± 2.01 -7.520 ＜0.001功能評分 13.07 ± 4.23 18.13 ± 2.72 -10.010 ＜0.001 11.07 ± 5.21 14.11 ± 2.12 -5.370 ＜0.001肌力評分 5.20 ± 2.69 7.20 ± 2.34 -1.760 0.094 4.40 ± 2.95 6.60 ± 2.99 -1.650 0.115屈膝畸形評分 4.10 ± 3.07 7.20 ± 3.11 -2.230 0.038 3.10 ± 3.44 4.50 ± 4.37 -0.790 0.437穩(wěn)定性評分 5.80 ± 2.93 7.80 ± 1.68 -1.860 0.078 5.00 ± 2.35 6.50 ± 2.83 -1.280 0.215臨床療效評分 48.10 ± 7.79 73.20 ± 4.80 -8.660 ＜0.001 42.50 ± 7.73 59.60 ± 8.09 -4.820 ＜0.001

2.3 兩組患者治療后HSS 和VAS 評分情況見表3。

表3 兩組患者治療后HSS 和VAS 評分情況 （分，±s）

表3 兩組患者治療后HSS 和VAS 評分情況 （分，±s）

關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)VAS 評分觀察組 21.83 ± 4.11 14.13 ± 2.17 18.53 ± 2.42 7.20 ± 2.34 7.20 ± 3.11 7.80 ± 1.68 73.2 ± 4.80 5.03 ± 1.27 3.74 ± 1.65對照組 12.83 ± 5.25 10.22 ± 2.21 16.11 ± 2.32 6.60 ± 2.98 4.50 ± 4.37 6.50 ± 2.83 59.6 ± 8.09 6.98 ± 1.86 6.70 ± 1.52 t 值 13.430 12.560 7.180 0.499 1.580 1.240 4.560 -8.610 -13.120 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.624 0.130 0.229 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 HSS 疼痛評分 活動(dòng)度評分 功能評分 肌力評分 屈膝畸形評分 穩(wěn)定性評分 臨床療效評分關(guān)節(jié)外側(cè)VAS 評分

2.4 兩組患者臨床總有效率情況見表4。

表4 兩組患者臨床總有效率情況

2.5 兩組患者治療后不良反應(yīng)治療期間及療程結(jié)束后2 周隨訪， 兩組患者均未出現(xiàn)明顯臨床不適癥狀及不良反應(yīng)，安全級別均為1 級。

3 討論

3.1 健康教育結(jié)合坐位調(diào)膝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著本研究結(jié)果表明， 健康教育結(jié)合坐位調(diào)膝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的即刻鎮(zhèn)痛效果及臨床療效均顯著。 首次治療后觀察組的關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)VAS 評分低于治療前評分，也低于對照組治療后評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示坐位調(diào)膝法即刻鎮(zhèn)痛效果明顯。 全部療程結(jié)束后， 兩組患者臨床總有效率比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組HSS 臨床療效評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示加強(qiáng)健康教育具有更為積極的治療作用， 可有利促進(jìn)膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能的恢復(fù)。

3.2 健康教育結(jié)合坐位調(diào)膝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢大部分膝關(guān)節(jié)病患者均為老年人， 當(dāng)病變發(fā)展且無法進(jìn)行有效治療， 膝關(guān)節(jié)的病理性病變就會發(fā)生，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)疼痛以及行走困難等結(jié)果?；颊咴谂R床治療過程中因治療時(shí)間過長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重而選擇中途中止治療，這是其日后反復(fù)發(fā)作、久治不愈的重要原因。因此，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者探索簡便、療效鞏固的治療方法，以期取得快速見效的結(jié)果。 膝骨關(guān)節(jié)炎的治療重在調(diào)整關(guān)節(jié)面位置，松解局部攣縮的肌腱， 實(shí)現(xiàn)靜態(tài)受力平衡和動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)平衡［10］。 本研究的坐位調(diào)膝法作為一種中醫(yī)外治法已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用， 可以使關(guān)節(jié)周圍的組織粘連得到松解，髕骨活動(dòng)度增大，且降低膝關(guān)節(jié)的內(nèi)壓， 使關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大的同時(shí)調(diào)整下肢力線， 改善Q角， 糾正髕股關(guān)節(jié)對合， 使膝關(guān)節(jié)達(dá)到動(dòng)靜態(tài)的平衡；同時(shí)，通過坐位調(diào)膝法，能夠促使血液循環(huán)得到改善，加強(qiáng)了軟骨的代謝，減緩關(guān)節(jié)軟骨組織的退變［11］。 同時(shí)，該方法操作簡便，治療過程短，即刻鎮(zhèn)痛效果明顯。研究表明，早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉，將利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［12］，但常規(guī)功能鍛煉耗時(shí)長，見效慢，會導(dǎo)致患者特別是老年患者對康復(fù)失去信心，無法堅(jiān)持鍛煉。本研究在常規(guī)功能康復(fù)教育基礎(chǔ)上增加了認(rèn)知行為和自我管理行為方面的宣教， 并開展集體宣教的模式， 可以幫助患者重塑認(rèn)知，對各種不適癥狀有充分的心理準(zhǔn)備和應(yīng)對技巧，提高患者對KOA 防治知識的知曉率和對康復(fù)治療的依從性，促使其自覺糾正不良生活方式，減少各種危險(xiǎn)因素，幫助患者心理愉悅地進(jìn)行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能的恢復(fù)。 從短期看，可降低治療期間患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)［13］。 從長期看，對緩解癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能也有良好的促進(jìn)作用。

3.3 本研究的不足本研究中， 兩組患者治愈率均為“0”，考慮到膝骨關(guān)節(jié)炎本身為退行性病變，采用非手術(shù)治療的方式只能對部分早期病患者產(chǎn)生較好的效果［14］，而對于中、晚期患者，因關(guān)節(jié)軟骨磨損的不可逆性，非手術(shù)治療不可能達(dá)到臨床治愈的效果，可以建議患者采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)、截骨矯正術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。 臨床上也有采用中醫(yī)內(nèi)、外治療的方法治療［15］。兩組患者治療前后肌力和穩(wěn)定性均無明顯改善， 考慮到膝關(guān)節(jié)的退行性病變可能會造成Q 角、髕骨股骨接觸面、髕骨股骨間壓力等生物力學(xué)方面的改變。 這些改變可導(dǎo)致肌力的減退，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［16］，同時(shí)本研究治療周期較短， 很難在短時(shí)間內(nèi)使肌力恢復(fù)到正常的功能狀態(tài)。

4 小結(jié)

針對性的健康教育可改善患者的負(fù)面情緒，使其能主動(dòng)參與疾病的管理， 提高了患者膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的持續(xù)性，而坐位調(diào)膝法治療周期短，可加強(qiáng)患者堅(jiān)持治療的信心，兩者結(jié)合令患者臨床獲益，今后可進(jìn)一步優(yōu)化該治療方法［17-18］，并在臨床推廣應(yīng)用。