綜合康復(fù)護(hù)理策略在吻合靜脈重建指尖再植回流術(shù)后的應(yīng)用

徐顥庭，傅育紅，朱琳怡，莫 蘭，毛雷音，趙 剛

（無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

指尖離斷是指甲根以遠(yuǎn)平面的末節(jié)離斷， 通過再植手術(shù)重建指尖指體的血液循環(huán)，使其得到再生，手指指尖含有豐富的末梢神經(jīng)， 在生活中的精細(xì)操作尤為重要，但指尖離斷行再植術(shù)后護(hù)理困難、存活質(zhì)量相對不高［1］。 因此，及時有效的護(hù)理措施非常關(guān)鍵。 本研究旨在探討綜合康復(fù)護(hù)理策略在吻合靜脈重建指尖再植回流術(shù)后的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2016 年6 月—2018 年6 月收治于本院行指尖離斷再植的患者61 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：甲中部至甲根以遠(yuǎn)平面的單指指尖離斷； 指尖離斷行靜脈吻合再植存活；缺血時間不超過6 h；依從性好，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心血管疾病、糖尿病等慢性疾??；合并多臟器損傷；患有精神疾?。徊辉竻⑴c本研究。 本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。 以2016 年6 月—2017 年6 月收治的30 例患者30 指為對照組。 其中，男19 例，女11 例；年齡18～59 歲，平均年齡（35.2 ± 12.1）歲；缺血時間1.2～4.0 h；受傷部位：拇指4 例，示指7 例，中指8 例，環(huán)指6 例，小指5 例；受傷類型：擠壓傷8 例，沖壓傷13 例，切割傷9 例。 以2017 年7 月—2018 年6 月收治的31 例患者31 指為觀察組。 其中，男18 例，女13 例；年齡18～58 歲，平均年齡（38.3 ± 12.1）歲；缺血時間1.6～4.3 h；受傷部位：拇指5 例，示指9 例，中指8 例，環(huán)指5 例，小指4 例；受傷類型：擠壓傷9例，沖壓傷14 例，切割傷8 例。兩組患者性別、年齡、缺血時間、受傷部位、受傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理措施采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施，包括病室環(huán)境維持室溫23～25℃， 濕度50%～60%；心理護(hù)理；體位護(hù)理；飲食護(hù)理；鎮(zhèn)痛護(hù)理；局部血供觀察，每2 小時1 次，包括再植指尖皮膚色澤、毛細(xì)血管反應(yīng)的觀察，溫度及毛細(xì)血管反應(yīng)的測定；發(fā)生靜脈危象及時予以指端側(cè)方小切口挑撥放血； 罌粟堿擴(kuò)血管、低分子量肝素抗凝對癥用藥；常規(guī)手功能康復(fù)方案：術(shù)后0～4 周，為了確保再植指存活，避免未制動關(guān)節(jié)鍛煉，循序漸進(jìn)開展輕微性伸肩、肘關(guān)節(jié)等伸屈運(yùn)動，每次15 min，每天3～4 次；術(shù)后5～8 周指導(dǎo)患者伸屈手指、鉤指、握拳等主動活動練習(xí)，每次15 min，每天3～4 次；術(shù)后9～12 周，開展關(guān)節(jié)不同方向主被動運(yùn)動及肌力、耐力練習(xí)。 踝泵運(yùn)動、起床六步曲等健康指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組護(hù)理措施在對照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，同時聯(lián)合康復(fù)護(hù)理措施。

1.2.2.1 術(shù)后早期氧療主要采用高壓氧療聯(lián)合局部氧療的方式，指尖再植術(shù)后第2 天采取高壓氧療，每日2 次，每次1 h，連續(xù)7～10 d。 此外，采用本院自制的斷指再植局部簡易氧療裝置， 術(shù)后手部與空氣隔絕后將氧氣罩包裹， 予以局部高流量持續(xù)給氧每4 小時1 次，每次1 h，流量8～10 L/min，連續(xù)5 d。氧療能擴(kuò)張表層血管，減輕患肢水腫，局部組織含氧量增加，促進(jìn)患指傷口的愈合［2］。

1.2.2.2 生理鹽水點(diǎn)滴使用0.9%氯化鈉注射液2 mL 每日3 次局部點(diǎn)滴，以保持再植指尖周圍外部敷料濕潤，防止紗布干結(jié)、卡壓再植指尖影響其靜脈回流。

1.2.2.3 口服抗凝藥物應(yīng)用觀察組患者術(shù)后10 d內(nèi)口服復(fù)方丹參滴丸， 因顯微外科手術(shù)后動靜脈功能不全及血栓形成是導(dǎo)致再植失敗的主要原因，而復(fù)方丹參滴丸能更少地延長患者的活化部分凝血酶時間，較普通肝素更為安全，有效預(yù)防動靜脈血栓形成，聯(lián)合術(shù)后早期氧療能進(jìn)一步提高機(jī)體抗氧能力，從而提高了指尖再植的存活率［3］。

1.2.2.4 早期感覺再教育訓(xùn)練①觸覺訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)日即用軟毛巾或軟毛刷擦刷患者健側(cè)手指， 初步建立視觸覺反饋，每次15～20 min，每日2 次，持續(xù)3周；第4 周開始進(jìn)行靜態(tài)觸覺的練習(xí)，用橡皮鉛筆的橡皮端以適當(dāng)壓力觸壓再植指尖， 由護(hù)士指導(dǎo)患者睜眼觀察觸壓開始和結(jié)束的節(jié)點(diǎn)， 再閉眼感受開始與結(jié)束所產(chǎn)生的不同感受，每次10 min，每日2 次，訓(xùn)練總時長4～8 周；動態(tài)移動觸覺訓(xùn)練，使用橡皮鉛筆的橡皮端在再植指尖輕輕滑過， 使用靜態(tài)觸覺同樣的觀察與感受方法反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練， 每次10 min，每日2 次，訓(xùn)練總時長4～8 周［4］；②溫度感覺訓(xùn)練：采用2 個小瓶分別裝入冷水與45℃的熱水，由護(hù)士指導(dǎo)患者用再植指尖觸摸2 個小瓶， 睜眼閉眼觀察并用心感受兩者間的冷熱差異，如此方法反復(fù)訓(xùn)練，此訓(xùn)練可與觸覺訓(xùn)練交替進(jìn)行，每次10 min，每日2 次，訓(xùn)練總時長4～8 周；③綜合訓(xùn)練：患者以上兩種感覺有所恢復(fù)后，可將橡皮、回形針、紐扣、硬幣、鑰匙等小物件放入口袋，患者隨時隨地摸取辨認(rèn)，再從口袋取出對照，判斷其辨認(rèn)是否準(zhǔn)確，每次15 min，每日2 次［5］。

1.2.2.5 壓力指套消腫術(shù)后1 周患者再植指尖存活即進(jìn)行早期壓力療法， 首先在測量部位用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記， 測量患指基部周長和甲床1/2 周長制作壓力指套。 壓力指套的壓力要以患者耐受力和不影響患指血運(yùn)為度， 早期壓力10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），使用后加強(qiáng)觀察患指血運(yùn)情況，如有異常即暫時停止使用，如無異?？衫^續(xù)佩戴，感覺訓(xùn)練時可摘除，每日佩戴時間不少于18 h，觀察頻率延長至每次3 h；此外，主張?jiān)谠缙谶M(jìn)行壓力指套加壓， 一般在術(shù)后2 周更換壓力指套， 將壓力增加10 mmHg［6］，再根據(jù)患者耐受力和患指情況進(jìn)行調(diào)整。由于壓力指套穿戴一定時間張力降低，因此予以每周更換1 次［7］。

1.2.2.6 瘢痕按摩因指尖再植傷口環(huán)形瘢痕明顯，影響感覺恢復(fù)，術(shù)后1 周再植指尖傷口愈合后，早期使用自粘繃帶加壓包扎， 輔以合成膠泥結(jié)合壓迫按摩，在指尖環(huán)形瘢痕局部定點(diǎn)按摩，按摩指與瘢痕不產(chǎn)生摩擦力，每1～2 小時1 次，每次2～3 min。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 Semmes-Weinstein 單纖維感覺測定即S-W單絲檢查法，是1 種精細(xì)的觸覺檢查，測定從輕觸到深壓的感覺，客觀地分為5 級，測定器由20 根不同編號的尼龍單絲組成，最粗6.65 號，最細(xì)1.65 號。檢查在安靜環(huán)境下進(jìn)行，受試者閉目，憑感覺回答知與否，10 次中回答正確7 次即為正確。 采用S-W 單絲檢查法評定標(biāo)準(zhǔn)分級進(jìn)行評定［7］，正常輕觸覺1.65～2.83，輕觸覺減退3.22～3.61，保護(hù)性感覺減退4.31～4.56， 保護(hù)性感覺喪失4.56～6.65， 感覺完全喪失＞6.65。

1.3.2 兩點(diǎn)辨別覺測試 （Two-Point discrimination test，2-PD）測試再植指尖術(shù)后6 個月的靜態(tài)2-PD，采用專門的測試器具，從10 mm 開始，根據(jù)患指的測試情況逐漸縮小或擴(kuò)大， 患者閉眼回答檢查者測試過程中是幾個點(diǎn)，提問3 次，答對2 次即可進(jìn)行縮小范圍檢查，最終檢查者測定最小兩點(diǎn)距離。采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（British Medical Re-search Council，BMRC）感覺功能恢復(fù)分級進(jìn)行評定［8］。

1.3.3 瘢痕情況采用溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver Scar Scale，VSS）進(jìn)行評定［9-11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；理論頻數(shù)＜1， 使用Fisher 確切概率法。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6 個月再植指尖單纖維感覺情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6 個月再植指尖單纖維感覺情況

2.2 兩組患者術(shù)后6 個月兩點(diǎn)辨別覺分級情況見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 個月兩點(diǎn)辨別覺分級情況

2.3 兩組患者術(shù)后6 個月瘢痕評分情況見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6 個月瘢痕評分情況

3 討論

當(dāng)今斷指再植的手術(shù)成功率已達(dá)到了90%［12］，指尖雖然是在末端， 但在整個手部的活動中是必不可少的， 護(hù)理不當(dāng)將會嚴(yán)重影響患者手指感覺和精細(xì)動作的完成［13］。因此，如何進(jìn)行手術(shù)修復(fù)及術(shù)后護(hù)理成為幫助指尖再植術(shù)后患者渡過幾個難關(guān)的關(guān)鍵。

3.1 存活關(guān)：早期干預(yù)指尖離斷因指端末梢神經(jīng)細(xì)微，術(shù)后護(hù)理較為困難，仍有一部分會出現(xiàn)血管痙攣等危象，所以術(shù)后早期干預(yù)是關(guān)鍵。 本研究術(shù)后配合術(shù)后早期氧療，可使患指局部血管擴(kuò)張，研究顯示［1］，氧療能夠改善局部氧濃度， 從而使傷口有效愈合，再結(jié)合生理鹽水局部點(diǎn)滴避免紗布干結(jié)卡壓、口服抗凝藥物的合理應(yīng)用。 劉林增［14］指出，復(fù)方丹參滴丸具有多層面和多靶點(diǎn)地抑制血小板活化及聚集功能，可影響凝血功能，與早期氧療結(jié)合后進(jìn)一步增加再植指尖末梢血流關(guān)注量，從而提高再植指尖的存活質(zhì)量。

3.2 功能關(guān)： 綜合康復(fù)指尖離斷后常導(dǎo)致神經(jīng)損傷， 出現(xiàn)運(yùn)動和感覺功能的喪失， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，手術(shù)可以完成神經(jīng)吻合和修復(fù)，而感覺的恢復(fù)需要神經(jīng)纖維生長，因神經(jīng)纖維生長速度緩慢，且與周圍組織相互交錯粘連， 所以單純的神經(jīng)電刺激等康復(fù)手段以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用無法較好地使損傷的神經(jīng)有效地恢復(fù)感覺功能。 本研究重視感覺功能訓(xùn)練，通過術(shù)后當(dāng)日即進(jìn)行觸覺訓(xùn)練，建立早期視、觸覺反饋， 加以維持4～8 周的動靜態(tài)觸覺訓(xùn)練結(jié)合，聯(lián)合冷熱水溫度感覺訓(xùn)練、綜合訓(xùn)練以及技能訓(xùn)練，全方位地幫助患者恢復(fù)感覺功能。指尖離斷因不累及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)， 通常指尖再植成功后能夠較好地配合術(shù)后關(guān)節(jié)活動，術(shù)后0～1 周上肢未累及關(guān)節(jié)等主動活動練習(xí)，術(shù)后2～4 周進(jìn)行早期遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的主被動活動等。朱一飛等［15］指出，有效的康復(fù)程序能夠促進(jìn)斷指再植患者手部功能的感覺恢復(fù)和關(guān)節(jié)活動。 指尖再植術(shù)后2-PD 明顯差于健側(cè)手指，早期的觸覺、 溫度覺訓(xùn)練有利于提高再植指尖的2-PD，且訓(xùn)練方式簡單有效，患者易掌握，家屬也可配合完成，能提高患者積極康復(fù)的信心。

3.3 疤痕關(guān): 持續(xù)加壓指端神經(jīng)損傷后引起周圍組織的水腫和粘連，傷口愈合后環(huán)形瘢痕明顯，瘢痕會影響手指末梢感覺功能恢復(fù)， 影響手指感覺功能，臨床上常規(guī)使用消腫藥物以及疤痕貼等外用藥物無法解決問題，正確及時的護(hù)理措施是必要的，本研究術(shù)后壓力指套需持續(xù)加壓3～6 個月，保證三要素，即早、緊、久，術(shù)后3 周對手指感覺功能恢復(fù)至關(guān)重要。 陽慶軍等［16］指出，想要減輕瘢痕產(chǎn)生所導(dǎo)致的并發(fā)癥就盡早開始壓力療法，本研究在術(shù)后1 周即開始使用壓力指套，患指的消腫速度更快、瘢痕修復(fù)的情況較對照組更優(yōu)。顧向軍等［17］指出，患指早期消腫祛?？梢詭椭缙诨謴?fù)感覺功能，也有助于術(shù)后早期功能鍛煉。

4 小結(jié)

指尖離斷再植靜脈吻合術(shù)后進(jìn)行及時、 有效的護(hù)理措施，聯(lián)合早期感覺再教育訓(xùn)練、早期壓力療法以及瘢痕按摩等康復(fù)護(hù)理措施， 能夠提高再植指尖的存活質(zhì)量、感覺功能的恢復(fù)以及減輕瘢痕增生，值得在臨床推廣應(yīng)用。