外科住院患者參與患者安全知信行量表的編制與檢驗

惠艷紅，耿晴晴，王冬梅，陳紅霞，成 燕，王 瑩

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院淄博院區(qū)，山東 淄博 255300）

患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒主題， 是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提，是醫(yī)院管理的核心［1］。 患者參與患者安全（patients for patient safety，PFPS）是WHO 于2004 年所提出的患者安全項目，是指以患者為醫(yī)療護(hù)理工作的中心，通過患者自身的參與行為，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員減少或避免各種不良事件的發(fā)生［2］。 PFPS 體現(xiàn)了患者的主體和核心位置，確保了患者的安全，它不僅是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任， 還需要患者的參與。 研究顯示［3-4］，患者積極參與自身安全具有積極意義，但并不是所有的患者都愿意參與患者安全，患者作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的主體對象， 其在保障患者安全方面的作用卻沒有得到足夠的認(rèn)識和積極的發(fā)揮［5］。 目前，國內(nèi)外PFPS 研究多采用橫斷面調(diào)查研究方法，其研究內(nèi)容較多，研究范圍較廣，主要圍繞患者參與安全的認(rèn)知度、意愿、影響因素、參與方式及參與后效果評價等方面［6-12］。 本研究旨在以"患者參與患者安全"框架和知-信-行（K-A-P）模式為基礎(chǔ)理論，采用德爾菲法構(gòu)建PFPS 的知識、態(tài)度、行為量表，以期為醫(yī)院開展患者參與安全教育、提高醫(yī)療質(zhì)量奠定基礎(chǔ)， 為實施患者參與患者安全工作提供參考。

1 量表編制過程及方法

1.1 量表條目池的建立在參照WHO“世界患者安全聯(lián)盟”、國際衛(wèi)生保健質(zhì)量協(xié)會［13］、美國聯(lián)合委員會國際部、英國國家患者安全署、澳大利亞健康保健安全和質(zhì)量委員會、 加拿大患者安全研究所等提出的一系列促進(jìn)患者安全策略的基礎(chǔ)上， 綜合我國現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)政策及PFPS 管理需求，結(jié)合14 例外科住院患者的質(zhì)性訪談結(jié)果， 依據(jù)量表的構(gòu)建原則，以知-信-行（K-A-P）模式為基礎(chǔ)理論，編制外科住院患者參與患者安全知信行量表的條目池， 初步擬定條目池包括PFPS 知識、態(tài)度、行為3 個維度共44 個條目。

1.2 德爾菲專家函詢形成初始量表根據(jù)德爾菲法原則， 本研究選取了來自全國5 所高校、12 所醫(yī)院的24 名專家對量表的內(nèi)容進(jìn)行評定。 其中，正高職稱5 名，副高職稱13 名，中級職稱6 名。專家的入選條件包括從事護(hù)理教育、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等工作15 年以上，熟悉住院患者安全的相關(guān)知識；取得中級以上職稱并自愿對本研究進(jìn)行主動積極反饋，能夠認(rèn)真填寫專家函詢問卷。 要求專家針對每個條目的重要性進(jìn)行評分， 采用Likert 5 級評分法進(jìn)行重要性評分，1 分為不重要至5 分為非常重要5 個級別進(jìn)行評分。 通過面呈或電子郵件的方式發(fā)放和回收專家咨詢表。 由研究小組成員對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，并根據(jù)專家提出的修改意見，對函詢問卷進(jìn)行整理后，形成下一輪專家函詢問卷，根據(jù)專家意見的集中程度進(jìn)行了2 輪函詢。 每輪發(fā)放函詢問卷24 份，均回收有效問卷24 份，有效回收率均為100%。 兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.87 和0.91。 采用條目重要性賦值均數(shù)＞3.50，變異系數(shù)＜25%作為篩選標(biāo)準(zhǔn)［14］，兩輪函詢后，條目的重要性賦值均數(shù)介于4.16～4.96之間，變異系數(shù)在0～17.86%之間，Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.47 和0.52，顯著性檢驗P＜0.05。 綜合數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果、專家修改意見及小組討論，共剔除6 個條目，增加5 個條目，修改6 個條目內(nèi)容，最終得到43 個條目的初始版量表。

1.3 小樣本預(yù)調(diào)查采用目的抽樣法，選取2018 年6—7 月收治于本院的外科患者30 例進(jìn)行預(yù)調(diào)查。在調(diào)查過程中對患者的反應(yīng)和建議做好記錄整理，并依據(jù)患者的反饋修訂和調(diào)整量表， 最終構(gòu)建出預(yù)試量表。具體操作步驟為由被試者自行完成量表，被試者指出不合理和不理解的項目， 同時研究組人員對患者不明確或認(rèn)為不合理的內(nèi)容再次聽取建議和意見，研究者以此作進(jìn)一步合并、修改、刪除等處理。本次預(yù)調(diào)查共修改4 個條目內(nèi)容。 最終形成的預(yù)調(diào)查量表，共包括3 個維度，43 個條目。

1.4 量表的信效度檢驗

1.4.1 研究對象根據(jù)經(jīng)驗公式，樣本數(shù)量=Max（維度數(shù)）×20×（1+15%）［15］，計算得出調(diào)查樣本量要大于69 例，調(diào)查時樣本量越大，其量表的信效度檢驗更準(zhǔn)確， 且考慮研究時會存在問卷流失率和抵消應(yīng)答率，最后確定本次研究所需要的樣本量為200 例。 采用便利抽樣法，選取2018 年8—10 月收治于本院的外科患者200 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 周歲；小學(xué)及以上受教育程度；能夠正常交流、溝通，獨立閱讀和理解問卷；同意加入本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病或意識障礙；由家屬替代完成問卷。

1.4.2 調(diào)查工具本研究采用兩個調(diào)查工具：第一，患者一般資料問卷， 包含患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料以及患者的臨床資料；第二，外科住院患者參與患者安全知信行量表，包括3 個維度43 個條目。 大部分條目的選項按“非常了解”到“非常不了解”、“非常同意”到“非常不同意”、“總是會”到“從來不會”5 種程度分級， 項目都采取正向計分方式， 按5、4、3、2、1賦值。 問卷記總體均分，分?jǐn)?shù)越大，則說明患者參與患者安全的意愿越高，主動行為越有效、知信行水平越好。

1.4.3 資料收集采用面對面的方式發(fā)放調(diào)查問卷，以患者自行填寫為主。 量表當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收并進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)漏填項目立即請患者進(jìn)行補(bǔ)充。同時注意對患者資料的保密。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。項目分析法篩選量表條目：①臨界比值法。 以量表測試總分的高低兩端各27%的分?jǐn)?shù)作為臨界點，分成低分組和高分組，并對低分組和高分組中每個條目均值進(jìn)行獨立t 檢驗，以臨界比值＜3 且P＞0.05 為條目剔除標(biāo)準(zhǔn)［16］。 ②相關(guān)分析法。 計算量表每個條目和總分值的相關(guān)系數(shù)， 刪除掉Pearson相關(guān)系數(shù)小于0.3 的條目［17］。 效度分析：①結(jié)構(gòu)效度。通過巴特利特球形檢驗和KMO、主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析， 保留僅在某一公因子的載荷值＞0.4 的條目［18］。 ②內(nèi)容效度。通過專家評定，計算量表的內(nèi)容效度指數(shù)進(jìn)行評價，包括量表總的內(nèi)容效度指數(shù)和各條目的內(nèi)容效度指數(shù)。信度分析：采用內(nèi)部一致性信度和重測信度來評價量表的信度。 內(nèi)部一致性采用Cronbach's α 系數(shù)和折半信度進(jìn)行評價。 重測信度采用Pearson 相關(guān)系數(shù)評價。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共調(diào)查患者200 例， 回收有效問卷196 份，有效回收率98%。 其中，男108 例，女88 例；年齡：18～30 歲48 例，31～40 歲52 例，41～50 歲54 例，50 歲及以上42 例；文化程度：小學(xué)65 例，初中56 例， 高中或中專52 例， 大?；虮究萍耙陨?3 例；醫(yī)保類型：新農(nóng)合59 例，居民醫(yī)保30 例，商業(yè)保險43 例，市、區(qū)醫(yī)保54 例，自費10 例；住院次數(shù)：1 次106 例，2 次62 例，3 次及以上28 例； 基礎(chǔ)慢性病：有64 例，無132 例。

2.2 量表項目分析結(jié)果計算量表各條目的臨界比值，統(tǒng)計結(jié)果顯示條目“您會主動向醫(yī)務(wù)人員詢問藥物使用方法”和“對醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員滿意時，我會主動說謝謝”的決斷值小于3，予以刪除。 通過相關(guān)分析法，結(jié)果顯示，知識維度中條目“您了解留取血、尿、便標(biāo)本的方法和注意事項”的相關(guān)系數(shù)小于0.4，予以刪除，刪除此條目后，計算量表各個條目和總分值的相關(guān)系數(shù)為0.523～0.761，均大于0.40，且經(jīng)檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 量表的效度分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度將項目分析保留的40 個條目進(jìn)行探索性因子分析， 結(jié)果顯示， 量表的取樣適當(dāng)性量數(shù)（KMO）值為0.92，Bartle 球形檢測的χ2數(shù)值為10718.91，自由度為756，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明可以進(jìn)行因子分析。通過主成分分析法來抽取共同因子，采用正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)， 在未限定因子抽取數(shù)量的情況下，共抽取出4 個特征數(shù)值超過1 的因子，解釋了68.429%的變異率。同時做碎石檢驗，碎石圖表明，至第3 個因素之后，坡度線就變得平坦，提示保留3 個因子較為理想。 將因子分析中因子數(shù)固定為3， 得到3 個公因子的累計方差解釋率為63.846%。根據(jù)因子負(fù)荷矩陣， 各個條目在各自對應(yīng)因子上的因子負(fù)荷介于0.482～0.748 之間，都超過0.40 的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，提示3 個因素是科學(xué)可靠的。外科住院患者參與患者安全知信行量表探索性因子分析的因子載荷，見表1。 外科住院患者參與患者安全知信行量表總量表經(jīng)因子分析碎石圖，見圖1。

圖1 外科住院患者參與患者安全知信行量表總量表經(jīng)因子分析碎石圖

2.3.2 內(nèi)容效度本研究邀請第2 輪函詢專家中從事護(hù)理管理工作15 年以上，熟悉住院患者安全相關(guān)知識且熟悉量表構(gòu)建的9 名專家作為內(nèi)容效度的評價專家。 采用Likert 5 級評分法，從不相關(guān)到非常相關(guān)，依次計分1～5 分，計算所得總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.925， 量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.832～1.000。

2.4 量表的信度分析結(jié)果本研究回收問卷兩周后，采取便利抽樣法抽取20 例已參加實測的外科住院患者再次參與調(diào)查問卷， 計算出2 次測量分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)系數(shù)。量表的Cronbach's α 系數(shù)、折半信度和重測信度，見表2。

3 討論

3.1 外科住院患者參與患者安全知信行量表的科學(xué)性

表1 外科住院患者參與患者安全知信行量表探索性因子分析的因子載荷

表2 量表的Cronbach’s α 系數(shù)、折半信度和重測信度

3.1.1 量表編制過程的質(zhì)量控制本研究以知信行理論為概念框架編制量表， 該理論描述了患者參與患者安全行為轉(zhuǎn)變的過程， 只有當(dāng)人們了解相關(guān)知識，并且對知識進(jìn)行積極思考，形成強(qiáng)烈責(zé)任感時，才能逐步形成信念， 進(jìn)而主動形成患者參與患者安全有益的行為［19］。本研究采用文獻(xiàn)檢索法、質(zhì)性訪談法、小組成員討論、Delphi 專家咨詢法編制了初始的外科住院患者參與患者安全知信行量表。 本研究選取了來自全國5 所高校、12 家醫(yī)院的24 名專家參加本咨詢，所有專家均具有高級職稱，知識結(jié)構(gòu)水平高，對該領(lǐng)域較為熟悉，具有良好的代表性。 兩輪咨詢問卷的有效回收率均為100%， 專家的積極系數(shù)較高， 反映了專家對本研究的支持。 專家權(quán)威系數(shù)為0.87 和0.91，表明專家的權(quán)威性較高［20］，保證了函詢內(nèi)容的可靠性。經(jīng)過兩輪專家函詢后，所有指標(biāo)賦值變異系數(shù)均在25%以下，兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.47 和0.52，說明專家意見集中，協(xié)調(diào)程度較好，保證了量表編制的科學(xué)性和有效性。量表條目的初篩是根據(jù)2 輪專家函詢得分及專家建議進(jìn)行條目的增刪、修改和合并。 另外，對預(yù)調(diào)查結(jié)果通過項目分析、因子分析進(jìn)一步篩選條目，驗證該量表的信效度，最終形成了3 個維度、40 個條目的量表。 量表的編制始終把握其編制的目的性、可行性和科學(xué)性，以確保量表編制的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.1.2 量表的效度評價量表的效度通過結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度進(jìn)行評價。 結(jié)構(gòu)效度指的是測量結(jié)果表現(xiàn)出的測量值和結(jié)構(gòu)間的對應(yīng)程度。 通常采取因子分析方法獲得相應(yīng)的結(jié)構(gòu)效度。 本研究因子分析結(jié)果顯示， 抽取了3 個特征值超過1 的因素， 解釋了63.846%的變異率， 量表各個條目在其對應(yīng)的公因子上的負(fù)荷都大于0.4，且每個條目都進(jìn)入各自的維度， 說明每個條目在公因子的分布與量表設(shè)計時的理論框架基本相符合， 從而說明本量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。 內(nèi)容效度是指量表條目的適切性和代表性， 本量表的內(nèi)容效度是考察量表的維度和條目能否準(zhǔn)確反映外科住院患者參與患者安全知信行情況。 本量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.832～1.000，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.925，表明本量表的內(nèi)容效度好［21］。

3.1.3 量表的信度評價量表的信度采用內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性兩方面進(jìn)行考查。 本研究總量表Cronach's α 系數(shù)為0.932， 各個維度的Cronach's α系數(shù)在0.896～0.918 之間， 總量表的折半信度為0.956，各個維度的折半信度在0.906～0.945 之間，均大于0.8，說明量表信度高，具有較好的內(nèi)部一致性［22-23］。重測信度考察量表的跨時間穩(wěn)定性。如果兩次測量結(jié)果的一致性越高， 就表明量表的重測信度越好。 本研究總量表的重測信度為0.923，各維度的重測信度在0.817～0.901 之間，大于0.7，表明量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性［24］。

3.2 外科住院患者參與患者安全知信行量表的重要性隨著社會的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 我國公眾的健康意識與保健需求逐漸增加， 老齡化社會的壓力越來越大、 疾病結(jié)構(gòu)的變化、 新生疾病的不斷涌現(xiàn)，以及我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀，使得我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的巨大挑戰(zhàn)，患者安全發(fā)展的任務(wù)十分嚴(yán)峻。2008 年，中國醫(yī)院協(xié)會首次提出《患者十大安全目標(biāo)》，其第十條即為鼓勵患者參與醫(yī)療安全， 患者參與患者安全已成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中不可阻擋的趨勢。然而，由于我國國情、醫(yī)療體制、醫(yī)療資源分配不平等諸多因素影響，目前我國的該項研究尚處于起步階段，但仍有一些初步的研究成果［25］，認(rèn)為患者參與患者安全的意愿是存在的。因此，外科住院患者參與患者安全知信行量表的編制可以系統(tǒng)全面地了解國內(nèi)外科住院患者對參與維護(hù)患者安全的知識、態(tài)度及行為現(xiàn)狀，根據(jù)外科住院患者對PFPS 的認(rèn)知特點， 通過提高PFPS 的知識儲備及認(rèn)知水平， 進(jìn)而提高其對PFPS的支持程度，鼓勵患者的參與行為，從而更好地減少或避免住院患者不良事件的發(fā)生， 同時倡導(dǎo)患者參與“患者安全”活動，為醫(yī)院開展患者參與安全教育、提高醫(yī)療質(zhì)量奠定基礎(chǔ)， 為推行患者參與患者安全工作實施策略提供參考。

3.3 外科住院患者參與患者安全知信行量表的實用性患者安全問題不僅是醫(yī)務(wù)人員的問題， 患者及其家屬也是造成醫(yī)療失誤的因素之一。研究證實［25］，患者愿意參與自身的醫(yī)療安全和自我保護(hù)行為支持，可以及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，有效預(yù)防醫(yī)療差錯。因此，做好外科住院患者參與患者安全知信行水平的測評，了解外科住院患者對參與自身醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，是提高患者安全的前提。本量表在編制過程中，全面回顧了國內(nèi)外患者參與患者安全的研究進(jìn)展， 并從患者的體驗和視角出發(fā)，通過實地觀察和訪談，對患者參與患者安全的認(rèn)知、意愿、行為情況進(jìn)行討論，再通過理論分析、德爾菲專家函詢法形成了科學(xué)化、具體化的評價條目，經(jīng)臨床施測后表明，該量表具有良好的信效度和適用性， 測評時間較短， 患者容易掌握。 量表圍繞患者安全目標(biāo)理念進(jìn)行編制， 可促進(jìn)患者的認(rèn)知，提高患者的參與行為，使患者在參與患者安全中發(fā)揮積極的作用； 同時也為臨床護(hù)理安全管理提供理論參考依據(jù)， 使護(hù)士在護(hù)理患者過程中做到有據(jù)可依，不斷提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，充分落實患者安全理念，促進(jìn)患者康復(fù)，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究編制了外科住院患者參與患者安全的知信行量表，通過對量表的項目分析、效度、信度檢驗，表明量表具有較好的信度和效度， 可用于評價外科住院患者參與患者安全的知識、態(tài)度、行為水平，為相關(guān)干預(yù)措施的制訂提供證據(jù)。