主髂動脈閉塞的外科手術治療

郭學利

主髂動脈閉塞病變位于腹主動脈分叉周圍，累及雙髂和雙股動脈。急性閉塞多繼發(fā)于主動脈騎跨栓或者其他繼發(fā)血栓，慢性閉塞的原發(fā)病主要為動脈硬化。造影是其診斷的金標準。同時，CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）、彩超和ABI（踝肱指數(shù)）也對本病的診斷和治療具有重要的意義。早期治療該病，采用內(nèi)膜剝脫術和自體血管移植，隨著血管材料、開放手術和腔內(nèi)技術的發(fā)展，人工血管旁路轉(zhuǎn)流和腔內(nèi)治療已經(jīng)成為治療本疾病的常用方法。

Leriche 綜合征（血管外科比較常見的大動脈閉塞性疾病之一）是指腹主動脈遠端和髂動脈嚴重狹窄和（或）閉塞，主要表現(xiàn)為下肢間歇性跛行、陽痿和股動脈搏動消失 。

關于Leriche 綜合征的治療，有保守治療、介入治療和外科手術治療。

隨著國內(nèi)人口老齡化越來越嚴重，Leriche 綜合征的發(fā)病率逐漸增加。雖然外科手術是本病首選的治療方式，但是隨著血管腔內(nèi)治療技術的不斷發(fā)展，大部分 Leriche綜合征患者逐漸傾向于選擇微創(chuàng)的腔內(nèi)治療 。對缺血不嚴重、病情穩(wěn)定和身體情況不能耐受手術的患者，可以采用保守治療。保守治療首先需要避免相關高危因素，例如戒煙、控制血糖和血脂，同時應用藥物治療，主要用于改善側(cè)支循環(huán)、緩解疼痛、防止感染和促進潰瘍愈合。

《外周動脈疾病管理指南更新（TASC II）》建議，TASC A 型患者首選介入治療，TASC B 型患者傾向于介入治療，TASC C 型患者傾向于外科手術治療，TASC D 型患者首選手術治療。

腔內(nèi)治療因為創(chuàng)傷小、對男性性功能無影響和住院時間短等優(yōu)點，臨床應用越來越廣泛。優(yōu)點是采用球囊擴張和支架植入的方法，對短段和局限性病灶進行治療，成功率≥ 90%。不足之處是導絲不容易通過長段狹窄閉塞病變，會誘發(fā)血管破裂、遠端肢體栓塞和遠期再狹窄，同時高額費用也限制了其在臨床上的應用。

外科手術治療主要包括主動脈內(nèi)膜剝脫術、主髂（股）動脈人工血管轉(zhuǎn)流術和解剖外途徑轉(zhuǎn)流術。這些手術方式的有效性和安全性已經(jīng)在長期的患者隨訪和大量病例中得到證實。因此，外科手術仍然是此種疾病的首選治療方法。

主髂動脈內(nèi)膜剝脫術 20 世紀 50 年代，內(nèi)膜剝脫術應用于主髂動脈閉塞的治療。手術時需要充分暴露病變血管，病變遠端不超過 EIA（髂外動脈） 起始處 2厘米，充分游離病變血管內(nèi)膜，完整去除并且固定近遠端內(nèi)膜，防止活瓣形成。內(nèi)膜剝脫術有以下優(yōu)點：⑴不需要材料植入，減少感染風險;⑵? 操作簡易，費用相對比較低;⑶? 在保證腸系膜下動脈血供基礎上增加了髂內(nèi)動脈的血流。對年輕的局限性主髂動脈閉塞具有比較大的優(yōu)勢，能改善患者陽痿的癥狀。目前，臨床上內(nèi)膜剝脫術被更多地應用于與血管轉(zhuǎn)流相結(jié)合的手術。

主髂（股）動脈人工血管轉(zhuǎn)流術 隨著人工血管的應用，主髂（股）動脈人工血管轉(zhuǎn)流術開始應用于主髂動脈下肢動脈血運重建。得益于遠期通暢率高（10 年通暢率達 80%），主髂（股）動脈人工血管轉(zhuǎn)流術發(fā)展至今，得到了廣泛應用 。

近端吻合即腹主動脈端的吻合，主要包括端-端吻合和端-側(cè)吻合。端-端吻合主要應用于動脈出現(xiàn)瘤樣改變或者腹主動脈完全閉塞的患者。端-端吻合的優(yōu)點包括：⑴符合血流動力學;⑵ 避免因側(cè)壁鉗鉗夾引起血栓形成; ⑶吻合口動脈瘤發(fā)生率低; ⑷人工血管后腹膜覆蓋，發(fā)生腸瘺概率低;⑸術后一旦血栓形成，更方便通過取栓導管取栓或者介入治療。端-側(cè)吻合常應用于以下情況：⑴ 腸系膜下動脈粗大、通暢;⑵腎動脈、CIA（髂總動脈）和 EIA 異位起源于腹主動脈下端;⑶EIA 閉塞，而腹主、髂總和髂內(nèi)動脈通暢。端-側(cè)吻合的優(yōu)點包括：⑴保留了盆腔臟器血供，在避免間歇性跛行的同時，性功能障礙明顯改善;⑵可以避免端-端吻合導致無反向血流引起的盆腔臟器缺血;⑶ 可以避免端-端吻合血管閉塞引起的嚴重下肢缺血壞死。

遠端吻合口常選擇股動脈，尤其適合股淺動脈閉塞者，其原因在于操作簡單、血管顯露快和吻合方便，同時能更好地保證良好的流出通道直接至股深動脈。主-股旁路與主-髂旁路相比較，遠期通暢率更高。因此，主-股動脈轉(zhuǎn)流術幾乎成為主要的主髂動脈閉塞的手術方法。隨著對機體側(cè)支循環(huán)建立的重視，例如發(fā)現(xiàn)有后腹膜和盆腔存在廣泛的側(cè)支循環(huán)，臨床考慮先進行血栓內(nèi)膜剝脫術，而吻合口應該盡量位于髂動脈上。

解剖外途徑轉(zhuǎn)流術 解剖外途徑轉(zhuǎn)流術是指轉(zhuǎn)流人造血管不經(jīng)過正常解剖和生理位置而重建血運。常見的解剖外轉(zhuǎn)流途徑主要包括股-股和腋-股。解剖外途徑的優(yōu)點在于減少了開腹手術的風險，患者術后恢復比較快，適用于不能承受麻醉手術，又不適合腔內(nèi)治療的危重患者。對單側(cè)髂動脈閉塞病變，可以采用股-股動脈轉(zhuǎn)流術。

據(jù)文獻報道，股-股動脈轉(zhuǎn)流術具有比較高的遠期通暢率，5 年可以達到 90%，與主-股動脈轉(zhuǎn)流術相比較，無明顯差異，是一種創(chuàng)傷小、效果佳的選擇。腋-股動脈轉(zhuǎn)流術遠期通暢率低。

腹腔鏡下主-股動脈轉(zhuǎn)流術 目前，國外一些大型醫(yī)療中心開展了腹腔鏡下主- 股動脈轉(zhuǎn)流術，包括手法輔助腹腔鏡和腹腔鏡輔助下小切口手術，及機器人輔助腹腔鏡和完全腹腔鏡下手術等，在患者術后恢復時間和住院時間方面，優(yōu)于開腹手術。腹腔鏡下主-股動脈轉(zhuǎn)流術仍然處于早期階段，其安全性和可行性已經(jīng)得到證實;但是因為術中顯露困難和血管阻斷時間長等問題，不容易被廣泛推行，其治療效果尚需要長期隨訪和大樣本調(diào)研。

對于復雜 Leriche 綜合征的治療，需要結(jié)合以上幾種手術方式，既可以減少手術風險，又可以保證手術的遠期成功率，必要時結(jié)合遠端股-腘動脈旁路術或者膝下介入技術解決肢體遠端缺血癥狀，以達到更好的臨床效果。這將成為治療 Leriche 綜合征的趨勢。