厘清表證概念以指導(dǎo)臨床

朱光

對(duì)于表證的認(rèn)識(shí)，在中醫(yī)學(xué)中歷來有較多爭(zhēng)議，也存在概念不嚴(yán)謹(jǐn)、界定不清晰等問題。中醫(yī)學(xué)術(shù)、臨床界卻時(shí)常因其概念不嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)不清晰而造成誤解，以至于成為學(xué)習(xí)過程中的疑點(diǎn)與難點(diǎn)。

表證的概念首見于《傷寒論》（其中還使用類似的“外證”一詞），指的是太陽(yáng)病的初期征象。后世醫(yī)者則把其列為辨證“八綱”之一，作為專用術(shù)語(yǔ)用以標(biāo)識(shí)病變部位，限指外邪侵襲肌表時(shí)產(chǎn)生的證候。而在現(xiàn)行教科書中，關(guān)于表證的表述卻有不少值得商榷之處，存在著概念不嚴(yán)謹(jǐn)、界定不清晰、認(rèn)識(shí)不一致的問題，令人莫衷一是、無所適從。茲就此做一梳理分析，以正于同道。

表證病位

表證的部位在肌表，一般指皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)或官竅等。這是由外邪侵犯的方式?jīng)Q定的。外感邪氣由外入里，其途徑無外乎從皮毛而入、從口鼻而入與直中。直中者因邪氣直接入里，顯然不屬于表證的范疇。如此與表證有關(guān)者有皮毛、口鼻兩個(gè)途徑，而邪犯皮毛者自不待言，邪犯口鼻者是否還涉及肺？足太陽(yáng)經(jīng)脈從頭走足，布行于背部，是身體抵御外邪的重要屏障，為人身之藩籬，故有“太陽(yáng)主表”之稱。當(dāng)外邪來犯，太陽(yáng)經(jīng)自然首當(dāng)其沖，衛(wèi)營(yíng)二氣運(yùn)行受礙，所做出的反應(yīng)即為表證。

此如《傷寒心法要訣》記載：“表證，謂寒邪在表……太陽(yáng)經(jīng)主表，故曰表證?！倍迮K之中，肺居上焦，猶如華蓋，“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉”（《靈樞·決氣》），且“肺之合皮也，其榮毛也”（《素問·五臟生成篇》）、“肺主一身之皮毛”（《素問·痿論》），由此說明肺可輸精于皮毛，宣衛(wèi)氣以固表，司腠理之開闔。故而邪由口鼻犯肺，皮毛也可應(yīng)之，但其病位在肺而不在表。比如清代醫(yī)學(xué)家葉天士曾說“溫邪上受，首先犯肺”（《溫?zé)嵴摗罚?，清代山?yáng)醫(yī)派的創(chuàng)始人吳鞠通亦云“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”（《溫病條辨》）。葉天士、吳鞠通之說法，所方病位有在臟在經(jīng)之異，其別實(shí)大矣。溫邪犯肺則病在里，主要影響肺之宣降;溫邪犯手太陰肺經(jīng)則病在表，循經(jīng)之走行而傳變。有學(xué)者認(rèn)為，這應(yīng)是吳氏意欲將溫病辨證劃入仲景辨證體系所致的結(jié)果。

其實(shí)，中醫(yī)學(xué)所言之病位包含兩種情況，一是病變所在的部位，比如風(fēng)寒侵襲，首犯太陽(yáng)經(jīng)，病位即在肌表;二是病變反應(yīng)或表現(xiàn)的部位，比如溫邪自口鼻而入，首先犯肺，皮毛應(yīng)之。

表證病因

關(guān)于表證之成因，東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景明確指出由外感風(fēng)寒而致。明代著名醫(yī)學(xué)家張景岳則認(rèn)為是六淫邪氣，謂“表證者，邪氣之自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也”。這一觀點(diǎn)被《中醫(yī)診斷學(xué)》采用，但中醫(yī)教科書于近些年在六淫之外又加上了疫癘之氣。

六淫之邪引發(fā)表證，乍看似無異議，但稍加分析即不難發(fā)現(xiàn)，表證其實(shí)并非六淫皆有。風(fēng)邪具有輕揚(yáng)開泄、向上向外、善動(dòng)不居的特性，因而往往作為先導(dǎo)，承擔(dān)著開路先鋒的角色，其他邪氣則相隨跟進(jìn)，乘虛而入。致病形式也多為兩種病因相合，比如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥等，甚或可見3種病因相合，比如風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱等。由此可知：一是風(fēng)邪是表證的首要或基本成因;二是根據(jù)邪氣的致病特點(diǎn)，只有風(fēng)挾陰邪如寒、濕方可引發(fā)表證，而風(fēng)挾陽(yáng)邪，如火、暑、燥一般不會(huì)出現(xiàn)表證反應(yīng)。

至于疫癘之氣，是指一類具有強(qiáng)烈傳染性的溫毒之邪，致病呈一派熱盛之象，易于傷津、擾神、動(dòng)血、生風(fēng)。盡管其起病之初也會(huì)有肌表的異常反應(yīng)，但并非邪在肌表，因而不屬于表證。

表證癥狀

表證的確認(rèn)自然離不開臨床表現(xiàn)，但至今業(yè)內(nèi)并未形成一個(gè)達(dá)成共識(shí)的診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，以至于醫(yī)者臨證判定所依不一，自行其是。一種觀點(diǎn)是，《傷寒論》中的太陽(yáng)病提綱：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，即為表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。尤其是“惡寒”癥狀，更是判斷表證存在與否的必備癥狀，甚至有“有一分惡寒，即有一分表證”的說法。另一種觀點(diǎn)是現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》所列舉的“證候表現(xiàn)”：新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏、鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。

太陽(yáng)病是太陽(yáng)所主肌表與經(jīng)絡(luò)感受外邪（主要是風(fēng)寒）而發(fā)生的疾病，病邪新感，皮毛應(yīng)之，正邪交爭(zhēng)于體表，營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，這應(yīng)是表證的形成背景或本來面目。而《中醫(yī)診斷學(xué)》所述顯然包括了皮毛與口鼻兩個(gè)感邪途徑的反應(yīng)，其證候表現(xiàn)與內(nèi)科病證中的“感冒”無異，把與肺失肅降相關(guān)聯(lián)的咳、喘等也視為表證的內(nèi)容無疑不妥。

不過，兩種觀點(diǎn)都強(qiáng)調(diào)的“惡寒”，應(yīng)是表證的特征性表現(xiàn)。關(guān)于怕冷，中醫(yī)學(xué)有惡寒、畏寒之分。惡寒者，即如張仲景所述之“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)”（一般認(rèn)為，惡風(fēng)即惡寒之輕者，表現(xiàn)為有風(fēng)則惡，無風(fēng)則安），是指得溫而怕冷不減，多見于病時(shí)，由寒氣凝滯，遏阻衛(wèi)陽(yáng)而致;畏寒者，是指得溫而怕冷緩解，多見于平時(shí)，由陽(yáng)氣虛衰，無力溫煦而致。

至于溫病初期出現(xiàn)的“微惡風(fēng)寒”，有學(xué)者謂之“溫病表證”。因溫?zé)嶂安粫?huì)凝束衛(wèi)氣，不可能導(dǎo)致典型的惡寒，而應(yīng)是溫邪熏擾，肺失清宣，衛(wèi)行受礙所致，并非表證。其實(shí)吳鞠通已認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，謂“傷寒之惡寒，太陽(yáng)屬寒水而主表，故惡風(fēng)寒也;溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風(fēng)寒也”（《溫病條辨》）。但從吳氏的自注來看，既言溫病初期本身也會(huì)出現(xiàn)“惡寒”，又說“惡寒”是兼有外寒，顯然前后矛盾，直接影響了其對(duì)治法的理解與確定。

表證治療

表證起于外感，治當(dāng)遵照“其有邪者，漬形以為汗;其在皮者，汗而發(fā)之”（《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）的原則，予以發(fā)汗解表，即通過發(fā)汗使肌腠開張，邪隨汗出，表證自除。這是中醫(yī)學(xué)祛邪思路的具體體現(xiàn)，即予邪出路、因勢(shì)利導(dǎo)。關(guān)于如何解表，張仲景為后世樹立了典范。他對(duì)外感風(fēng)寒所致的太陽(yáng)病進(jìn)行了細(xì)致入微辨證，寒偏盛者謂之傷寒（或稱太陽(yáng)表實(shí)證），風(fēng)偏盛者謂之中風(fēng)（或稱太陽(yáng)表虛證），并據(jù)風(fēng)、寒之偏分別出具了辛溫解表的麻黃湯、桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。

至于溫病出現(xiàn)的在表癥狀，比如“發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或有汗不暢”等，中醫(yī)時(shí)常作為風(fēng)熱表證或衛(wèi)分證而治以辛涼解表，各種版本的《方劑學(xué)》教材都把銀翹散作為代表方。但對(duì)照“凡用解表藥為主組成，具有發(fā)汗、解肌、透疹等作用，可以解除表證”的定義，銀翹散作為解表劑則顯得不合適，因?yàn)槠渥鳛榫幍慕疸y花、連翹并非解表藥，且性味甘寒或苦寒而非辛溫，何言辛涼解表？為圓其說，另有學(xué)者硬是將薄荷、牛蒡子“安排”為君藥，用以辛涼透表、疏散風(fēng)熱、清利頭目、解毒利咽。還有學(xué)者據(jù)本方所主之證，及“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以甘苦”（《素問·臟氣法時(shí)論》）之論，提出本方當(dāng)以豆豉、荊芥、薄荷為君以疏風(fēng)解表。如此似有強(qiáng)詞奪理之嫌，使該方顯得名實(shí)不符。其實(shí)，銀翹散根本不是解表劑，其基本作用就是清肺熱。同樣，被作為辛涼輕劑的桑菊飲，用藥也以寒涼為基調(diào)，功用是清熱宣肺，言其疏散風(fēng)熱也屬牽強(qiáng)。

由此可知，臨床習(xí)稱的辛溫解表與辛涼解表，其實(shí)語(yǔ)境并不一樣：一是所解之表所指不一。辛溫所解之表由風(fēng)寒侵襲皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)而致，辛涼所解之表則由風(fēng)熱（或溫邪）犯肺、外合受礙所致。二是解表的方式不同。辛溫者意在發(fā)汗達(dá)邪，邪祛而表解;辛涼者則通過清熱宣肺，解除肌表之癥。如此將二者對(duì)比，自然會(huì)引發(fā)爭(zhēng)議。至于葉天士所言之“在衛(wèi)汗之可也”，曾任北京中醫(yī)藥大學(xué)（原北京中醫(yī)學(xué)院）終身教授、溫病教研室主任的趙紹琴先生認(rèn)為“汗之絕非發(fā)汗之法，它不是方法，而是目的”。溫病學(xué)家也都強(qiáng)調(diào)溫病不可發(fā)汗，正如吳鞠通說“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！?/p>

關(guān)于表證尚存在著諸多爭(zhēng)議，而造成這一現(xiàn)象的根本原因在于對(duì)表證的定義不嚴(yán)，失之寬泛。就目前關(guān)于表證的應(yīng)用情況看，一是作為區(qū)分病位深淺的相對(duì)概念，任何一證可以說是表證，也可以說是里證，并無多少實(shí)際意義。二是作為外邪侵襲肌表的專用術(shù)語(yǔ)，筆者認(rèn)為還是應(yīng)回歸《傷寒論》所言之本義，添加疫癘之氣作為表證的病因而拓寬表證的范圍，只能徒增概念混亂。