肝硬化腹水的介入治療

張文廣　李兆南　韓新巍

在醫(yī)院經(jīng)?？吹揭恍┟嫒缁彝?、肚大如鼓，表情痛苦的患者，這是典型的肝硬化腹水，屬于肝炎肝硬化中晚期的表現(xiàn)，若治療不得當(dāng)，死亡率極高。我國是肝炎大國，有約2000萬例乙型肝炎患者、1000萬例丙型肝炎患者。近年來，脂肪肝及酒精肝的發(fā)病率明顯增高，每年因肝硬化腹水死亡者逐漸增多。頑固性肝硬化腹水，會導(dǎo)致患者大量腹水腹壓升高引發(fā)腹脹難忍，從而影響呼吸、胃腸道進(jìn)食等功能，一旦合并感染發(fā)熱，將導(dǎo)致患者昏迷不醒及肝衰竭。

肝硬化為什么會出現(xiàn)肝腹水

肝硬化是長期慢性肝臟損傷的結(jié)果。正常肝臟由無數(shù)個肝小葉組成，肝小葉由大量肝細(xì)胞板組成的肝血竇，肝血竇向心性圍繞肝小靜脈組成肝小葉。正常的肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，雙重血液在肝臟血竇混合匯合供應(yīng)肝細(xì)胞完成各種代謝活動，而后血液集中至肝小靜脈、逐級匯合成肝靜脈回流心臟。

肝炎和肝損傷不僅肝細(xì)胞壞死，還伴隨著肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞和大量纖維結(jié)締組織增生，肝小葉中心肝靜脈的結(jié)構(gòu)破壞，肝靜脈血流循環(huán)受阻，肝血竇瘀血擴(kuò)張，門靜脈瘀血形成門靜脈高壓。門靜脈高壓導(dǎo)致胃腸道水腫和吸收功能差，覆膜吸收減少導(dǎo)致滲出增加，門靜脈高壓導(dǎo)致脾腫大，蛋白質(zhì)和維生素的吸收減少而出現(xiàn)滲漏增加，使腹腔積液增加形成腹水。各種藥物治療腹水不能消失，越積越多，若不引流釋放腹水將形成頑固性腹水。

肝硬化腹水的診斷

肝硬化腹水的典型表現(xiàn)為大量腹水，腹部撐脹難忍，往往伴隨著全身液體外滲，出現(xiàn)下肢浮腫，顏面眼瞼腫脹，腹圍加大。肝硬化肝功能失代償期患者出現(xiàn)精神異常，如突然興奮多語、語無倫次，要注意肝昏迷的發(fā)生。血液化驗(yàn)證實(shí)肝炎肝損傷，白蛋白下降，膽紅素上升，全血細(xì)胞減少等。影像檢查，彩超直接顯示大量腹水、肝臟各葉比例失常和脾臟腫大，肝臟纖維彈性增加等。CT平掃與增強(qiáng)顯示大量腹水、肝臟各葉比例失常，門靜脈增粗、胃底食管靜脈擴(kuò)張、脾腎分流，還可以顯示門靜脈有無血栓、海綿樣變等。

肝硬化腹水只是一種癥狀，除肝炎肝硬化外，血吸蟲病、重癥病毒性肝炎、門靜脈和肝靜脈阻塞等都可能出現(xiàn)腹水。由于肝病發(fā)病隱匿，患者在肝功能代償期，多數(shù)沒有明顯癥狀，當(dāng)進(jìn)入肝功能失代償期，各類癥狀加重顯現(xiàn)，常有消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、不規(guī)則出血、脾大等癥狀，腹水的出現(xiàn)，提示肝臟功能已進(jìn)入失代償狀態(tài)和門靜脈高壓的存在。

肝硬化頑固性腹水的介入治療

內(nèi)科治療：

補(bǔ)充白蛋白。肝硬化肝腹水還有一個很重要的因素就是肝臟合成的白蛋白減少，低白蛋白血癥是血漿滲透壓降低液體外滲，肝炎肝硬化患者要補(bǔ)充大量的優(yōu)質(zhì)蛋白，比如雞蛋、牛奶、瘦肉等。

排水利尿。利尿劑可緩解腹脹癥狀，但不能夠根治腹水，長期應(yīng)用會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用利尿劑排出的體液不僅是水分，還含有大量的電解質(zhì)，如鉀、鈉、氯化物等。

排腹水。大量頑固性腹水腹脹難以忍受者，可考慮腹腔穿刺引流適量釋放腹水，這是一種姑息性治療方法，伴隨有白蛋白嚴(yán)重流失，如果白蛋白補(bǔ)充不及時或者營養(yǎng)狀態(tài)差，可能會加速患者體質(zhì)衰竭，要嚴(yán)控腹水釋放總量。

介入治療：

肝炎肝硬化頑固性腹水，應(yīng)盡早進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS），以避免腹腔穿刺引流釋放腹水引發(fā)腹水感染。TIPS可以消除腹水，預(yù)防腹水感染危等。另外，肝硬化胃底食管靜脈曲張破裂大出血，應(yīng)盡早行TIPS來降低門靜脈高壓，消除食管胃底靜脈曲張破裂大出血的隱患。

TIPS是一種有效緩解肝硬化門靜脈高壓的介入治療技術(shù)。在20世紀(jì)70年代發(fā)明于歐洲，在20世紀(jì)90年代被引入中國，TIPS在短期內(nèi)緩解門靜脈高壓、消除頑固性腹水、控制食管胃底靜脈曲張破裂大出血發(fā)揮了不可替代的作用。由于內(nèi)支架分流管的再狹窄率，致使長期治療效果不佳，TIPS也一度陷入非議之中，隨著專用覆膜內(nèi)支架的開發(fā)與應(yīng)用，普及推廣TIPS治療門靜脈高壓、消除頑固性腹水和控制消化道大出血的時機(jī)已經(jīng)到來。目前，在不少二級醫(yī)院都有了成功開展TIPS技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

TIPS是在X線透視導(dǎo)引下，穿刺頸靜脈依次經(jīng)右頸靜脈、無名靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈到達(dá)肝靜脈，使用專用肝內(nèi)穿刺套裝，從肝靜脈跨越肝實(shí)質(zhì)穿刺入門靜脈，建立肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支之間的內(nèi)支架人工分流通道，有效降低門脈高壓、促進(jìn)頑固性腹水吸收、控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。TIPS是目前治療肝硬化頑固性腹水的最佳方案，可以從根本上降低門靜脈壓力，改善肝腸循環(huán)，讓患者達(dá)到比較好的生活狀態(tài)。門體分流通路建立，門靜脈血流經(jīng)分流通路回流，門靜脈高壓立刻得到緩解，可靠的療效得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛肯定。