凍胚移植的內(nèi)膜準(zhǔn)備

孔平平

自1978年第一例試管嬰兒誕生至今，輔助生殖技術(shù)迅速發(fā)展。1983年，首例通過凍融胚胎移植技術(shù)（FET）妊娠成功。FET作為體外受精-胚胎移植的一項(xiàng)重要補(bǔ)充，在輔助生殖技術(shù)中發(fā)揮著越來越多的作用。FET增加了每單次采卵后的累計(jì)妊娠率，同時(shí)也降低了卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率。某些在采卵周期由于客觀原因不能進(jìn)行移植的患者，可以將胚胎冷凍保存，至合適的時(shí)機(jī)再進(jìn)行胚胎復(fù)蘇移植。

目前凍胚移植周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法，有以下幾種：自然周期，刺激周期，人工周期和降調(diào)+人工周期。由于每個(gè)患者存在個(gè)體差異，在選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方式時(shí)，醫(yī)生會根據(jù)患者自身的情況，制定個(gè)體化方案。

自然周期

適用人群：月經(jīng)周期規(guī)律、有正常排卵，且內(nèi)膜生長良好的患者。

具體方法：于月經(jīng)周期第8天～第10天開始進(jìn)行陰道B超檢查，監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜的情況，當(dāng)優(yōu)勢卵泡大于14毫米時(shí)，測尿LH（促黃體生成素）試紙，必要時(shí)給予絨毛膜促性腺激素肌注，確定排卵日期。排卵后3天～5天，即可解凍胚胎移植，移植后使用黃體支持。理想的內(nèi)膜厚度是8毫米～14毫米。

優(yōu)點(diǎn)：卵泡自然生長，使用藥物較少。

缺點(diǎn)：監(jiān)測卵泡次數(shù)可能稍多，患者往返醫(yī)院次數(shù)稍多，錯(cuò)過排卵時(shí)間，可能需要取消周期。

刺激周期

適用人群：通過輕微誘導(dǎo)單卵泡生長發(fā)育及排卵，促進(jìn)內(nèi)膜同步生長。因此適用于月經(jīng)周期不規(guī)律或月經(jīng)規(guī)律但自然周期治療無優(yōu)勢患者，卵泡或卵泡發(fā)育停滯的患者，以及希望通過模擬自然周期排卵創(chuàng)造內(nèi)膜種植環(huán)境的患者。

具體方法：患者在月經(jīng)開始后第3天～第5天口服克羅米芬或來曲唑，共5天，后期根據(jù)卵泡生長大小及內(nèi)膜厚度，適當(dāng)添加小劑量促排卵藥物以促使卵泡生長，或者補(bǔ)充雌激素以改善子宮內(nèi)膜條件。陰道B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡大于14毫米，采用尿LH試紙檢測尿LH為陽性，子宮內(nèi)膜厚度合適時(shí)，注射HCG（人絨毛膜促性腺激素）激發(fā)排卵。3天～5天后解凍胚胎移植，并持續(xù)黃體支持。

優(yōu)點(diǎn)：使用促使卵泡生長的藥物劑量較少。

缺點(diǎn)：主要針對既往卵泡生長異常的患者，可能出現(xiàn)卵泡再次發(fā)育不良，或者多卵泡發(fā)育情況，嚴(yán)重時(shí)有卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)?？赡苄枰∠芷?。

人工周期

適用人群：激素替代周期僅生長內(nèi)膜，無須卵泡發(fā)育，因此排卵不規(guī)律、無排卵、黃體功能不全、促排卵效果不佳、子宮內(nèi)膜較薄者均可試用，但需要排除雌激素應(yīng)用禁忌證。

具體方法：于月經(jīng)來后第2天～第4天使用雌激素（補(bǔ)佳樂/芬嗎通紅片），7天后每隔3天～5天應(yīng)用B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度，當(dāng)內(nèi)膜厚度適合后加用孕激素（如地屈孕酮、雪諾酮、安琪坦或者黃體酮針），使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。轉(zhuǎn)化前需要評估內(nèi)膜厚度、形態(tài)，抽血測激素水平。應(yīng)用黃體酮3天～5天后解凍，進(jìn)行卵裂期胚胎移植或進(jìn)行囊胚移植，并持續(xù)黃體支持。

優(yōu)點(diǎn)：無須卵泡生長，監(jiān)測方便，控制性較強(qiáng)。

缺點(diǎn)：需要服用激素替代藥物，部分患者服用藥物劑量可能較大，可能有藥物不良反應(yīng)，且妊娠后還需要維持用藥直至胎盤功能建立。

降調(diào)+人工周期

適用人群：子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及反復(fù)移植失敗的不孕患者。

具體方法：月經(jīng)周期第2天～第4天給予長效GnRH-a（曲普瑞林）3.75毫克，注射后第20～28天評估子宮的大小、形態(tài)，肌層回聲和CA125（一種糖蛋白）等指標(biāo)，考慮是否需要再次注射。降調(diào)后符合條件則采用人工周期，使用雌激素（補(bǔ)佳樂/芬嗎通紅片），7天后每隔3天～5天應(yīng)用B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度，當(dāng)內(nèi)膜厚度適合后加用孕激素（如地屈孕酮、雪諾酮、安琪坦或者黃體酮針），使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。轉(zhuǎn)化前需要評估內(nèi)膜厚度、形態(tài)、抽血測激素水平。應(yīng)用黃體酮3天～5天后解凍行卵裂期胚胎移植或行囊胚移植，并持續(xù)黃體支持。

優(yōu)點(diǎn)：可以為子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥或腺肌瘤患者提供一個(gè)良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境，進(jìn)而提高臨床妊娠率。

缺點(diǎn)：降調(diào)中因?yàn)榇萍に厮竭^低，患者容易出現(xiàn)潮熱、出汗、睡眠不好、生殖道萎縮、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，需要反向添加少量雌激素以減輕癥狀，且后期需服用激素替代藥物，部分患者藥物劑量可能較大，可能有藥物不良反應(yīng)，且妊娠后還需要維持用藥，直至胎盤功能建立。

可以說，內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的個(gè)體化是FET成功的重要環(huán)節(jié)。