久瀉實證的診療經驗

韋緒性

在臨床上，因受“久瀉必虛”之說的影響，曾出現(xiàn)濫用補益固澀之現(xiàn)象。誠如清代名醫(yī)徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉門》所云：“若濫加人參、五味，對正雖虛而尚有留邪者，則此證永無愈期。”先父韋獻貴為豫北名中醫(yī)，學驗俱豐，其運用通法治療久瀉實證，頗具心得，時常能夠取得確切療效。先父曾經說：“久瀉亦腸間病，腸為腑屬陽，腑病多滯多實，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止?！蓖瑫r，他認為，治療久瀉實證，宜取《黃帝內經》治療久病的“雪污”“拔刺”“決閉”“解結”之義，首先注重通降，就無留邪之弊。筆者現(xiàn)將隨父臨證學習所及，結合個人的臨證經驗，擇要總結于此，僅供同行借鑒與探討。

虛實兼證是久瀉實證的證候特點

久瀉實證的臨床特點，為病勢纏綿，證候虛實互見，寒熱錯雜。其見證雖多，然必以實證為主。臨證當以虛實原發(fā)、繼發(fā)之不同，整體、局部虛實之各異為依據，究標本，分主次。一般來說，實證多屬原發(fā)，重在大腸壅滯之局部，以腹痛，里急后重，瀉下不暢，或時溏時秘，或間夾黏液、膿血，或腸鳴，瀉下清稀等癥狀為重要特征。虛證多屬繼發(fā)，重在整體正氣不足之虛證。隨著病程的延長，精微外流，氣血生化乏源，則漸見面色暗黃，形體消瘦，肢體倦怠，神疲乏力，形寒肢冷等正氣受損之兼證。因邪實致瀉，久瀉致虛。此時若能當機立斷，大膽施以通法，則邪除瀉自止，瀉愈而體虛易復。若主次不分，被虛證迷惑，則愈補愈滯，愈滯愈瀉，最終形成沉疴。

腑氣壅滯 清濁相混是久瀉實證的病理基礎

《景岳全書》記載：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”現(xiàn)在，中醫(yī)藥院校用的《中醫(yī)內科學》教材闡釋其義，則認為脾虛是泄瀉的病理基礎。泄瀉日久，患者常自以為體虛而多食滋補之品，比如糖、蛋、奶、肉等，甜助濕，甘中滿，油膩難化，積滯于中;或進補益收澀之劑太早，邪未盡去，留戀于腸胃之間;或起居不慎，外邪入中;或情志內傷，氣機郁滯……致使脾胃受損，升降失司，水反為濕，谷反為滯，清濁相混，而致泄瀉。積滯傷脾，脾傷則積滯，反而不易清除，隱伏腸胃，壅滯氣機，而致泄瀉遷延難愈。不論病情偏寒或偏熱，傷陰或傷陽，腑氣壅滯是共同的特點;寒則凝，熱則壅，傷陰則澀，傷陽則塞。濁氣壅滯胃腸，易致血瘀、濕郁、食滯、痰結等，且時常相互影響。邪氣久留體內，泄瀉不止，則正氣受損，致使脾虛腎損。此乃實中夾虛，非為病機之主流。

以通為主 兼養(yǎng)胃氣是久瀉實證的立法關鍵

久瀉實證時常以氣滯為先期征兆，并與食滯、濕阻、火郁、血瘀、痰結相互作用為患，故治療當立足于一個“通”字。久瀉病程較長，正氣已傷，用藥以輕疏靈動為要，劑量不可過重，重則傷正，反而不利于扶助正氣。大便次數減少，祛除膿血，宜選用補氣益胃之品，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，以取得滿意效果。

分析病機：腑氣壅滯，清濁相混。本病初起時多因情志不暢，肝氣郁結，侵犯脾胃，升降失常，腑氣壅滯，清濁不分;或因飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，而助濕生熱。誠如《類證治裁·痢證》所說“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，夾糟粕積滯，并入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。這充分說明濕熱壅滯腸道，氣血不調，腸絡損傷為本病的病機關鍵。本病在緩解期，膿血便、腹痛、里急后重等標實癥狀會有明顯好轉，或偶有大便溏薄，兼少量黏液，或稍有飲食失調、勞累及精神刺激，容易加重或復發(fā)，并見倦怠乏力、面色暗黃、納呆等虛證。故本病多屬虛實夾雜證，實象多屬原發(fā)，重在大腸壅滯之局部，以瀉下不暢，或時溏時秘，間夾黏液等癥狀為特征。虛象多屬繼發(fā)，重在整體正氣不足之虛候。因邪實致瀉、久瀉致虛。正如明代著名醫(yī)學家戴思恭所言“隔年及后期腹瀉，有積故也”。臨床對其施治，往往被虛象所迷惑，盲目以補法為主，而患者自以為體虛，多食用糖、奶、蛋、肉等食物，以致愈補愈滯，食積、濕聚、痰阻、血瘀癥狀加重，損傷脾胃，虛實互為因果，而終成痼疾。筆者以古今文獻為依據，結合先父韋獻貴關于“久瀉亦腸間病，腸為腑屬陽，腑病多滯多實，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止”的學術見解（《古今名醫(yī)臨證金鑒·腹瀉痢疾卷》），認為腑氣壅滯，清濁相混，氣血不調，故腸絡損傷是本病的病理基礎，其病位在腸，與脾、腎、肝三臟密切相關，病初時以濕熱內蘊，氣滯血瘀為主，若邪氣久留，泄瀉不止，則正氣益?zhèn)?，致使脾虛腎損，此乃實中夾虛，非為病機之主流。

論治“三步法”：以通腑導滯為主，兼養(yǎng)胃氣

以通腑導滯為主，兼養(yǎng)胃氣是久瀉實證的立法關鍵。腑氣壅滯，清濁相混是本病的病理基礎，而氣滯易與血瘀、濕郁、食滯、痰結、寒凝相互作用為患?！叭魹E加人參、五味，對正雖虛而尚有留邪者，則此證永無愈期”（《臨證指南醫(yī)案·泄瀉門》），故其治法立足于一個“通”字，祛邪未凈，新邪又生。即使兼見虛象，只要正氣未至虛勞之情況，仍當以“通”為主。因邪氣久留，應當祛除，若待正氣恢復后祛除，則療程延長，終屬被動。本病治療是一個動態(tài)過程，活動期多屬實多虛少，隨著病程的進展，虛實往往互為因果，故其治療不能一方不變，需隨著病情變化分發(fā)作期、緩解期與防復發(fā)“三步”辨證論治。

第一步，發(fā)作期通因通用：本病若因抑郁惱怒，脾失健運，聚濕生痰，痰濕聚集腸間而發(fā)者，每見腹痛即瀉，兼夾黏液較多，欲便不爽，瀉后痛減，黏液便隨情志波動而增減，舌苔薄白膩或白厚膩，脈弦滑。治當理氣通降，輔助以燥濕祛痰之品，治療宜用四逆散合二陳湯加桔梗。其中桔梗與枳殼同用，一升一降，以協(xié)調脾胃之氣的升降，兼取其排膿之功效，以除黏液;若膿血便止發(fā)無常，瀉下不暢，瀉后有不盡之感，腹痛有定處，瀉后痛不減，無論有無舌暗、脈澀可憑，皆屬瘀血為患。治療當以化瘀通絡、理氣和中為關鍵。治療可選用中西醫(yī)匯通學派的代表人物之一——張錫純創(chuàng)制的活絡效靈丹合化滯丸，乳香、沒藥用量宜重，能消腫瘡癰腫毒，對于久瀉之屬于潰瘍性結腸炎者，確有良效。山楂炒炭用于治療此病，則有導滯與化瘀止瀉兼?zhèn)渲πВ由咸锶?，以增加祛瘀、止痛之功?若腸鳴泄瀉，大便黏膩，瀉下不爽，或膿血雜下，里急后重，瀉下始安，舌苔黃膩，脈濡數或滑數者，治療當以半夏瀉心湯加減。

第二步，緩解期通補兼施：緩解期以脾氣虛為主，且脾虛日久濕熱濁毒難去，而致正虛與濕熱并存，虛實夾雜。此期論治，若通、補主次失當，往往會影響或加重相關臟腑功能失調，以致脾腎俱虛，或因肺氣失常，脾肺氣虛，形成以正虛為主，余邪留戀。隨著病程的延長，精微外流，氣血生化乏源，則漸見面色暗黃，形體消瘦，肢體倦怠，神疲乏力，甚或腰膝酸軟等，故其治法當以健脾益氣為主，兼除濕熱，調氣血。用藥以輕疏靈動為貴，劑量不可過重，重則傷正，反而不利于治病。

第三步，預防復發(fā)，運用綜合療法：潰瘍性結腸炎常因患者認知程度不足和生活調理不當而反復發(fā)作。因此，愈后調攝，雜合以治，對預防復發(fā)至關重要，適合采取以下綜合診療措施。飲食有節(jié)：飲食要有規(guī)律，定時定量，不可過饑過飽，應以柔軟、易消化、少食多餐、營養(yǎng)豐富為原則;鞏固治療：健脾益氣，調和氣血是防復發(fā)的主要治法，可同時配合灸法，取穴為脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海、神闕、關元、足三里等穴位，隔姜灸，以局部有明顯的溫熱感為度;起居規(guī)律：居處要冷暖適宜，勞逸結合，避免熬夜、勞累等，天氣變化時應注意保暖，特別要注意腹部的保暖，以防外寒侵犯而誘發(fā)本病;情志調攝：患者常常因為久治不愈，反復發(fā)作，而情志抑郁或沮喪，故要重視情志調攝，用理性克制情感上的波動，并適度參加一些娛樂活動，患者家屬也要經常予以勸慰，以利于患者保持穩(wěn)定、樂觀的情緒，以期取得確切療效。