活血酊外敷聯(lián)合手法復(fù)位夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

高 駿，金德富

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床工作中十分常見的骨傷科疾病之一，骨折發(fā)生于距橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm 范圍內(nèi)松質(zhì)骨和密質(zhì)骨相交界的部位[1]，該部位骨折亦是老年患者常見外傷骨折類型之一，多因跌倒后腕部著地，傳導(dǎo)暴力加之骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折。由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松等疾病，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床治療難度較大，如果治療方式選擇不當(dāng)將嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。針對(duì)該病，我院以中醫(yī)手法復(fù)位夾板外固定等保守治療為主，該方法具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，但在縮短骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面效果欠佳。我科采用中醫(yī)手法復(fù)位夾板固定聯(lián)合我院自制劑活血酊外敷應(yīng)用于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，取得一定臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨傷科2016 年1 月—12 月所收治的92 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，受傷原因均為摔傷，按橈骨遠(yuǎn)端骨折AO 分型：A 型58 例，B 型24 例，C 型10 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組46 例。研究組男21 例，女25 例；平均年齡（67.1±5.4）歲；對(duì)照組男26 例，女22 例；平均年齡（66.7±6.1）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》里面橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）閉合性骨折；（3）經(jīng)手法復(fù)位小夾板固定后骨折達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；（4）對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并精神障礙無法配合治療者；（2）合并有嚴(yán)重心、肝、腎臟衰竭等疾病者；（3）陳舊性骨折、開放性損傷及骨折、病理性骨折或合并其他部位等多發(fā)骨折，影響腕關(guān)節(jié)功能判定者；（4）受傷時(shí)合并患肢肌腱、神經(jīng)、血管嚴(yán)重?fù)p傷需行手術(shù)治療者；（5）曾使用其他方法治療，影響療效評(píng)定者；（6）隨訪期間無法聯(lián)系或未能遵醫(yī)囑行X 線檢查者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用中醫(yī)手法復(fù)位加小夾板固定治療：采用“手摸心會(huì)、拔伸牽引、提按端擠、搖擺觸碰、夾擠分骨、折頂回旋、推拿按摩”等中醫(yī)經(jīng)典正骨手法相互配合。（1）患者取靠椅坐位，將患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。助手雙手握持前臂上端，術(shù)者雙手握住大小魚際，以食指、拇指握住骨折遠(yuǎn)端，行持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳s1～2 min，輕輕搖擺骨折遠(yuǎn)端，分離嵌入的骨折斷端，糾正旋轉(zhuǎn)及重疊移位，牽引下將前臂旋前；（2）術(shù)者兩手握住骨折近端掌側(cè)，以拇指緊緊扣壓住遠(yuǎn)端背側(cè)，向掌側(cè)推拿擠壓，糾正背側(cè)移位，隨后沿縱軸方向用力屈曲腕關(guān)節(jié)，糾正骨折掌側(cè)成角，以恢復(fù)掌傾角；（3）維持牽引狀態(tài)下，術(shù)者采用之前的手指控制手法，尺偏腕關(guān)節(jié)，以恢復(fù)尺偏角；（4）復(fù)位完成后，維持中立位，以4 塊夾板進(jìn)行固定，橈側(cè)和背側(cè)夾板需略超出腕關(guān)節(jié)，以保持腕關(guān)節(jié)的掌傾尺偏位，然后捆扎固定，固定完成后需注意觀察指端血循環(huán)及手指主被動(dòng)活動(dòng)情況，詢問患者是否存在麻木感，扎帶的松緊度需適宜，復(fù)位完成后可再次復(fù)查X 線片了解骨折端對(duì)位對(duì)線情況，根據(jù)骨折位線情況適當(dāng)調(diào)整，若一次復(fù)位不成功，不應(yīng)多次反復(fù)復(fù)位，切忌暴力手法，待腫脹穩(wěn)定后可嘗試在此復(fù)位。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用我院自制劑活血酊（主要成分：姜黃、土鱉蟲、三棱、蘇木等；批準(zhǔn)文號(hào)：鄂藥制劑Z20112340）。根據(jù)骨折部位及腫脹情況選擇合適大小紗布?jí)K，將活血酊灑于紗布上備用，紗塊浸濕即可，骨折復(fù)位后再將紗布敷于患處，包扎后以?shī)A板固定，每5 天更換敷料1 次，持續(xù)4 周。

1.3 觀察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于治療后的第1、3、5、8 周拍攝患處正側(cè)位X 線片，了解骨折對(duì)位及愈合情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判定骨折愈合時(shí)間并記錄：（1）局部無壓痛，無縱向叩擊痛；（2）局部無反?；顒?dòng)；（3）X 線片顯示骨折線模糊，可見連續(xù)性骨痂通過骨折線；（4）在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg 重物3 min，連續(xù)觀察2 周，骨折端不發(fā)生變形。隨訪6～12 個(gè)月，兩組患者均于治療后參照腕關(guān)節(jié)的Dienst 功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)其腕關(guān)節(jié)功能情況。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動(dòng)正常，功能及握力與對(duì)側(cè)相同，掌屈或背伸功能活動(dòng)減少＜15°；良：腕關(guān)節(jié)偶有疼痛，劇烈活動(dòng)障礙，功能及握力基本接近正常，掌屈或背伸功能活動(dòng)減少＜30°；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時(shí)活動(dòng)輕度受限，功能及握力較對(duì)側(cè)減弱，掌屈或背伸功能活動(dòng)減少＜50°；差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，工作能力明顯減弱，正常勞動(dòng)受限，功能及握力較對(duì)側(cè)明顯減弱，掌屈或背伸功能活動(dòng)減少＞50°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組療效為等級(jí)資料，比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

92 例患者全部完成隨訪，并且獲得12～18 個(gè)月（平均15.2 個(gè)月）隨訪。無病例脫落，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.1 兩組患者骨折愈合情況比較 研究組患者骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組愈合時(shí)間比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 研究組患者的臨床優(yōu)良率為91.3%，對(duì)照組的優(yōu)良率為78.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。差別主要集中在優(yōu)秀等級(jí)，研究組療效好于對(duì)照組，見表2；典型病例見圖1。

表2 兩組療效比較（例）

圖1 典型病例（女，64 歲，摔傷所致閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折）復(fù)位前及治療后X 線片

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨傷科臨床工作中常見的腕部骨折，多發(fā)生于外傷應(yīng)力作用之后，兒童多表現(xiàn)為骨骺分離或青枝骨折，針對(duì)老年患者，因其多合并有骨質(zhì)疏松等疾病，骨質(zhì)脆性增大，發(fā)生骨折的幾率遠(yuǎn)高于其他年齡段人群，故隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸上升，女性患者由于生理特點(diǎn)，其發(fā)病率又明顯多于男性患者。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，此處骨折后對(duì)周圍血管神經(jīng)和關(guān)節(jié)韌帶損傷密切相關(guān)，并且會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成影響[5]，因此，要充分掌握骨折的形態(tài)和移位機(jī)制，手法復(fù)位過程中要做到“手摸心會(huì)”，盡量恢復(fù)橈骨的高度[6]。近年來，老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折合并骨質(zhì)疏松的治療方法較多，有主張手術(shù)治療，也有主張保守治療，手術(shù)治療需要把握適應(yīng)癥，雖然目前手術(shù)療效確切，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，手術(shù)也是一種額外的創(chuàng)傷，而且可能發(fā)生傷口感染、內(nèi)固定物影響肌腱活動(dòng)、內(nèi)固定失效從而導(dǎo)致畸形愈合等并發(fā)癥，老年患者多合并有心腦血管等內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)較高，并且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并非最佳方式，該病治療目的是重建橈骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)，從而最大程度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。Blakeney[7]研究后認(rèn)為，非手術(shù)治療主要用于無明顯移位的穩(wěn)定骨折，或?qū)δ芤蟛桓呒安荒褪苁中g(shù)的患者，因?yàn)槔夏昊颊呤窃摬〉母甙l(fā)人群，可能因擔(dān)心手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，或因身體、經(jīng)濟(jì)等方面的原因不愿意或無法手術(shù)，這就對(duì)治療方法的選擇提出了更高的要求，許楊[8]認(rèn)為，手術(shù)治療效果是肯定的,但是通過非手術(shù)治療，多數(shù)老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折同樣可以得到治愈。

保守治療主要采用石膏或夾板固定，石膏外固定的缺點(diǎn)主要是不便于隨時(shí)觀察，短期內(nèi)患肢腫脹逐漸加重，可能壓迫肢體，影響血液循環(huán)，后期腫脹消除后石膏固定無法再次調(diào)整，導(dǎo)致固定失效，影響臨床治療效果，而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)采用手法整復(fù)小夾板固定可以克服石膏固定的缺點(diǎn)，針對(duì)該類骨折，該研究以《醫(yī)宗金鑒》正骨心法為要旨，充分吸收前人的治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床摸索總結(jié)出獨(dú)具特點(diǎn)的牽拉、扶正、挾擠及搖晃等手法，采用以“手法整復(fù)、夾板固定、內(nèi)外并重、動(dòng)靜結(jié)合”為要旨的一整套獨(dú)特的診療方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)，手法復(fù)位方法簡(jiǎn)單易行，能減少患者痛苦，受到患者歡迎，小夾板固定屬于彈性固定方式，與石膏固定相比，具有良好的透氣性和靈活性，可以根據(jù)患肢腫脹情況實(shí)時(shí)調(diào)整固定強(qiáng)度，而且可以在一定范圍內(nèi)能保持腕關(guān)節(jié)部分自主活動(dòng)功能，有利于維持肢體血液運(yùn)行暢通，從而有助于肢體腫脹消退[9]。在本研究中所選取病例均為老年骨質(zhì)疏松患者，治療首要原則及目的為恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，通過手法復(fù)位多可糾正骨折端的短縮和成角畸形，從而有利于恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面平整。同時(shí)，由于小夾板固定具有較強(qiáng)的靈活性，可以隨時(shí)觀察腕關(guān)節(jié)及前臂腫脹變化情況，而且可以隨時(shí)調(diào)整松緊度，從而保持持續(xù)有效的外固定。需要注意的是，在夾板固定期間一定要定期復(fù)查X 線片，注意觀察骨折端是否有移位，以便及時(shí)調(diào)整。夾板外固定的并發(fā)癥以皮膚壞死及筋膜間隔室綜合癥常見：究其原因主要與局部血液循環(huán)有關(guān)，當(dāng)骨折發(fā)生后局部嚴(yán)重腫脹，或因手法復(fù)位后夾板固定偏緊，沒有考慮到急性期腕關(guān)節(jié)將會(huì)持續(xù)腫脹，嚴(yán)重者可能影響血液循環(huán)造成局部皮膚大面積水泡形成、皮膚壞死或筋膜間隔室綜合癥，特別是骨質(zhì)突起部位常見，如果沒有早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防皮膚壞死需注意兩點(diǎn)，一是手法復(fù)位時(shí)根據(jù)肢體腫脹情況及骨性突出部位選用合適的棉墊厚度、放置夾板位置準(zhǔn)確、扎帶的松緊適度，早期多注意觀察，必要時(shí)調(diào)整松緊度；二是予脫水消腫治療，如中藥內(nèi)服外敷，活血化瘀消腫止痛；而筋膜間隔室綜合癥主要臨床表現(xiàn)為手及前臂的麻木、腫脹、皮膚蒼白、無痛等，典型者可發(fā)生5P 征：持續(xù)性疼痛（pain），同時(shí)伴有患肢蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、感覺異常（paresthesia）和運(yùn)動(dòng)障礙（pParalysis），治療上應(yīng)及時(shí)去除外固定，抬高患肢，脫水消腫，必要時(shí)手術(shù)治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折愈合的關(guān)鍵在于軟組織損傷程的度和骨折部位的血供狀況。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用中藥外敷能夠顯著改善骨折部位的血供情況，而且有利于鈣鹽沉積[10]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)同樣認(rèn)為骨折多伴有氣血不通、脈絡(luò)閉阻、血瘀氣滯等，治宜活血化瘀、舒筋活絡(luò)、除濕祛風(fēng)[11]。中藥外敷有活血消腫、促進(jìn)骨折愈合之功效?！夺t(yī)宗金鑒· 正骨心法要旨》指出：“跌打損傷之癥，專從血論。皮不破而內(nèi)損傷者，多有瘀血。”《百病辨證錄》有云：“血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能接也?！庇袑W(xué)者通過對(duì)動(dòng)物模型的研究，發(fā)現(xiàn)中藥制劑外用能加速促進(jìn)骨折愈合過程和提高骨折愈合質(zhì)量[12]。國(guó)內(nèi)已有研究發(fā)現(xiàn)骨折后加用中藥方熏洗，能夠有效緩解其關(guān)節(jié)僵硬臨床癥狀，并可在復(fù)位骨折的同時(shí)對(duì)骨折部位發(fā)揮消腫止痛、續(xù)筋接骨作用[13-14]。我院骨傷科繼承發(fā)展中醫(yī)對(duì)骨折三期辨證施治的用藥治療，特別是針對(duì)骨折傷痛早期“氣滯血瘀”的理論特點(diǎn)，開發(fā)出了我院自制劑活血酊外用，活血酊由姜黃、土鱉蟲、三棱、蘇木為主方所組成，已在臨床使用多年，其臨床療效確切，臨床使用中未見明顯毒副作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，姜黃素可以抑制血小板聚集，降低血漿黏度和全血黏度；土鱉蟲提取液具有抗血栓的作用[15]?！侗静萁?jīng)疏》亦言：治跌打撲損，續(xù)筋骨有奇效；三棱提取物同樣可以抑制血栓，降低血黏度，抑制血小板聚集；蘇木的提取液可以增加血流量，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集。但外敷藥加夾板固定療法治療橈骨下端骨折的難點(diǎn)在于每次換藥可能造成的骨折移位以及外敷藥引起的皮膚過敏反應(yīng)，應(yīng)多加注意。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，考慮局部藥物外用后可以改善傷肢腫痛等癥狀，從而有利于患者早期就開始進(jìn)行功能鍛煉，故對(duì)后期的功能恢復(fù)可以起到積極作用，骨折臨床愈合時(shí)間較對(duì)照組也有優(yōu)勢(shì)，考慮傷肢腫脹消退、功能改善對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用，說明加用活血酊外敷后臨床治療效果更好，但本研究樣本量較少，其作用機(jī)制仍有待基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入研究。綜上所述，中醫(yī)手法復(fù)位加小夾板固定聯(lián)合活血酊外敷應(yīng)用于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床治療中，可以縮短骨折恢復(fù)時(shí)間，改善腕關(guān)節(jié)功能，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，具有簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，臨床療效確切，從而提高老年患者生活質(zhì)量，有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。