膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石三種手術(shù)方式療效分析

許明友，楊先芬，陳西蘭，徐國文

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病之一，膽囊結(jié)石病例中15%～18%為膽囊結(jié)石繼發(fā)肝外膽管結(jié)石（CCL）[1-2]，且隨著年齡增長，老年人膽總管結(jié)石發(fā)病率逐漸上升[3-4]，目前以手術(shù)治療為主[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方法也逐漸增多，目前臨床常見的有三種術(shù)式：開腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)（OC+OCBDE），內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ERCP+LC），腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(shù)（LC+LCBDE）。三種術(shù)式的選擇，目前尚無明確的共識，互相不能替代，OC+OCBDE 作為傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式，適應(yīng)于各基層醫(yī)院開展，又可作為后二種術(shù)式失敗的補救措施；但后二種術(shù)式與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且適應(yīng)癥也逐漸擴大。我院從2015 年5 月—2018 年5 月共收治膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石125 例患者，分別采用OC+OCBDE、ERCP+LC、LC+LCBDE 三種術(shù)式治療，收到了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧分析2015 年5 月—2018 年5 月我院肝膽外科收治125 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其中男51 例，女74 例；年齡在15～88歲，平均63.2 歲，其中43 例接受OC+OCBDE 術(shù)式，43 例接受ERCP+LC 術(shù)式，39 例接受LC+LCBDE術(shù)式。所有病例術(shù)前均經(jīng)B 超、CT 和MRCP 等檢查確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并了解結(jié)石大小、數(shù)目、膽總管擴張程度和膽管炎的嚴重程度，其中膽管炎急性發(fā)作期14 例，膽源性胰腺炎2 例，同時排除肝內(nèi)膽管結(jié)石及其他嚴重器質(zhì)性疾病。本研究中治療方案均經(jīng)我院倫理委員會批準后實施，且所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。

1.2 治療方法

1.2.1 OC+OCBDE 組 43 例患者，急性膽管炎發(fā)作者8 例，膽總管直徑≥1.5 cm，結(jié)石數(shù)目無明顯限制，無明顯手術(shù)禁忌癥，能夠耐受全麻及手術(shù)。采用順逆行結(jié)合法切除膽囊，膽總管十二指腸上段前壁縱行切開，用取石鉗取石，腦室引流管沖洗膽道，膽道鏡輔助檢查有無殘余結(jié)石，膽總管內(nèi)置入18-25 號T 型管，以1 號絲線間斷縫合固定，T 管自切口內(nèi)引出固定，肝下放置乳膠引流管自右腹部戳孔引出固定，縫合皮膚各層。

1.2.2 ERCP+LC 組43例患者患者，急性膽管炎發(fā)作者4 例，膽源性胰腺炎2 例，膽總管直徑≤1.5 cm，結(jié)石數(shù)目≤3 個，結(jié)石直徑≤1.0 cm，無明顯內(nèi)鏡及手術(shù)禁忌癥，能夠耐受全麻及手術(shù)，其中2 例ERCP 插管不成功，1 例十二指腸潰瘍狹窄致內(nèi)鏡不能進入十二指腸，均行手術(shù)治療?；颊呷「┡P位，術(shù)前禁食水8 h，靜脈輔助用藥（地西泮5 mg、鹽酸哌替啶50 mg、丁溴東莨菪堿20 mg），插入十二指腸鏡檢查胃及十二指腸并尋找乳頭，選擇性膽管插管成功后，循黃斑馬導(dǎo)絲插入切開刀進入膽管，常規(guī)逆行胰膽管造影（ERCP），確認膽總管結(jié)石的位置大小形態(tài)，進一步評估取石難度及方式。年齡較大且結(jié)石較大者行Oddis 括約肌小切開輔助柱狀球囊擴張（EPBD），年齡較小且結(jié)石較小者行球囊擴張，以取石網(wǎng)籃及球囊取石，再次造影確認有無結(jié)石殘留，有膽管炎者常規(guī)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）。ERCP術(shù)后3～5 天行LC 術(shù)，若ERCP 失敗選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)

1.2.3 LC+LCBDE 組 39 例患者，急性膽管炎發(fā)作者4 例，膽總管直徑≥1.2 cm，結(jié)石數(shù)目無明顯限制，無明顯手術(shù)禁忌癥，能夠耐受全麻及手術(shù)。34 例順完成LC+LCBDE 手術(shù)，5 例行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。常規(guī)采用四孔法操作，解剖Calot 三角，掏空三角區(qū)夾閉切斷膽囊動脈，膽囊管遠端夾閉，暫不切斷以便牽拉膽總管，膽總管前壁縱行切開一小口，術(shù)中膽道鏡檢查輔助網(wǎng)籃取石沖洗，術(shù)中可用腦室引流管加壓沖洗，膽道鏡再次檢查膽道無結(jié)石殘留后放置相應(yīng)粗細的T 型管，膽總管前壁4-0 可吸收線間斷縫合，切斷膽囊管，順行切除膽囊。肝下置乳膠引流管一根自右側(cè)腹壁戳孔引出固定，T 管自腹壁戳孔引出固定，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0 進行分析，計量資料以表示，三組比較采用方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，三組比較采用卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、總膽紅素指標、血淀粉酶、膽管直徑、膽管結(jié)石數(shù)、慢性合并癥、既往腹部手術(shù)史等指標上均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)情況 OC+OCBDE 組手術(shù)均成功；ERCP+LC 組有40 例成功完成ERCP 下取石術(shù)，3例因ERCP 失?。? 例ERCP 插管不成功，1 例十二指腸潰瘍狹窄致內(nèi)鏡不能進入十二指腸）均行手術(shù)治療；LC+LCBDE 組39 例患者34 例順完成LC+LCBDE 手術(shù)，5 例（2 例急性炎癥出血，2例三角區(qū)粘連致密無法分離，1 例膽囊結(jié)腸漏行開腹手術(shù)）行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。三組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ERCP+LC 組和LC+LCBDE組的手術(shù)時間長于OC+OCBDE 組，術(shù)中出血少于OC+OCBDE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 三種治療方式手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)成功率比較

2.3 術(shù)后情況 OC+OCBDE 組術(shù)后膽漏3 例，經(jīng)引流愈合；結(jié)石殘留3 例，其中急診2 例，平診1 例，均經(jīng)膽道鏡取石；ERCP+LC 組術(shù)后膽漏0 例，術(shù)后9 例淀粉酶升高，但無臨床癥狀，無重癥胰腺炎發(fā)生，血淀粉酶升高及膽漏均保守治療好轉(zhuǎn)，結(jié)石殘留2 例；LC+LCBDE 組術(shù)后膽漏2 例，經(jīng)引流治愈；術(shù)后T 管造影發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石3例，經(jīng)膽道鏡取石成功。三組結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ERCP+LC 組和LC+LCBDE 組的肛門排氣時間和住院天數(shù)低于OC+OCBDE 組，住院總費用高于OC+OCBDE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ERCP+LC 組和LC+LCBDE 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 三種治療方式手術(shù)后情況比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療臨床術(shù)式多樣，基本是以O(shè)C+OCBDE 傳統(tǒng)術(shù)式為基礎(chǔ)，逐漸開展腹腔鏡以及腔鏡、內(nèi)鏡相結(jié)合的微創(chuàng)治療。OC+OCBDE 作為經(jīng)典的標準術(shù)式，技術(shù)要求相對低，手術(shù)時間短，手術(shù)成功率高，便于推廣，尤其是基層醫(yī)院；但其創(chuàng)傷大、對心肺功能影響大、禁食時間長、肛門排氣時間慢、切口感染概率高、腹腔粘連重、住院時間長、術(shù)后留置T 管影響生活質(zhì)量等不容忽視。ERCP+LC 與LC+LCBDE 是當(dāng)前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要兩種術(shù)式，較OC+OCBDE 具有創(chuàng)傷小，住院時間短，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但臨床技術(shù)操作要求較高，更適應(yīng)于三級醫(yī)院開展。ERCP+LC與LC+LCBDE 兩種術(shù)式在結(jié)石清除率，安全性等方面無明顯差異[6-7]，這同本研究結(jié)果基本一致。對于合并急性膽管炎的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，我國指南及TGB 均推薦首選EST 及ENBD，均未明確推薦腹腔鏡手術(shù)治療[8-9]，本研究組ERCP+LC 組對急性膽管炎的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石4 例患者實施治療，均取得滿意效果。對于相對年輕心肺功能正?；颊?，LC+LCBDE 可以嘗試[10]，本研究組LC+LCBDE 組對急性膽管炎的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石4 例患者實施治療，2 例因炎癥、出血，行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。ERCP 取石優(yōu)勢在于：①更適合高齡、重癥、膽總管不擴張，結(jié)石較小的患者。②對于膽總管直徑較細或合并狹窄者，ERCP 取石相對于OC+OCBDE 及LC+LCBDE 更方便。③能夠多次取石，尤其有多次膽道手術(shù)史者。④術(shù)后無需留置T 管引流，患者更易接受。但EST 使oddis 括約肌遭到破壞，并易并發(fā)胰腺炎，增加膽管系統(tǒng)遠期并發(fā)癥，年輕患者應(yīng)慎重[11]。臨床實踐中我們體會到當(dāng)結(jié)石直徑≤1.5 cm，通過球囊擴張+EST 小切開可以減少oddis 括約肌破壞，當(dāng)結(jié)石最大直徑≥2.5 cm，則不宜行ERCP取 石[12-13]。LC+LCBDE 與ERCP+LC 比 較， 雖均是微創(chuàng)手術(shù)，但LC+LCBDE 不破壞oddis 括約肌，可維持正常的肝腸循環(huán)，避免因膽道返流引起結(jié)石復(fù)發(fā)、感染等，且一次性完成手術(shù)操作，其住院時間更短，費用更低[14]，目前已被國內(nèi)認為治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的重要方法。但LC+LCBDE 也有以下缺陷：①對術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求較高，尤其是鏡下取石及縫合技術(shù)。②膽管直徑有一定限制，膽管直徑較細患者，放置T 管及縫合均困難，易形成膽漏。臨床實踐中我們體會當(dāng)膽管直徑≥1.0 cm，結(jié)石直徑≥8 mm 更易操作，且膽漏幾率發(fā)生較少。③LC-LCBDE 對腹腔干擾小，T 管周圍竇道生長慢，T 管留置時間長，會引起膽汁丟失導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，影響正常工作及生活質(zhì)量。

綜上所述，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，OC+OCBDE、ERCP+LC 和LC+LCBDE 均是有效的手術(shù)方式，但就本研究而言，三種術(shù)式均未表現(xiàn)出絕對優(yōu)勢。OC+OCBDE 適應(yīng)癥更廣，較易操作，便于普及推廣；ERCP+LC 和LC+LCBDE以其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短的優(yōu)點，更符合微創(chuàng)精準及快速康復(fù)理念。因此，在具體臨床工作中，應(yīng)該堅持個體化的治療策略，充分評估患者自身整體狀態(tài)及疾病特點，結(jié)合醫(yī)院設(shè)備條件、自身經(jīng)驗和技術(shù)水平基礎(chǔ)上合理選擇治療方案。