軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療1～2 cm 腎結(jié)石的療效觀察

金敬苗，韋 巍，麥 源，鐘羽翔，黃劍華，趙朋朋，林富祥，徐戰(zhàn)平

隨著人們健康意識(shí)的提高，定期體檢成為很多人的生活習(xí)慣。這使得鑄型腎結(jié)石、復(fù)雜性腎結(jié)石正變得少見，中小型腎結(jié)石發(fā)病率逐漸升高。目前治療中小型腎結(jié)石主要的微創(chuàng)治療方法包括體外沖擊波碎石（extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneousnephro1ithotomy，mPCNL）及輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）等。微創(chuàng)腔鏡技術(shù)成熟之前，ESWL 以其創(chuàng)傷小，操作簡便，是小于2 cm 的腎結(jié)石首選治療方法，但由于近50%的殘石率[1]，現(xiàn)逐漸被更高效的mPCNL[2-3]及有較高結(jié)石清除率和更低并發(fā)癥的FURL[4-5]所取代。由于早期超聲設(shè)備的清晰度不夠高，mPCNL 一度被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)性較高的術(shù)式，術(shù)中誤傷胸膜導(dǎo)致氣胸、盞頸撕裂出血、術(shù)后感染甚至膿毒癥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[6-7]。近年來由于技術(shù)的進(jìn)步，特別是配合更高分辨率的超聲及高效的激光碎石設(shè)備，使得mPCNL 手術(shù)碎石更高效，更安全。由于設(shè)備的限制，F(xiàn)URL 以前只被認(rèn)為是治療小于1.5 cm 腎結(jié)石的首選術(shù)式，隨著結(jié)石的增大，殘石率會(huì)顯著上升，但隨著工藝的不斷改進(jìn)，其適應(yīng)證也明顯擴(kuò)大。本研究觀察輸尿管軟鏡碎石術(shù)與mPCNL 治療1～2 cm 腎結(jié)石的差別，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月—2018 年8 月我院收治的腎結(jié)石大小為1～2 cm 的患者120 例，其中57 例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（軟鏡組），63 例行mPCNL（MPCNL 組）。軟鏡組男28 例，女29 例；年齡27～60歲，平均43.5歲；左側(cè)30例，右側(cè)27例。MPCNL 組男30 例，女33 例；年齡28～62 歲，平均45.8 歲；左側(cè)31 例，右側(cè)32 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石直徑1～2 cm，符合微創(chuàng)手術(shù)指征，術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾病、無凝血異常、無肝、腎功能異常及電解質(zhì)紊亂等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性腎盂輸尿管移行部狹窄，全鑄型結(jié)石，完全鹿角型結(jié)石，雙側(cè)腎結(jié)石同時(shí)需處理者。

1.2 方法

1.2.1 軟鏡組 術(shù)前所有患者均已留置F6 的D-J管2 周，采用插管全麻，取截石位，用WOLF 輸尿管硬鏡鏡檢患側(cè)輸尿管，先拔出D-J 管，借助F3 導(dǎo)管上鏡至腎盂，退出導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲，一般使用 F12/14COOK 輸尿管導(dǎo)引鞘，鏡檢如果發(fā)現(xiàn)輸尿管管腔較粗時(shí)也可應(yīng)用F14/16 輸尿管導(dǎo)引鞘，只要輸尿管導(dǎo)引鞘能通過輸尿管膀胱狹窄處，當(dāng)置鞘遇到較大阻力時(shí)就停止上鞘，不要求導(dǎo)引鞘一定達(dá)到腎盂輸尿管連接部，這可防止和避免輸尿管損傷。用STORZ 纖維輸尿管軟鏡，下盞結(jié)石憑借軟鏡較好的操控性和彎曲性，找到結(jié)石后，要盡可能用套石網(wǎng)籃把結(jié)石移至腎中、上盞（較大結(jié)石可鈥激光擊碎結(jié)石或激光插入結(jié)石后再緩慢調(diào)節(jié)手柄，進(jìn)行移位），以利于碎石和取石。對于腎下盞與輸尿管夾角較小時(shí)，可通過助手向外上推患腎下極以增大夾角，增加取石成功率，如果夾角小30°時(shí)盡可能不采用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)。用普東光電鈥激光200 μm光纖碎石，能量參數(shù)（0.8～1.0）J×20 Hz，水泵機(jī)持續(xù)泵水，注意控制沖水壓力，碎石盡可能粉末化，對于＞2 mm 的結(jié)石以COOK 套石網(wǎng)籃套出，術(shù)后輸尿管內(nèi)一般留置D-J 管一根，1 個(gè)月后門診拔D-J 管。

1.2.2 mPCNL 組 患者同樣采用插管全麻的麻醉方式，取截石位，先患側(cè)輸尿管逆行置管（F6 輸尿管導(dǎo)管）。再改健側(cè)臥位，人字位升高腰橋，墊腋枕，日立二郎神B 超機(jī)定位，18 G 穿刺針于患側(cè)11 肋間肩胛線及腋后線間穿刺成功進(jìn)入目標(biāo)盞，順穿刺孔用尖刀垂直皮膚切開，寬約0.5 cm（有一定寬度便于后期穿刺擴(kuò)張時(shí)能感受到落空感，防止穿刺太深，傷及重要血管），深約1.5 cm 切口，置入斑馬導(dǎo)絲采用筋膜擴(kuò)張器自F10-F16 擴(kuò)張，由小到大，由淺入深，緩慢進(jìn)鞘，當(dāng)感覺有落空感時(shí)，表明筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入目標(biāo)盞或腎盂，輸尿管硬鏡下邊看邊進(jìn)，插入F18 可剝鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石，以普東光電鈥激光逐漸擊碎結(jié)石，能量參數(shù)（2.2～2.5）J×20 Hz，邊擊碎結(jié)石邊將結(jié)石沖出，注意控制水壓，觀察剝皮鞘的出水情況，避免腎盂壓力過高，同時(shí)觀察出血情況，若術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重出血，需及時(shí)終止手術(shù)。術(shù)后留置D-J管及F14 腎造瘺管。術(shù)后5～7 d 復(fù)查KUB 平片，拔出腎造瘺管后出院，1 個(gè)月后門診拔D-J 管。

1.2.3 評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者在年齡、性別、結(jié)石大小、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降情況、結(jié)石清除率、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度、平均住院時(shí)間、滿意度的差異。手術(shù)時(shí)間的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：纖維輸尿管軟鏡組是以消毒鋪巾起到碎石完成后留置導(dǎo)尿結(jié)束，經(jīng)皮腎鏡組以消毒鋪巾開始到碎石取石完成留置腎造瘺管結(jié)束。術(shù)中出血量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：兩組的術(shù)后血紅蛋白下降情況通過兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白改變來估計(jì)。結(jié)石清除率比較標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者術(shù)后1 個(gè)月拔出內(nèi)支架時(shí)復(fù)查B 超，無結(jié)石殘留為完全清除，B 報(bào)告結(jié)石＞0.4 cm 為結(jié)石殘留，比較兩組患者結(jié)石完全清除的百分率。并發(fā)癥發(fā)生率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：記錄兩組患者術(shù)后有無發(fā)熱，出血，嚴(yán)重感染等情況，分別計(jì)算百分率。術(shù)后疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)：利用格拉斯評分對兩組患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估。觀察術(shù)后舒適滿意度計(jì)分情況：0 分為非常舒適滿意、1 分為基本舒適滿意、2 分為不舒適、3 分為非常不舒適，分?jǐn)?shù)越少患者越舒適滿意。滿意度評分：根據(jù)我院制定的出院患者滿意度質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評價(jià)，滿意度分為滿意、比較滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，滿意＞90 分，比較滿意70～90 分，不滿意＜70 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

軟 鏡 組：手 術(shù) 時(shí) 間45～70 min， 平 均（50.58±12.36）min；術(shù)中出血約5～15 mL，平均（8.4±2.3）mL；住院時(shí)間3～4 d，平均（3.1±0.8）d。3 例下盞殘余結(jié)石，因腎盂腎下盞夾角偏小，只進(jìn)行部分碎石，2 例因下盞低位狹長盞頸（＞10 mm），改為mPCNL 術(shù)碎石。總結(jié)石清除率為91.23%（52/57），2 例術(shù)后出現(xiàn)中度發(fā)熱，均經(jīng)抗感染、物理降溫，輸液，營養(yǎng)支持等治療后感染得到控制，無輸尿管損傷，膿毒癥休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

MPCNL 組：手 術(shù) 時(shí) 間50～75 min， 平 均（54.38±10.28）min；術(shù)中出血約60～90 mL，平均（77.8±5.9）mL；住 院 時(shí) 間9～14 d，平 均（11.7±2.8）d，4 例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)角度較大的上盞結(jié)石，無法進(jìn)入碎石視野，出現(xiàn)殘余結(jié)石，術(shù)后經(jīng)體外沖擊波碎石成后功排出，一次性結(jié)石清除率為93.65%（59/63）。術(shù)后有2 例出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降，采取夾閉腎造瘺管，輸血、絕對臥床、輸注止血藥物等治療后治愈，無需要行血管栓塞病例。2 例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中1 例術(shù)后出現(xiàn)膿毒癥休克，心率130 次/min，血壓60/40 mmHg，經(jīng)及時(shí)改用亞胺培南抗感染、補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥維持血壓和保持呼吸通暢等治療后好轉(zhuǎn)。

兩組的手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MPCNL 組的術(shù)中出血量和住院時(shí)間高于軟鏡組，術(shù)后疼痛程度強(qiáng)于軟鏡組，患者滿意度低于軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～表3。輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小，能夠減少出血、縮短住院天數(shù)，術(shù)后患者疼痛程度小，滿意度高的優(yōu)勢。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

表3 兩組患者術(shù)后滿意度比較

3 討論

泌尿系結(jié)石是臨床上十分常見的疾病，在世界各地，其發(fā)病率（2%～20%）因種族、性別、年齡、地域，生活習(xí)慣的不同而相差很大。研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[8-9]。在我國，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～10%，南北差異很大，主要以南方及沿海地帶高發(fā)，其中約1/4 的患者需住院治療，這部分患者中，10年的復(fù)發(fā)率約50%[10]，泌尿系結(jié)石可位于腎、輸尿管、膀胱等尿路的任何部位，以腎結(jié)石較多見，約占40%～50%[11]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）理論上可處理腎多發(fā)結(jié)石，鑄型結(jié)石，鹿角形結(jié)石，經(jīng)開放手術(shù)復(fù)發(fā)性結(jié)石，體外沖擊波碎石（ESWL）術(shù)后石街或腎內(nèi)殘留結(jié)石，L4 以上輸尿管結(jié)石，尤其對于大于2 cm 的腎結(jié)石，是最新版歐洲泌尿外科指南的首選推薦方案[12]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）是對PCNL 的改進(jìn)，與PCNL 相比，mPCNL 創(chuàng)傷更小，出血更少，手術(shù)安全性更高[13]，近些年國內(nèi)大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在處理小于2 cm 的腎結(jié)石方面，由于碎石時(shí)間短，術(shù)中出血少，mPCNL 安全性顯著提高[14]。但是，在患者術(shù)后滿意度方面，由于mPCNL 手術(shù)中需要特殊體位(俯臥位，側(cè)臥位，斜仰臥位等)，對患者呼吸循環(huán)帶來影響，在行腎臟穿刺、擴(kuò)張建立通道和碎石、取石的過程中可能出現(xiàn)出血、胸膜、腹膜、鄰近腹腔臟器（腸管、肝脾）損傷等并發(fā)癥[15]，術(shù)后需留置腎造瘺管及尿管，且時(shí)間較長，給患者的下床活動(dòng)帶來不便，并且，有些復(fù)雜腎結(jié)石往往合并感染、術(shù)中大量的液體沖洗使腎盂壓力升高等特點(diǎn)更容易發(fā)生血行感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]，相關(guān)并發(fā)癥會(huì)直接導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用顯著上升，這些因素使患者的滿意度相對較低。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)及相關(guān)輔助設(shè)備（高功率激光及高分辨率彩超等）的快速發(fā)展，軟鏡碎石在泌尿外科中的重要地位正日漸顯現(xiàn)。它利用泌尿外科“自然通道”的優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，聯(lián)合超細(xì)，柔韌性好的200 μm 鈥激光光纖碎石治療，更具無創(chuàng)、安全、有效、可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，使得以往相對棘手的腎結(jié)石如腎結(jié)石合并脊柱側(cè)彎、孤立腎、馬蹄腎、極度肥胖、妊娠等復(fù)雜情況變得更容易處理。另外，對于部分輸尿管上段結(jié)石（ESWL 和URL 失?。17-19]及腎下盞結(jié)石的患者，其良好的彎曲性并且較小的管徑，視野清晰，使其能夠方便的到達(dá)各盞碎石，近幾年來在臨床上已得到了較廣泛的應(yīng)用[20]，對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高，既往有腎臟開放手術(shù)史或腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜者，軟鏡碎石更加安全，手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小、出血少、留置尿管及術(shù)后住院時(shí)間縮短[21]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，軟鏡碎石隨著腎結(jié)石的增大而殘石率顯著升高，并發(fā)癥也相對升高，但對于小于2 cm 腎結(jié)石患者，該術(shù)式是安全、有效的[22-23]。本研究觀察到在治療1～2 cm 腎結(jié)石時(shí)，輸尿管軟鏡治療組患者和mPCNL 術(shù)治療組患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)效果上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種手術(shù)有相似手術(shù)效果，均安全、有效。Chung 等[24]亦報(bào)告輸尿管軟鏡術(shù)和mPCNL 術(shù)治療2 cm 以下腎結(jié)石患者有著相似清石率。mPCNL 組患者住院時(shí)間較長多是因?yàn)樵撔g(shù)式術(shù)后需要留置腎造瘺管，患者術(shù)后疼痛不適，恢復(fù)慢，且個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)出造瘺口感染等情況，因此住院時(shí)間較長。軟鏡組較mPCNL 組出血更少，兩組的平均出血量分別為（8.4±2.3）mL、（77.8±5.9）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），軟鏡組在術(shù)中出血量方面的優(yōu)勢在于無需腎穿刺，經(jīng)過自然通道進(jìn)入腎盂、腎盞，最大限度的降低對腎臟的損傷，從而明顯減少術(shù)中出血，使患者住院時(shí)間短；且術(shù)中患者取全麻、截石位，無需術(shù)中改變體位，術(shù)后痛苦小，患者下床活動(dòng)早，恢復(fù)快，幾乎感覺不到疼痛，多數(shù)患者術(shù)后第一天即可拔除尿管出院，患者滿意度高。從疼痛程度和滿意度差別看，軟鏡組患者明顯優(yōu)于mPCNL 組，說明由于輸尿管軟鏡碎石術(shù)無傷口，創(chuàng)傷小、疼痛感較輕，患者精神和肉體上更愉快舒適，患者更滿意更易接受，恢復(fù)更快，因此住院時(shí)間顯著縮短。

綜上所述，對于大小在1～2 cm 的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)和mPCNL 術(shù)有相似的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率，但輸尿管軟鏡組患者出血更少，住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛程度更輕，滿意度更高，可以考慮作為首先選擇。