急性單純性闌尾炎抗生素使用的策略及其價(jià)值的臨床觀察

張洪建，李榮霖

急性闌尾炎為臨床外科中的常見病，居于各種急腹癥的首位，占普外科需住院治療患者的10%～15%，臨床上以麥?zhǔn)希@尾）點(diǎn)壓痛與反跳痛、發(fā)熱及轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點(diǎn)，根據(jù)病情的輕重可分為急性單純性、蜂窩織炎性（化膿性）與壞疽性闌尾炎三種[1]。急性單純性闌尾炎為早期的闌尾炎，病變部位以闌尾黏膜層或者黏膜下層較重。近一個(gè)多世紀(jì)，急性闌尾炎首選的治療方法即是手術(shù)切除，此療法雖可將病變的組織徹底除去，但術(shù)后易并發(fā)腸梗阻及切口感染等，對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[2]。然而近年來，非手術(shù)療法治療急性闌尾炎已得到眾多研究者的重視，其中相應(yīng)臨床研究中較為熱門的即是抗生素治療。國外已有不少的研究表明，臨床急性單純性闌尾炎患者使用抗生素治療，其療效較為滿意[3-4]。本研究旨在探討對于急性單純性闌尾炎患者抗生素使用的策略及其臨床價(jià)值，以期為臨床治療該病提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月1 日—2019 年2月1 日我院普外科所收治的60 例急性單純性闌尾炎患者，將其隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組均30 例。入組患者均發(fā)生發(fā)熱、惡心嘔吐及持續(xù)性或陣發(fā)性的鈍痛與脹痛，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常值，B 超顯示闌尾發(fā)生輕度的腫大，管腔內(nèi)未見液性暗區(qū)，管壁橫切面可見靶狀環(huán)、縱切面可見管狀回聲，確診為急性單純性闌尾炎。排除心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；排除有本研究所需使用藥物過敏史者。兩組患者發(fā)病時(shí)間、年齡及性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 行闌尾切除手術(shù)治療，具體操作步驟如下：（1）患者平臥位，硬膜外麻醉，對患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒后作一長2～3 cm 的斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、斜肌腱膜及腹膜后對腹腔進(jìn)行清理；（2）沿著結(jié)腸帶的方向以探尋闌尾，找到闌尾后將其切除，對其剩余的殘端行常規(guī)性消毒并將其埋藏于盲腸之內(nèi)；（3）再次對腹腔進(jìn)行清理，腹膜縫合選取的是連續(xù)外翻縫合法，需注意在縫合過程中如手套或器械接觸到污染物，必須將其全部更換，避免引起感染；（4）腹膜縫合完畢后，采用生理鹽水對手術(shù)切口進(jìn)行沖洗，再按照切開相反的順序依次縫合；（5）術(shù)后用干燥滅菌的紗布覆蓋于切口之上并用膠布固定于皮膚上，同時(shí)需行抗感染、營養(yǎng)支持以及糾正電解質(zhì)紊亂等一系列術(shù)后常規(guī)性的治療。

1.2.2 觀察組 使用抗生素類的藥物治療，具體用藥如下：注射用頭孢噻肟鈉（深圳華潤九新藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H44023440）2 g/次，每隔12 h靜脈滴給藥一次；甲硝唑注射液（云南司艾特藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20103743）按照7.5 mg/kg 給藥，每隔8 h 靜脈滴給藥一次，用藥期間，患者需嚴(yán)格禁食，并行營養(yǎng)支持及對癥治療等。當(dāng)患者臨床癥狀消失、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常后，再鞏固性治療2～3 d 即可出院，此時(shí)用藥改為口服給藥，氨芐西林膠囊（哈藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23022658）0.5 g/次，4 次/d，用藥7 d。如若用藥后第2 天患者癥狀未見好轉(zhuǎn)甚或加重，則需行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察 比較兩組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間與住院天數(shù)情況。

1.3.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎性因子檢測 治療前與治療后1 周入組患者均于空腹清晨6:00 抽取其外周的靜脈血5 mL，離心機(jī)溫度設(shè)定為4 ℃、轉(zhuǎn)速為3000 r/min 離心10 min 后，收取血清標(biāo)本，并在24 h內(nèi)全自動(dòng)凝血分析儀（上海三崴醫(yī)療設(shè)備公司，貨號(hào)：RAC-050）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）ELISA 試劑盒均購自上海聯(lián)邁生物工程有限公司，以檢測血清IL-6、TNF-α 與CRP 含量，所需檢測指標(biāo)的操作過程均需嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)說明書進(jìn)行。

1.3.3 療效評定 （1）失效：行對應(yīng)治療后，患者發(fā)熱、惡心嘔吐及持續(xù)性或陣發(fā)性的鈍痛與脹痛等臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)甚或加重，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍高于正常值；（2）成功：行對應(yīng)治療后，患者發(fā)熱、惡心嘔吐及持續(xù)性或陣發(fā)性的鈍痛與脹痛等臨床癥狀完全消失，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常值；（3）復(fù)發(fā)：經(jīng)對應(yīng)治療后，患者好轉(zhuǎn)出院，隨訪期間患者急性闌尾炎復(fù)發(fā)。治愈率=成功患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥情況 觀察兩組穿孔、切口感染、出血及其他（膿腫形成、門靜脈炎、內(nèi)瘺形成）等并發(fā)癥的而發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，比較用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者疼痛緩解所需時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎性因子水平的比較 治療前，兩組血清中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-6、TNF-α 及CRP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 周后，觀察組血清中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-6、TNF-α 以及CRP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組治療后臨床療效的比較 觀察組中有3例患者使用抗生素類藥物治療無效需行手術(shù)治療，對照組臨床治愈率為93.33%（27/30），高于觀察組的76.67%（23/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表4。

表4 兩組治愈率的比較

2.4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組治療后并發(fā)切口感染2 例、出血1 例、其他1 例，觀察組治療后并發(fā)穿孔1 例、其他1 例，觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），低于對照組的13.33%（4/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性單純性闌尾炎臨床上相對較少見，其病情為急性闌尾炎最輕的階段，治療上既可選擇保守治療，也可選擇手術(shù)切除，手術(shù)切除并發(fā)癥發(fā)生率較高，保守治療又存在復(fù)發(fā)或失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床治療選擇上較為棘手。本研究結(jié)果顯示觀察組臨床治愈率（76.67%）低于對照組（93.33%），觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）低于對照組（13.33%），與既往研究一致[5-6]。因此，雖保守治療存在一定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但其并發(fā)癥相對較少，使得臨床醫(yī)生越來越重視此種治療方案[7]。

急性單純性闌尾炎選取抗生素治療的原因主要有兩點(diǎn)：一是針對性治療，以減輕感染的擴(kuò)散與抑制炎癥反應(yīng)，使疾病進(jìn)展得以預(yù)防與控制；二是防止手術(shù)感染的發(fā)生，以切口感染為首位。既往使用抗生素治療急性單純性闌尾炎都是經(jīng)驗(yàn)性的用藥，爭議較大，患者對其認(rèn)可率比較低，故臨床對其病原學(xué)特征進(jìn)行分析是非常有必要的。闌尾炎的的發(fā)生多為厭氧菌與需氧菌兩者混合感染，其主要的致病菌包括厭氧菌、革蘭陰性菌及腸球菌等[8]。相關(guān)臨床研究顯示，革蘭陰性菌在急性闌尾炎膿液中的檢出率可達(dá)95%，厭氧菌高達(dá)80%[9]。既往對于闌尾炎的保守治療多選用的抗生素是氨芐西林鈉、頭孢西林等，其主要覆蓋的菌群是厭氧菌與革蘭陰性菌，由于近年來各種耐藥菌株不斷的增多，醫(yī)生往往會(huì)采用一些積極的治療方案。本研究中抗生素選取甲硝唑與頭孢噻肟鈉合用，兩者屬于廣譜類的抗生素，甲硝唑?qū)捬蹙哂酗@著的抑制與殺滅作用，且產(chǎn)生耐藥率的幾率相對較低，臨床使用率高，與頭孢類藥物同用能夠覆蓋大多數(shù)的厭氧菌與革蘭陰性菌；頭孢噻肟鈉不良反應(yīng)的出現(xiàn)率低，革蘭陰性菌對此較為敏感，尤其是腸球菌與金黃色葡萄球菌，由于臨床頭孢類抗生素出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象增多，臨床中應(yīng)避免長期僅使用一種頭孢類藥物。本研究結(jié)果顯示觀察組的臨床相關(guān)指標(biāo)均是較對照組好轉(zhuǎn)的快。

在炎性反應(yīng)上，IL-6 能夠誘導(dǎo)T 細(xì)胞的分化，以促使機(jī)體內(nèi)炎性因子的釋放，加重機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生[10]；TNF-α 是由體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞生成的，其生物活性較為廣泛，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)過程中其變化最為明顯[11]；CRP 屬于急性期的一種多糖蛋白，一方面可參與到炎性反應(yīng)發(fā)生的過程中，另一方面還能促使機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放[12]。治療1 周后，觀察組血清中IL-6、TNF-α以及CRP 水平均較對照組低，抗生素治療與手術(shù)治療后患者機(jī)體均會(huì)發(fā)生輕重不一的炎性反應(yīng)，但抗生素治療組患者的炎性反應(yīng)相對較輕。

綜上所述，抗生素治療急性單純性闌尾炎患者雖存在一定的復(fù)發(fā)傾向，但有效改善患者臨床相關(guān)指標(biāo)以及降低了并發(fā)癥發(fā)生的情況，減輕患者發(fā)生的炎性反應(yīng)，且療效尚可與安全性相對較好。同時(shí)應(yīng)注意臨床使用抗生素治療該病，首先應(yīng)對患者的病情進(jìn)行整體考察，以免耽誤其最佳的手術(shù)時(shí)間。