加速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)及康復(fù)質(zhì)量影響的觀察

羊衛(wèi)剛

加速康復(fù)外科（ERAS）是指多學(xué)科優(yōu)化措施在外科圍術(shù)期的管理應(yīng)用，目的是減少手術(shù)應(yīng)激，提供器官功能支持，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[1-2]。ERAS 近年在多種外科術(shù)式的圍術(shù)期干預(yù)中獲得成功應(yīng)用，黎才惠等[3]研究證實(shí)ERAS 可有效縮短老年甲狀腺微小乳頭狀癌患者的住院時(shí)間并降低傷口滲血等并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療慢性膽囊疾患的可靠手術(shù)方式，但手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷性操作，可刺激機(jī)體全身應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)、直接降低患者的自我狀態(tài)恢復(fù)速度，甚至可能增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文中將ERAS 加入腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期干預(yù)中，探討其對(duì)患者全身炎癥應(yīng)激狀態(tài)的影響，并進(jìn)一步分析此類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為腹腔鏡膽囊切除術(shù)尋找高效合理的圍術(shù)期干預(yù)方式、積極優(yōu)化患者治療體驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2019 年1 月間我院收治的膽囊息肉患者110 例，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～79 周歲；（2）順利完成手術(shù)、無(wú)術(shù)中大出血等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；（3）術(shù)前6 月內(nèi)無(wú)外科手術(shù)史；（4）心肝腎功能基本正常；（5）本人認(rèn)知功能正常且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺炎等活動(dòng)性感染；（2）合并甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等影響機(jī)體基礎(chǔ)代謝水平的疾??；（3）既往心肌梗塞、腦梗死病史；（4）妊娠或者哺乳期女性。

110 例患者均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組、ERAS 組各55 例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、膽囊息肉病程、合并癥分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 圍術(shù)期干預(yù)方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)，ERAS 組患者接受?chē)g(shù)期ERAS 干預(yù)，具體措施見(jiàn)表2。

1.3 炎癥應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，均采集兩組患者的外周靜脈血標(biāo)本并分離血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中炎癥因子白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-35（IL-35）及氧化應(yīng)激指標(biāo)氧自由基（ROS）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）的水平。

1.4 術(shù)后康復(fù)情況 記錄兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（切口疼痛、惡心嘔吐、肺部感染、下肢靜脈血栓、腹腔出血）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，性別、合并癥及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率屬計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、BMI、膽囊息肉病程、炎癥因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間屬于計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表2 兩組患者的圍術(shù)期干預(yù)措施

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子 術(shù)前，兩組患者血清中IL-6、IL-8、IL-35 水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，ERAS 組血清中IL-6、IL-8、IL-35 的水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48 h，兩組患者血清中IL-6、IL-8、IL-35 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期血清中炎癥因子水平的比較（pg/mL）

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前，兩組患者血清中ROS、MDA、SOD、GSH-Px 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者血清中ROS、MDA 的水平高于術(shù)前，SOD、GSH-Px 的水平低于術(shù)前，且ERAS 組血清中ROS、MDA的升高幅度及SOD、GSH-Px 的降低幅度均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。術(shù)后48 h，兩組患者血清中ROS、MDA、SOD、GSH-Px 的水平與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) ERAS 組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組患者，ERAS 組患者的術(shù)后切口疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后肺部感染、下肢靜脈血栓發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生腹腔出血。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

3 討論

ERAS 通過(guò)多模式、多途徑的方法來(lái)減少手術(shù)創(chuàng)傷及其所致應(yīng)激反應(yīng)，其圍術(shù)期干預(yù)的關(guān)鍵措施及原理如下：（1）優(yōu)化麻醉方案：復(fù)合硬膜外麻醉，最大程度減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；（2）避免或減少鼻胃管使用：減少患者痛苦，避免術(shù)后胃管刺激咽喉部；（3）避免或減少阿片類(lèi)藥物使用：抑制惡心嘔吐及腸麻痹；（4）避免過(guò)多靜脈輸液：麻醉后患者血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，容量呈相對(duì)缺乏狀態(tài)，避免使用大量輸液方法穩(wěn)定循環(huán)，應(yīng)使用血管活性藥物；（5）術(shù)中保溫：減少低溫-復(fù)溫過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)及其對(duì)凝血功能、白細(xì)胞功能的損害作用，減少術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)后感染；（6）術(shù)后早期下床活動(dòng)：促進(jìn)下肢血液循環(huán)、避免血栓性事件發(fā)生；（7）術(shù)后早期恢復(fù)正常飲食：恢復(fù)患者胃腸功能，降低機(jī)體高分解代謝、優(yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4-7]。歐美國(guó)家對(duì)ERAS 十分推崇，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科應(yīng)用最多的手術(shù)方式，降低其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

手術(shù)創(chuàng)傷是全身炎癥反應(yīng)最直接的刺激源，諸多研究證實(shí)持續(xù)炎癥反應(yīng)的存在是導(dǎo)致外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一[8-9]。IL-6、IL-8、IL-35 均是臨床研究較多的促炎因子，IL-6由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌闡述，可刺激B 細(xì)胞活化并趨化中性粒細(xì)胞、加劇局部及全身炎癥反應(yīng)；IL-8 的作用于IL-6 相似，其分泌量與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)；IL-35 主要參與慢性炎癥，已經(jīng)證實(shí)在有較長(zhǎng)膽石癥病史患者中呈高表達(dá)[10]。文中兩組患者術(shù)后24 h 血清中IL-6、IL-8、IL-35 的水平均較術(shù)前異常增高，而術(shù)后48 h 各個(gè)指標(biāo)水平與術(shù)前差異不顯著，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷最嚴(yán)重為術(shù)后24 h 內(nèi)。ERAS 組患者術(shù)后24 h 血清中IL-6、IL-8、IL-35 的水平低于對(duì)照組，說(shuō)明圍術(shù)期ERAS 干預(yù)可有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷所致全身炎癥反應(yīng)，其實(shí)現(xiàn)該作用的原理與上文所述ERAS 各個(gè)措施的原理直接相關(guān)。

炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)密不可分[11-12]，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致促炎因子大量分泌并激發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致ROS 合成過(guò)多，進(jìn)一步增加氧化代謝產(chǎn)物MDA 等蓄積，過(guò)度消耗抗氧化物質(zhì)SOD、GSH-Px，最終導(dǎo)致全身氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇[13-15]。文中兩組患者術(shù)后24 h 血清中ROS、MDA 的水平較高而SOD、GSH-Px 的水平較低，而ERAS組患者ROS、MDA 水平升高程度及SOD、GSHPx 水平降低程度相對(duì)較低，說(shuō)明圍術(shù)期ERAS 干預(yù)可有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的全身氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，這與該干預(yù)方式減輕患者炎癥反應(yīng)的作用機(jī)制相同。

文中觀察兩組患者的術(shù)后康復(fù)情況并發(fā)現(xiàn)，接受ERAS 干預(yù)的患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)后切口疼痛、惡心嘔吐等常見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，進(jìn)一步佐證了ERAS 干預(yù)在促進(jìn)腹腔鏡切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的優(yōu)越性。ERAS 組患者的術(shù)后肺部感染、下肢靜脈血栓發(fā)生率較低，但與對(duì)照組相比差異并不顯著，這與上述并發(fā)癥在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的發(fā)生率本身較低、以及本次納入病例數(shù)相對(duì)較少相關(guān)。

綜上，ERAS 干預(yù)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期，可積極降低術(shù)后早期患者的全身炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少術(shù)后肺部感染、下肢靜脈血栓等常見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究納入病例數(shù)相對(duì)較少、可能對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定偏倚，有待后續(xù)大樣本研究進(jìn)一步深入闡述。