腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合奧美拉唑三聯(lián)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察

丁志海，王 衛(wèi)，熊 瑞，王 建

穿孔是胃十二指腸潰瘍較為常見的并發(fā)癥之一，以中老年人較為多見，多因暴飲暴食、潰瘍治療不及時(shí)、精神緊張及服藥不規(guī)范等所致[1]，其發(fā)生的機(jī)制與黏膜屏障的功能降低及胃酸與胃蛋白酶的侵襲作用等有著密切的關(guān)聯(lián)。胃十二指腸潰瘍穿孔后，因腹腔內(nèi)胃內(nèi)容物進(jìn)入而引起彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的腹痛，且持續(xù)性的加重，從上腹部迅速擴(kuò)散至全腹部，并出現(xiàn)陽性體征（如壓痛及反跳痛、腹壁僵直等），嚴(yán)重者則會出現(xiàn)休克[2]。當(dāng)前多以腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合相關(guān)藥物治療為主，但部分醫(yī)生對此仍存在一定的質(zhì)疑[3]。本研究通過對146 例初次胃十二指腸潰瘍穿孔患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡手術(shù)與奧美拉唑三聯(lián)治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014 年6 月—2018 年6 月收治的初次胃十二指腸潰瘍穿孔患者146 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組各73 例。常規(guī)組男39 例，女34 例；年齡（59.13±15.52）歲；潰瘍病程（9.34±2.59）年；穿孔直徑（0.78±0.52）cm；發(fā)病至入院時(shí)間（9.35±2.67）h。觀察組男37 例，女36 例；年齡（60.33±17.12）歲；潰瘍病程（10.21±3.09）年；穿孔直徑（0.81±0.58）cm；發(fā)病至入院時(shí)間（10.87±3.09）h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）依據(jù)既往病史、臨床癥狀及體征、X 線、幽門螺桿菌(Hp)檢測及實(shí)驗(yàn)室檢查，已確診為Hp 感染所致的胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔；（2）有明顯的腹膜炎表現(xiàn)；（3）身體整體狀況尚可，滿足腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療的各項(xiàng)指征；（4）自愿簽署知情同意書。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患；（2）身體條件較差，不能夠耐受手術(shù)；（3）合并幽門梗阻或上消化道出血；（4）依從性差，不能配合治療。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組 行腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)后常規(guī)對癥治療。全身麻醉。在臍周作一弧形切口，長約1 cm，用1 cm Trocar 套管針進(jìn)行穿刺。建立氣腹，腹壓控制在13 mmHg 左右。探查胃十二指腸潰瘍穿孔的部位、形狀以及直徑，分別經(jīng)由右腋前線與左鎖骨中線肋緣下2 cm與0.5～2 cm穿刺作為操作孔。吸凈腹腔內(nèi)的滲出物以及漏出物，用3.0 可吸收線對穿孔進(jìn)行“8”字形縫合，并將其固定于大網(wǎng)膜上。腹腔沖洗，確保腹腔內(nèi)清潔，將引流管置入。術(shù)后密切觀察各項(xiàng)生命體征以及引流物的性質(zhì)與體積。待引流物＜50 mL/d，將引流管拔出。同時(shí)予以胃腸減壓、抗感染、禁食及腸外營養(yǎng)等對癥處理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)組治療方法基礎(chǔ)上，術(shù)后3 d 開始聯(lián)合運(yùn)用奧美拉唑三聯(lián)治療：奧美拉唑腸溶膠囊（國藥準(zhǔn)字H20073764，壽光富康制藥有限公司）20 mg，2 次/d；克拉霉素膠囊（國藥準(zhǔn)字H19991014，江蘇漣水制藥有限公司）250 mg，2 次/d；阿莫西林膠囊（國藥準(zhǔn)字H20003263，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司）500 mg，2次/d。連續(xù)用藥7 d。指導(dǎo)患者出院后的日常飲食及注意事項(xiàng)，定期檢查并隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測入院時(shí)及術(shù)后7 d 的血清C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α 等炎性因子水平；術(shù)后Hp 轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間、住院時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間及引流管放置時(shí)間；觀察術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻、感染（腹腔與切口）及再穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4]制定如下臨床療效評估指標(biāo)：（1）顯效：術(shù)后12 h 左右即有肛門排氣，胃腸道功能1～2 d 內(nèi)恢復(fù)正常，未發(fā)生發(fā)熱等腹腔感染、粘連性腸梗阻的癥狀，胃黏膜基本上修復(fù)至正常狀態(tài)，胃酸分泌恢復(fù)正常，半年隨訪，潰瘍穿孔未再復(fù)發(fā)。（2）部分顯效：術(shù)后12 h 左右即有肛門排氣，胃腸道功能1～2 d 內(nèi)恢復(fù)正常，出現(xiàn)發(fā)熱等腹腔感染、粘連性腸梗阻的癥狀，但用藥即可緩解，胃黏膜已修復(fù)面積達(dá)50%以上，胃酸分泌較前得以改善，半年隨訪，潰瘍穿孔會復(fù)發(fā)。（3）無效：術(shù)后未有肛門排氣，胃腸道功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)腹腔與切口感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，胃黏膜已修復(fù)面積小于50%，胃酸分泌并無任何改善，半年隨訪，潰瘍穿孔復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清炎性因子水平 入院時(shí)兩組血清C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組的上述血清炎性因子水平均低于入院時(shí)，且觀察組的血清炎性因子水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)及術(shù)后7 d 血清炎性因子水平比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)組Hp 轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間、住院時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間及引流管放置時(shí)間均長于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

2.3 近期療效 觀察組腹腔與切口感染發(fā)生率為2.7%（2/73），明顯低于常規(guī)組的6.8%（5/73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 遠(yuǎn)期療效 所有入組患者均于術(shù)后半年隨訪，常規(guī)組與觀察組分別有2、3 例失訪，常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻、再穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率為11.27%（8/71），高于觀察組的5.71%（4/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

胃十二指腸潰瘍的發(fā)生與飲食、生活習(xí)慣、遺傳及精神因素等有著密切的聯(lián)系，近年來本病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[5]。本病的主要發(fā)病人群為中老年人，因其臨床癥狀不典型，以及感受力較差，而易被患者所忽視，以導(dǎo)致本病的漏診或誤診，進(jìn)而發(fā)生潰瘍并發(fā)穿孔[6]。大多數(shù)胃十二指腸潰瘍穿孔患者多因急性起病而入院，如若不能得到及時(shí)的救治，則其預(yù)后較差。因此，胃十二指腸潰瘍穿孔距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前是否發(fā)生過休克等，均可對預(yù)后造成影響。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)為當(dāng)前臨床治療胃十二指腸潰瘍穿孔較為常見的手段，其切口較小，對患者身體所造成的損傷較小，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。且該手術(shù)操作更為清楚直觀，能夠快速找到病變位置，同時(shí)可將探查、診斷與治療結(jié)合起來[7-8]。

相關(guān)研究顯示，80%～90%胃十二指腸潰瘍患者因感染Hp 而發(fā)病，徹底根除Hp 能夠使?jié)兛焖俚挠?，同時(shí)還可降低潰瘍復(fù)發(fā)的幾率。如若不能根除Hp，則可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，如穿孔、出血、癌變及幽門梗阻等[9]。因此，根除Hp 對于胃十二指腸潰瘍的治療有著重大的意義，當(dāng)前臨床多選用的是三聯(lián)療法，此療法對Hp 的清除療效確切，且并發(fā)癥較少。奧美拉唑?yàn)榕R床胃十二指腸潰瘍治療中的常見藥物，屬于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的一種，其能與H+-K+-ATP 酶發(fā)生結(jié)合，使該酶失活，進(jìn)而產(chǎn)生很強(qiáng)的抑酸作用，以緩解各種臨床癥狀。同時(shí)，PPI 能夠增強(qiáng)抗生素對Hp的殺傷力[10]?？死顾貫?4 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中的一種，一是能夠直接殺滅Hp；二是奧美拉唑與其合用時(shí)，可增強(qiáng)其根除Hp 的效果；同時(shí)可使奧美拉唑的半衰期得以延長，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)及長效清除的效果[11]。阿莫西林則為青霉素類的廣譜抗生素，服藥后可快速被機(jī)體吸收以發(fā)揮作用。一方面能夠?qū)ξ改c道的胃黏膜屏障起到保護(hù)作用，另一方面可對抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的形成，以抑制Hp 的生殖，同時(shí)可殺滅Hp[12]。此外，有研究指出，奧美拉唑三聯(lián)治療能夠降低血清中白細(xì)胞介素-8、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α 等相關(guān)炎性因子的水平，以促進(jìn)胃十二指腸潰瘍穿孔患者機(jī)體的恢復(fù)。本研究顯示，入院時(shí)兩組血清C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后7 天觀察組的以上血清炎性因子水平均低于常規(guī)組（P＜0.05）。與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符[13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后常規(guī)組患者Hp 轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及引流管放置時(shí)間均長于觀察組；觀察組近期療效優(yōu)于常規(guī)組；常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組。說明腹腔鏡手術(shù)與奧美拉唑三聯(lián)治療胃十二指腸潰瘍穿孔，可使Hp轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及引流管放置時(shí)間等均縮短，且發(fā)生并發(fā)癥的幾率降低，臨床療效較為明顯。此結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符[5,14]。