中西醫(yī)結(jié)合治療在踝關(guān)節(jié)骨折中的療效觀察

賈忠寶，崔 納，郎 林，王計(jì)辰

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占到全部骨折的3.9%左右。后踝位于脛腓骨遠(yuǎn)端，對(duì)于維持下脛腓韌帶的張力和脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用[1-4]；臨床中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生后踝骨折后，往往伴隨著內(nèi)外踝的骨折。這種骨折發(fā)生后多有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如不積極處理，可能會(huì)引起后期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所以臨床中需要恢復(fù)后踝的解剖復(fù)位，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)對(duì)于骨折治療基于“淤去、新生、骨合”的指導(dǎo)思想，早期中醫(yī)中藥治療不僅降低骨折對(duì)組織創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，而且能夠緩解腫痛，有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，以降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。后踝骨折塊影響踝關(guān)節(jié)面的25%～33%是傳統(tǒng)的手術(shù)指征[5]。后踝骨折常采用切開復(fù)位內(nèi)固定，而閉合復(fù)位內(nèi)固定也取到了較好臨床效果[6-7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折屬于中醫(yī)骨傷“骨傷”范疇，骨折內(nèi)固定術(shù)后早期筋脈受損、血溢脈外、阻滯經(jīng)絡(luò)，血瘀則氣滯，氣滯則局部腫脹。這也充分反映出“氣傷痛、行傷腫”之中醫(yī)理論，故以活血化瘀、消腫止痛、祛瘀生新為治療大法，有利于骨折的愈合，其中醫(yī)中藥越來(lái)越多的應(yīng)用于骨折臨床治療中。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科2014 年2 月—2015 年10 月行手術(shù)治療的合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診踝關(guān)節(jié)內(nèi)或/和外踝骨折合并后踝骨折。（2）無(wú)骨折手術(shù)及中醫(yī)用藥禁忌，具備手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；（2）既往有累及踝關(guān)節(jié)的痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史；（3）踝關(guān)節(jié)開放傷及全身多發(fā)傷；（4）無(wú)法按時(shí)口服中藥；（5）踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重開放傷，污染嚴(yán)重或受傷時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法一期行內(nèi)固定治療?；颊呷朐旱绞中g(shù)治療時(shí)間為2～7 d，平均手術(shù)時(shí)間（3.4±0.5）d。40 例中經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定23 例（切開復(fù)位組），閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定聯(lián)合中藥治療17 例（閉合復(fù)位聯(lián)合中藥組）。

1.2 手術(shù)治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 完善踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及踝關(guān)節(jié)CT 平掃加重建，如有韌帶斷裂行踝關(guān)節(jié)核磁檢查協(xié)助診斷。早期踝關(guān)節(jié)石膏托固定，抬高患肢，待踝關(guān)節(jié)消腫后行內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉，患肢均上止血帶，取仰臥位。選擇踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口固定外踝及后踝。取外踝與跟腱之間中點(diǎn)處作縱行切口，逐層切開分離，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。從外踝后側(cè)分開部分腓骨短肌，即可見外踝骨折。取腓骨短肌及踇長(zhǎng)屈肌間隙，將腓骨短肌向外牽拉，將踇長(zhǎng)屈肌向內(nèi)上側(cè)牽拉，即可顯露后踝骨折。先行外踝固定，復(fù)位后采用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)或后側(cè)解剖鋼板，一般旋后外旋型鋼板置于后側(cè)，旋前外旋型鋼板置于外側(cè)。外踝骨折復(fù)位后，韌帶牽拉可使后踝骨折部分復(fù)位。切開復(fù)位組切開后關(guān)節(jié)囊后撬撥糾正塌陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位后踝，如后踝骨折塊較小，可從后向前擰入數(shù)枚3.5 mm 或4.5 mm 枚空心螺釘固定，位置應(yīng)盡量遠(yuǎn)離脛骨后溝。后踝骨折塊較大，先用空心拉力螺釘在遠(yuǎn)端加壓固定，再用鋼板于近側(cè)作防滑支撐。最后行內(nèi)踝固定。做內(nèi)側(cè)切口，顯露并清理骨折斷端，復(fù)位后用2 枚空心螺釘固定。如有下脛腓聯(lián)合損傷且術(shù)中應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，可在踝關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，由后向前擰入1～2 枚皮質(zhì)骨螺釘，距離脛距關(guān)節(jié)面2～5 cm，擰透三層皮質(zhì)固定[8]。閉合復(fù)位組循相同方法行外踝骨折固定后，使踝關(guān)節(jié)保持背伸，前向牽引，在C 型臂透視下復(fù)位后踝骨折，骨折復(fù)位滿意后先用2 枚克氏針臨時(shí)固定，再沿克氏針處切開皮膚0.5 cm 并擴(kuò)孔，經(jīng)導(dǎo)針擰入直徑3.5 mm 的空心釘。最后行內(nèi)踝固定及下脛腓韌帶的處理。

1.2.3 中藥治療 采用獨(dú)活寄生湯加減:獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，川牛膝10 g，白芍15 g，丹參20 g，杜仲10 g，茯苓12 g。1 劑/d，水煎分早晚2 次服。5 劑為1 療程，連續(xù)1～2 個(gè)療程。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均抬高患肢，傷口冷敷24 h，預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后第2 天開始閉合復(fù)位組口服中藥治療。術(shù)后行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片了解復(fù)位及內(nèi)固定物情況。鼓勵(lì)足趾屈伸活動(dòng)，待踝部腫脹減輕后行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后1 個(gè)月逐步行患肢部分負(fù)重行走，術(shù)后3 個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況考慮完全負(fù)重行走。術(shù)后定期隨訪攝片，了解內(nèi)固定位置及骨折愈合情況，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后非負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及患者手術(shù)并發(fā)癥。兩組患者隨訪12～16 個(gè)月，平均（13.5±1.1）個(gè)月。根據(jù)Olerud-Molander 踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者術(shù)后12 個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 切開復(fù)位組較閉合復(fù)位中藥組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)后非負(fù)重時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切開復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率為13%；閉合復(fù)位聯(lián)合中藥組并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的非負(fù)重時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 切開復(fù)位組與閉合復(fù)位中藥組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

表2 切開復(fù)位組與閉合復(fù)位聯(lián)合中藥組術(shù)后并發(fā)癥、非負(fù)重時(shí)間比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 所有手術(shù)患者均在5～7 個(gè)月內(nèi)獲得骨性愈合。術(shù)后12 個(gè)月行踝關(guān)節(jié)評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 切開復(fù)位組與閉合復(fù)位聯(lián)合中藥組術(shù)后Olerud-Molander 踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定

3 討論

踝關(guān)節(jié)是受力集中的關(guān)節(jié)之一, 其骨折多發(fā)生于突然遭受較大外力作用而引起。后踝主要指脛骨遠(yuǎn)端后緣，構(gòu)成下脛腓關(guān)節(jié)，增加脛距關(guān)節(jié)的接觸面積。還包括脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)、后結(jié)節(jié)、踝溝、內(nèi)踝后丘等結(jié)構(gòu)[9]。后踝的完整和脛腓韌帶附著點(diǎn)位置對(duì)脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有著重要作用。在踝關(guān)節(jié)骨折中內(nèi)外踝合并后踝骨折中較為常見。因其踝關(guān)節(jié)的重要作用，臨床中多采用內(nèi)固定手術(shù)方法治療踝關(guān)節(jié)骨折[10]。Verhage 等[11]研究證實(shí)后踝的移位或缺失會(huì)因?yàn)槊劸嚓P(guān)節(jié)接觸面積減小，應(yīng)力增加而引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。研究表明后踝固定有助于踝穴的穩(wěn)定性[12]。因其下脛腓韌帶附著于后踝的位置，后踝骨折后會(huì)嚴(yán)重削弱下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，為獲得踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，對(duì)后踝骨折采用復(fù)位固定尤為重要[13]。

目前，大多數(shù)臨床專家對(duì)后踝骨折采取積極的治療策略。如若后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10.0%和（或）移位大于2 mm 時(shí)往往采用手術(shù)治療方法恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)面的平整[14]。如果同時(shí)有內(nèi)外踝的骨折，在這種踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定的情況下，后踝骨折塊盡管累及的關(guān)節(jié)面較少，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)解剖復(fù)位[15]。

涉及后踝骨折的術(shù)式主要有閉合復(fù)位和切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。閉合復(fù)位時(shí)需要先復(fù)位外踝，利用下脛腓韌帶的作用間接復(fù)位，也利于下脛腓關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位[16]。盡管復(fù)位期間需要多次透視以確定復(fù)位效果，并需要克氏針臨時(shí)固定骨折塊，維持復(fù)位位置，是其優(yōu)勢(shì)也顯而易見。閉合復(fù)位對(duì)周圍創(chuàng)傷減少，聯(lián)合中藥治療更有利于血供的恢復(fù)，有利于骨折的愈合[17]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位聯(lián)合中藥治療術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較切開復(fù)位短。而后外側(cè)入路位于腓骨肌腱和跟腱之間，易清晰顯露后踝骨折塊，較易避免傷及重要血管和神經(jīng)，能同時(shí)兼顧外踝骨折的治療，保證了后踝骨折塊的解剖復(fù)位[18]。但是切開復(fù)位加重了對(duì)周圍組織的損傷，影響了血供，骨折愈合時(shí)間往往較長(zhǎng)。中醫(yī)療法在治療骨折過(guò)程中又有其獨(dú)特的療效，其中獨(dú)活寄生湯加減中，獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)散寒；當(dāng)歸、川芎、制乳香、制沒藥活血止痛，茯苓利水滲濕，杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，川牛膝通利關(guān)節(jié)，白芍、丹參養(yǎng)血斂陰和軟堅(jiān)止痛。上藥共奏活血化瘀，祛風(fēng)除濕，消腫止痛之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[19]，活血化瘀藥能改善血液流變及微循環(huán)；當(dāng)歸、牛膝、茯苓能提高免疫功能，激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌的吞噬作用，促進(jìn)炎癥吸收；白芍能影響白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)急性炎性水腫有積極治療作用。本方有抗炎止痛，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力等功效。

因其后踝在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用，我們認(rèn)為，在治療后踝骨折時(shí)要特別重視脛腓骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整。本研究比較了經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定聯(lián)合中藥治療踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)現(xiàn)。閉合復(fù)位聯(lián)合中藥組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于切開復(fù)位組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能得益于閉合復(fù)位對(duì)軟組織損傷較輕，對(duì)骨組織周圍血供干擾較少同時(shí)與利用中醫(yī)中藥的活血化瘀，改善微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體修復(fù)能力有關(guān)。而兩組患者在術(shù)后非負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明兩種術(shù)式在治療踝關(guān)節(jié)骨折中的臨床效果相當(dāng)，中醫(yī)中藥的功效對(duì)于骨折后期的改善有待進(jìn)一步研究。切開復(fù)位在直視下手術(shù)，操作相對(duì)容易，而閉合復(fù)位的技術(shù)要求相對(duì)較高，術(shù)中情況復(fù)雜易變。聯(lián)合中藥治療，需要按時(shí)按期服用。所以術(shù)前骨折的評(píng)估及適應(yīng)癥的選擇尤為重要。對(duì)于骨折塊較大且受傷時(shí)間較短的患者可優(yōu)先考慮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，縮短患者的骨折愈合時(shí)間。對(duì)于骨折塊較小或手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)較少的情況下盡量選用切開復(fù)位，以縮短手術(shù)時(shí)間，避免患者二次手術(shù)損傷。

從本研究的結(jié)果可以看出，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后給予早期中醫(yī)中藥介入，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后消腫止痛、骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也為中醫(yī)藥對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后肢體功能恢復(fù)提供可靠的理論依據(jù)。