腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)與內(nèi)鏡取石術(shù)治療結(jié)石性急性輕中度膽管炎的對(duì)比研究

馮 杰，梁 歡，劉建中

膽總管結(jié)石是引起膽道梗阻的主要原因，膽道梗阻后常繼發(fā)急性膽管炎。而急性膽管炎容易引發(fā)嚴(yán)重的感染甚至死亡，一旦確診需及時(shí)解除梗阻[1]。解除梗阻的主要方法包括內(nèi)鏡下逆膽胰管造影膽總管取石術(shù)（endoscopic retrograde cannulation of pancreatic，ERCP）及其一系列操作、腹腔鏡手術(shù)，具體哪種治療方法更好，目前尚無定論[2-4]。目前國內(nèi)外許多學(xué)者開展了腹腔鏡手術(shù)治療急性膽管炎的研究[5-6]，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)更加微創(chuàng)，大部分可同期取石引流，一次性解除病人疾患[7]。ERCP 治療效果明顯，也更加微創(chuàng)，但其并發(fā)癥較多，如胰腺炎、一過性淀粉酶升高、膽道出血等。本研究通過探討這兩種術(shù)式對(duì)結(jié)石性急性輕中度膽管炎的治療效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月—2018 年12 月于我院就診的111 例結(jié)石性急性輕中度膽管炎患者，男性55 例，女性56 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性膽管炎表現(xiàn)，如腹痛、寒顫發(fā)熱、黃疸等；（2）均有影像學(xué)檢查提示膽管增粗、膽管結(jié)石；（3）臨床資料完整；（4）Child-Pugh 肝功能分級(jí)為A-B 級(jí)；（5）病情分級(jí)符合2018 年版東京指南規(guī)定中的輕、中度急性膽管炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]；（6）手術(shù)操作者均為我院肝膽外科副主任醫(yī)師級(jí)別以上的大夫，他們具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)掌握熟練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能差；（2）存在十二指腸乳頭憩室；（3）存在胃食管靜脈曲張；（4）確診膽道惡性腫瘤、膽道蛔蟲者；（6）對(duì)ERCP 有禁忌證；（7）不能耐受手術(shù)者。111例患者按手術(shù)方式分為雙鏡組41 例，內(nèi)鏡組70 例，兩組患者的性別、年齡、膽總管最粗直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 雙鏡組 行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石術(shù)。全身麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)“四孔”法操作[9]。首先進(jìn)鏡探查腹腔情況，分離膽囊管、肝總管、膽總管及其周圍組織，電凝止血。于膽囊管和肝總管交匯處下約0.5 cm 處縱行切開膽總管2 cm，置入膽道鏡，探查范圍上至左右肝管、膽囊管，下至膽總管末端。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用一次性取石球囊將其取出，置入乳膠套內(nèi)經(jīng)Troca 孔處取出體外。再次探查膽總管末端及左右肝管、膽囊管是否存在殘余結(jié)石。膽管如有狹窄處，以球囊擴(kuò)張導(dǎo)管注水后擴(kuò)張1 min，減壓后觀察膽管是否出血及破裂。術(shù)中膽管留置20#T 型管一枚，長(zhǎng)臂經(jīng)腹壁戳空引出，外接引流管路。4-0縫合線連續(xù)縫合膽總管，注水實(shí)驗(yàn)觀察膽總管縫合處是否滲漏，剪斷縫合線后以1 枚Hemmolock 夾夾閉鎖住縫線，防止松脫，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 內(nèi)鏡組 行ERCP 及一系列操作取石術(shù)。全身麻醉后，用十二指腸鏡經(jīng)食管、胃到達(dá)十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，查看其周圍情況，借助超滑導(dǎo)絲經(jīng)乳頭插入造影管，注入適量30%泛影葡胺，觀察膽總管、肝總管情況，用切開刀將小乳頭切開，膽管內(nèi)置入一指引導(dǎo)絲，沿指引導(dǎo)絲用取石網(wǎng)籃取石，并用適當(dāng)型號(hào)的球囊擴(kuò)張乳頭、膽總管狹窄處。膽管內(nèi)再次置入指引導(dǎo)絲，沿指引導(dǎo)絲置入鼻膽引流管，先端到達(dá)肝門處，結(jié)束手術(shù)[10]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均予以抗炎、抑酸、補(bǔ)液等綜合治療，術(shù)后1 周行T 管、鼻膽管造影，查看患者是否存在殘余結(jié)石，如有殘石，行進(jìn)一步取石治療，如無殘石，可當(dāng)即拔出鼻膽管，T 管在術(shù)后4～6 周再次復(fù)查膽道造影，如無結(jié)石可拔出。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后排氣時(shí)間、一次性結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（胰腺炎、膽漏、消化道出血）、術(shù)后6 個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙鏡組的住院時(shí)間比內(nèi)鏡組長(zhǎng)，住院費(fèi)用和術(shù)后排氣時(shí)間少于內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后排氣時(shí)間的比較

2.2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組的一次性結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組一次性結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6 個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

臨床上對(duì)于結(jié)石性重度急性膽管炎的患者，首先行膽道引流術(shù)，再擇期手術(shù)取石已形成共識(shí)，對(duì)于輕、中度急性結(jié)石性膽管炎的患者，也需要盡早解除膽道梗阻及病因治療[11]。在2018 版《東京指南》中，首先推薦采用內(nèi)鏡減黃，盡量同期取出結(jié)石，但對(duì)于哪種取石方法效果更佳未給出明確的定論。ERCP 及一系列操作（EST、EPBD）處理膽管結(jié)石雖然微創(chuàng)，但對(duì)術(shù)者要求較高，EST破壞了奧迪括約肌的機(jī)構(gòu)及功能，使膽道逆行感染、遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后胰腺炎的發(fā)生概率相對(duì)增加[12-13]，有時(shí)患者需行多次手術(shù)才能取凈結(jié)石，增加了患者的創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14-15]，近來受到了越來越多的重視。

隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的日臻完善，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)給結(jié)石性急性膽管炎患者的治療帶來了新思路[16]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查可以清楚地了解膽道情況，避免因盲目探查引起膽道出血、膽道穿孔的發(fā)生，還保留了奧迪括約肌的正常結(jié)構(gòu)及功能[17-18]。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)急性膽管炎患者行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）的安全性、有效性進(jìn)行了積極的探索。英國膽總管結(jié)石治療指南中鼓勵(lì)外科醫(yī)師行腹腔鏡膽總管探查[19]。梁闊等[20]回顧分析了50 例急性結(jié)石性膽管炎患者行LCBDE 的手術(shù)資料，認(rèn)為此術(shù)式安全、可行、微創(chuàng)。

膽管結(jié)石常由膽囊結(jié)石繼發(fā)引起，在對(duì)結(jié)石性膽管炎患者治療的同時(shí)不能忽視對(duì)膽囊結(jié)石的處理，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)發(fā)展的相當(dāng)成熟，普及率較高，無論行ERCP 還是LCBDE 治療均需行LC，作為研究的共同部分，本研究對(duì)膽囊切除部分進(jìn)行了曠置，著重進(jìn)行了膽管部分的研究，以期能得出哪種術(shù)式對(duì)膽管結(jié)石患者更有益處，同時(shí)也希望研究結(jié)果能為單純性膽管結(jié)石患者、膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽管結(jié)石的患者治療提供一些指導(dǎo)。

目前ERCP 和LCBDE 均為臨床上治療膽管結(jié)石伴膽管炎的主要術(shù)式，但此兩種術(shù)式治療效果比較的報(bào)道較少。為探究哪種手術(shù)方式可以取得更好的治療效果，作者所在醫(yī)院也進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐，在當(dāng)?shù)剌^早的開展了LCBDE 和ERCP治療急性膽管炎的工作，術(shù)后輔以清熱利膽中藥加味大柴胡湯、茵陳蒿湯等口服，取得了顯著的療效。

本研究結(jié)果表明，兩組的一次性結(jié)石取凈率均＞90%，雙鏡組可以達(dá)到100%，這說明兩種術(shù)式對(duì)膽總管結(jié)石均有較好的治療效果。內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6 個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率雖然高于雙鏡組，但無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的ERCP 較LCBDE 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高有所差別，究其原因可能是樣本量過小、患者膽道水腫不嚴(yán)重、結(jié)石粘連情況較輕所致，仍要大量多中心的臨床數(shù)據(jù)來繼續(xù)驗(yàn)證。

LCBDE 在減少住院費(fèi)用、術(shù)后排氣時(shí)間方面較ERCP 更具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)肝功能差、胃腸功能差的患者來說是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，還可以降低住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。而ERCP 的住院時(shí)間短一些，對(duì)于那些高齡、基礎(chǔ)情況差的患者來說更為合適，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)后肺栓塞、血栓形成等。兩者在手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異。

在臨床實(shí)踐中，行ERCP 治療的患者可較早的拔除鼻膽管，減少對(duì)患者生活的影響，更符合微創(chuàng)觀念和快速康復(fù)理念。LCBDE 行T 管引流的患者，T 管放置時(shí)間較長(zhǎng)一些，給患者帶來了不便，國內(nèi)外學(xué)者為解決這一問題進(jìn)行了積極的研究，許多醫(yī)療中心開展了膽管一期縫合，不放T管的研究，試驗(yàn)結(jié)果表明一期縫合膽管效果良好，膽漏發(fā)生率并未增加，這也為我們的進(jìn)一步研究提供了新方向。

綜上所述，LCBDE 與ERCP 兩組術(shù)式治療結(jié)石性急性輕中度膽管炎效果都很明顯，LCBDE 治療結(jié)石性急性輕中度膽管炎時(shí)可以使患者住院費(fèi)用減少、術(shù)后排氣時(shí)間縮短，而ERCP 可以使患者住院時(shí)間縮短，臨床上應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)的術(shù)式。本研究存在一定局限性，如樣本量過小等，仍需要更多的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。