經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜作用的影響

郭艷輝，趙崇法

咪達(dá)唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，目前已作為麻醉輔助藥物廣泛應(yīng)用于臨床；但是其可引起呼吸循環(huán)抑制，尤其用于老年患者具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）是一種將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位治療相結(jié)合的新型針灸療法，操作簡單、安全無創(chuàng)，在圍手術(shù)期應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥用量的作用[1]。本研究擬探討TEAS對(duì)咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院擇期椎管內(nèi)麻醉行骨科下肢手術(shù)患者80 例，年齡52～76 歲，ASA I ～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾??；（2）體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2；（3）嚴(yán)重精神疾?。唬?）咪達(dá)唑侖過敏史；（5）長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；（6）聽力障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為以下兩組：經(jīng)皮穴位電刺激組（T 組）和對(duì)照組（C 組），每組均40 例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均無麻醉前用藥，常規(guī)禁食水?；颊呷胧液箝_放靜脈，靜點(diǎn)鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。術(shù)中面罩給氧，氧流量2 L/min。椎管內(nèi)麻醉平面控制在T10 以下。麻醉完成后T 組給予TEAS 20 min，刺激參數(shù)頻率2/100 Hz，波寬0.2～0.6 ms，調(diào)節(jié)刺激電流至患者可耐受的最大強(qiáng)度，穴位選擇雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴。C 組患者在相應(yīng)穴位貼電極片，并連接刺激器，不予電刺激。20 min 后靶控輸注（北京思路高有限公司TCI-I 型注射泵）咪達(dá)唑侖（浙江恩華藥業(yè)股份有限公司，171203），以效應(yīng)室濃度為目標(biāo)靶濃度（Ce），初始Ce 為50 ng/mL，達(dá)到目標(biāo)Ce 后3 min 對(duì)患者進(jìn)行警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S 評(píng)分）（患者對(duì)正常語調(diào)呼名反應(yīng)快為5 分；對(duì)正常語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡為4 分；僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名字有反應(yīng)為3 分；僅對(duì)輕推或搖動(dòng)有反應(yīng)為2 分；對(duì)輕推或搖動(dòng)無反應(yīng)為1 分），然后以10 ng/mL 的濃度梯度調(diào)整Ce至OAA/S 評(píng)分為3 分。記錄首次OAA/S 評(píng)分為3 分時(shí)的Ce、BIS、MAP、HR、SpO2。術(shù)中調(diào)整Ce 維持BIS 變化不超10%，縫合皮膚開始即停止輸注咪達(dá)唑侖，敷料包扎完畢再次進(jìn)行OAA/S 評(píng)分，若評(píng)分≤4 分，氟馬西尼拮抗。給予若術(shù)中患者SpO2＜90%，保持患者呼吸道通暢，輔助通氣。若出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓＜70%基礎(chǔ)值），靜注麻黃堿。若出現(xiàn)心動(dòng)過緩（心率＜50 次/min）則靜注阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) OAA/S 評(píng)分首次為3 分時(shí)的Ce、BIS、SpO2、MAP、HR、手術(shù)時(shí)間、咪達(dá)唑侖用量、氟馬西尼使用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者效應(yīng)室濃度及其他術(shù)中指標(biāo)比較 與C 組比較，T 組在OAA/S 評(píng)分首次為3 分時(shí)咪達(dá)唑侖效應(yīng)室靶濃度低，咪達(dá)唑侖用量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者效應(yīng)室濃度及其他術(shù)中指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者低氧、低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T 組氟馬西尼使用例數(shù)低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)情況比較

3 討論

椎管內(nèi)麻醉患者由于對(duì)手術(shù)的恐懼而處于緊張、焦慮狀態(tài)，對(duì)身心造成一定的傷害，因此有必要輔以鎮(zhèn)靜藥物，消除術(shù)中不良記憶[2]。咪達(dá)唑侖屬水溶性苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，具有催眠鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥和順行性遺忘作用，其作用迅速、半衰期短，廣泛用于區(qū)域麻醉患者的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用呈劑量依賴性，不同的劑量產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)靜深度。咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸循環(huán)能產(chǎn)生抑制作用，這種抑制作用與給藥劑量密切相關(guān)，這提示臨床醫(yī)師使用咪達(dá)唑侖時(shí)，應(yīng)控制好給藥劑量，維持適宜的鎮(zhèn)靜深度[3]。OAA/S 評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)最常用的方法之一[4]，BIS 能迅速反應(yīng)大腦皮層的功能狀況，是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度最為敏感準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，依據(jù)BIS 調(diào)控麻醉深度，可以使麻醉深度維持在合適狀態(tài)，提高麻醉質(zhì)量[5]。故本研究采用OAA/S 評(píng)分與BIS 相結(jié)合作為判斷意識(shí)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。

TEAS 是以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的穴位針灸為指導(dǎo)，與西方國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合以實(shí)現(xiàn)治療相應(yīng)疾病的新型技術(shù)。已經(jīng)證實(shí)TEAS 與電針的作用相當(dāng)，有相似的外周和中樞作用機(jī)制。TEAS 作為一種輔助治療手段，其治療范圍涉及臨床各科，療效不斷得到肯定，已在臨床廣泛應(yīng)用[6]。TEAS可通過經(jīng)絡(luò)的感傳效應(yīng)，疏通臟腑氣血，調(diào)整臟腑陰陽，引起多種中樞神經(jīng)介質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7-8]；圍手術(shù)期應(yīng)用，可以減少麻醉藥用量[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺是通過神經(jīng)、體液等途徑來發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血，與肺經(jīng)相表里，具有鎮(zhèn)靜止痛作用[10]；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，為八脈交會(huì)穴，維脈通陰，針刺有鎮(zhèn)靜定痛，安神寧心之效[11]。合谷穴與內(nèi)關(guān)穴合用能調(diào)整大腦皮層功能，一陰一陽，相互為用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功效顯著[12]。因此，本研究選擇雙側(cè)合谷穴及內(nèi)關(guān)穴作為TEAS的刺激穴位。成功實(shí)施TEAS 的關(guān)鍵除了選好刺激穴位，還要選好電刺激參數(shù)。脈沖電刺激包含至少3個(gè)成分：頻率、波寬、強(qiáng)度[13]。根據(jù)文獻(xiàn)[14-15]，本研究設(shè)置刺激參數(shù)頻率2/100 Hz，波寬0.2～0.6 ms，刺激電流調(diào)至患者可耐受的最大強(qiáng)度。結(jié)果顯示當(dāng)患者OAA/S 評(píng)分達(dá)到3 分時(shí)，兩組患者的BIS 值無明顯差異，鎮(zhèn)靜深度一致。TEAS 組靶濃度低于對(duì)照組，表明TEAS 能夠增強(qiáng)咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用。術(shù)中維持相當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度，咪達(dá)唑侖用藥量TEAS 組少于對(duì)照組，術(shù)后應(yīng)用氟馬西尼拮抗的例數(shù)TEAS 組少于對(duì)照組。

綜上，經(jīng)皮穴位電刺激能夠增強(qiáng)咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用，減少咪達(dá)唑侖用量。