全身麻醉結(jié)合腹橫肌平面阻滯對老年結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后恢復及認知功能的影響

何園園，劉榮，桂新星，肖金輝

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院鷹潭醫(yī)療區(qū)麻醉科，江西 鷹潭3350000

腹腔鏡手術(shù)是治療結(jié)腸癌的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后易恢復、并發(fā)癥發(fā)生風險低等特點，特別適用于老年結(jié)腸癌的治療。腹腔鏡手術(shù)屬于有創(chuàng)性治療，需在麻醉條件下實施。術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者的常見術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1-2]。老年患者POCD 的發(fā)生率高達26%～41%，其發(fā)生與手術(shù)應激反應、炎性反應、疼痛和麻醉反應等因素有關(guān)[3-5]。多數(shù)老年患者的POCD 或認知功能下降是一過性的，但仍有部分老年患者的認知功能發(fā)生不同程度的永久性損傷[6-8]。因此，盡量降低對老年結(jié)腸癌患者術(shù)后認知功能的損傷、預防POCD 的形成是腹腔鏡手術(shù)的重要組成部分，也是保障手術(shù)療效、改善預后的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯技術(shù)有助于低阿片類藥物手術(shù)麻醉模式的實現(xiàn)，可降低老年患者術(shù)中局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）的發(fā)生風險，有利于減輕患者的術(shù)后認知功能損傷、炎性應激反應和痛敏程度。本研究客觀評估了全身麻醉結(jié)合TAP 對老年結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后恢復及認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2019 年12 月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年結(jié)腸癌患者的病歷資料。納入標準：①年齡為65～80 歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（Ameri‐can Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級[9]；③術(shù)前蒙特利爾認知評估量表（Montreal cog‐nitive assessment，MoCA）評分≥26 分[10]；④圍手術(shù)期相關(guān)資料完整。排除標準：①合并嚴重的心、肺、肝、腎、腦功能不全或疾?。虎谛哪X血管不良事件急性期患者；③其他手術(shù)、創(chuàng)傷后14 天以內(nèi)的患者；④有精神類疾病、心理癥狀、意識障礙、記憶功能障礙、術(shù)后認知功能障礙、阿爾茨海默病；⑤有溝通障礙，無法完成認知功能評估；⑥術(shù)后24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)院的患者。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入82 例老年結(jié)腸癌患者。根據(jù)麻醉方式的不同將其分為全身麻醉組（全身麻醉下結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)）和TAP 組（全身麻醉結(jié)合TAP 阻滯麻醉），每組41 例。全身麻醉組中，男25 例，女16 例；年齡65～76 歲，平均（70.27±5.12）歲；ASA 分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級18 例；體 重 指 數(shù)（body mass index，BMI）21.65～25.37 kg/m2，平均（23.22±2.61）kg/m2；文化程度：初中及以下11 例，高中19 例，大學及以上11例。TAP 組中，男26 例，女15 例；年齡：65～78 歲，平均（70.65±5.23）歲；ASA分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級19例；BMI 21.34～25.41 kg/m2，平均（23.31±2.73）kg/m2；文化程度：初中及以下12 例，高中16 例，大學及以上13 例。兩組患者的性別、年齡、ASA 分級等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全身麻醉組行單純?nèi)砺樽?。具體方法：①麻醉監(jiān)護，給予無創(chuàng)式血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）、手術(shù)體積描記指數(shù)（surgical pleth index，SPI）、局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）。按2 L/min 的速度、60%濃度給氧，建立有效靜脈通路。輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7 ml/kg。②麻醉誘導，咪達唑侖0.02 mg/kg，靜脈注射；順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，于面罩加壓通氣3 min 后置入喉罩內(nèi)，隨后行機械通氣，氧流量為2～3 L/min，潮氣量為6～8 ml/kg，通氣頻率為每分鐘10～12 次，最高氣道壓≤25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），維持呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carbon dioxide tension，PETCO2）為35～39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

TAP 組在全身麻醉的基礎(chǔ)上結(jié)合TAP 麻醉。具體方法：按全身麻醉組的方法給予麻醉監(jiān)護和麻醉誘導。麻醉誘導后給予超聲引導下TAP 麻醉?；颊呷∑脚P位，使用超聲診斷儀引導，選用29 MHz高頻線陣探頭，經(jīng)腋前線髂前上棘連線，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺進針，達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙處，有輕微突破感后，注入3 ml 生理鹽水，見間隙處被高回聲區(qū)擴展為定位準確標準，注射0.25%羅哌卡因30 ml。

兩組均予相同的麻醉維持。具體方法：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶濃度分別為4 μg/ml和4 ng/ml；術(shù) 中BIS 值 維 持 在40～60，SPI 維 持 在20～50，血流動力學各項指標維持在正常范圍內(nèi)。手術(shù)完成即刻停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，靜脈注射氟比洛芬酯100 mg 送復蘇室?；颊弑犙矍夷軌虬粗噶钐ь^時拔除喉罩，給予患者面罩吸氧。待麻醉復蘇得分（post-anesthesia recovery score，PARS）≥9 分后送回病房。

1.3 觀察指標

術(shù)后評估兩組患者的麻醉質(zhì)量，患者術(shù)中無燥動、疼痛感，對麻醉效果滿意為優(yōu)；患者術(shù)中出現(xiàn)輕度牽拉反應、疼痛感，但可完成手術(shù)，無需追加麻醉為良；患者術(shù)中出現(xiàn)明顯反應、疼痛感，需追加麻醉為中；患者術(shù)中出現(xiàn)燥動、疼痛感，導致手術(shù)中斷，追加或改變麻醉方式為差[11]。比較兩組患者的手術(shù)麻醉指標（麻醉時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量）和蘇醒質(zhì)量指標（睜眼時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間）。使用近紅外組織血氧參數(shù)無創(chuàng)監(jiān)測儀，分別于麻醉誘導前1 min（T0）、置入喉罩后5 min（T1）、切皮即刻（T2）、切皮后30 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）多點監(jiān)測兩組患者rSO2的變化情況。術(shù)前1 天、術(shù)后24 h 分別采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assess‐ment，MoCA）、簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）[12]、韋 氏 記 憶 量 表（Wechsler memory scale，WMS）評估兩組患者的認知功能[13]。上述量表的評分越高，表明患者的認知功能、記憶力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；重復測量數(shù)據(jù)的比較采用重復測量方差分析，并繪制重復測量輪廓圖。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉質(zhì)量的比較

術(shù)后，TAP 組患者的麻醉質(zhì)量優(yōu)良率為95.12%（39/41），高于全身麻醉組患者的78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.145，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的麻醉質(zhì)量

2.2 手術(shù)麻醉指標的比較

兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TAP 組患者的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明顯少于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=37.836、29.204，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)麻醉指標（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)麻醉指標（±s）

指標麻醉時間（min）手術(shù)時間（min）丙泊酚用量（mg/kg）瑞芬太尼用量（μg/kg）全身麻醉組（n=41）59.81±2.73 46.61±3.17 4.42±0.23 18.25±2.07 TAP組（n=41）60.86±2.91 45.96±2.43 2.73±0.17 6.51±1.53

2.3 麻醉蘇醒質(zhì)量的比較

TAP 組患者的睜眼時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間分別為（13.31±1.98）、（10.31±1.72）、（12.19±1.87）min，分別明顯短于全身麻醉組患者的（17.96±2.43）、（13.98±2.21）、（16.84±2.45）min，差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.499、8.391、9.660，P＜0.01）。

2.4 rSO2的比較

兩組患者T0、T1時刻的rSO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時刻，TAP 組患者的rSO2均明顯高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.696、3.528、4.426，P＜0.01）。TAP 組不同時刻的rSO2明顯高于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（F=25.630，P＜0.01）；全身麻醉組組內(nèi)各時刻間的rSO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=15.363，P＜0.05）；TAP 組組內(nèi)各時刻間的rSO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者不同時刻的rSO2（%，±s）

表3 兩組患者不同時刻的rSO2（%，±s）

時刻T0 T1 T2 T3 T4全身麻醉組（n=41）64.27±1.88 63.50±2.30 60.63±3.02 61.86±2.54 62.24±1.62 TAP組（n=41）64.18±1.99 63.36±2.16 62.92±2.56 63.97±2.86 63.88±1.74

2.5 認知功能的比較

術(shù)前，兩組患者的MoCA、MMSE、WMS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者的MoCA、MMSE、WMS 評分均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h，TAP 組患者的MoCA、MMSE、WMS 評分均明顯高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.633、4.040、4.162，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者認知功能評分的比較（±s）

表4 兩組患者認知功能評分的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與TAP組術(shù)后24 h比較，P＜0.01

指標MoCA MMSE WMS時間術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h全身麻醉組（n=41）28.03±2.01 24.98±1.92a b 29.03±1.02 26.75±1.16a b 100.03±3.52 91.81±4.03a b TAP組（n=41）27.96±1.98 26.85±1.73a 28.92±1.03 27.84±1.28a 99.97±3.47 95.78±4.59a

3 討論

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除為其主要治療方式之一。腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)拓展了手術(shù)治療的適用范圍，使以往無法耐受開腹手術(shù)的老年患者亦可獲得手術(shù)切除的治療機會。但老年人的機體已經(jīng)進入自然衰退期，加之結(jié)腸癌誘發(fā)的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)等的下降，使老年患者在腹腔鏡術(shù)后更易發(fā)生POCD 或認知功能損傷。rSO2是腦氧含量的監(jiān)測指標，具有準確、無創(chuàng)、連續(xù)性良好等優(yōu)點。當rSO2低于60%時可導致患者術(shù)后POCD 的發(fā)生風險升高，術(shù)中rSO2低于60%是POCD 發(fā)生的獨立危險因素[14]。術(shù)中發(fā)生rSO2低于60%的情況多與應用丙泊酚靜脈麻醉有關(guān)[15]。丙泊酚靜脈麻醉狀態(tài)下，腦部血流量與流速下降，從而誘發(fā)腦神經(jīng)組織發(fā)生缺血、缺氧性損傷。加之老年患者多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，丙泊酚的應用可進一步加重老年患者的神經(jīng)功能缺損，從而發(fā)生POCD。瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，不良反應較多，特別是對于患者的血壓、心率等生命體征指標均有一定的影響。因此，老年患者應用瑞芬太尼時的危險性高于中青年人，且更易誘發(fā)低氧血癥，繼而形成腦部神經(jīng)功能缺損，形成POCD。

全身麻醉下丙泊酚的用量高于TAP 麻醉，致使其發(fā)生POCD 的風險隨之升高。TAP 麻醉屬于區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的范疇，通過腹橫肌平面局部注射麻醉藥物，從而阻斷腹壁神經(jīng)沖動，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[16-17]。于超聲引導下行TAP 麻醉能夠提高穿刺的精準度，全程可觀察進針路線，有效避開重要區(qū)域，在保證阻滯效果的前提下降低操作性損傷的風險。TAP 聯(lián)合全身麻醉能夠減少蘇醒抑制與蘇醒期躁動等不良事件的發(fā)生[18]。同時，因其麻醉效果較好而減少了術(shù)中丙泊酚與阿片類藥物的應用劑量，對于降低老年患者POCD、認知功能損傷的發(fā)生風險以及減輕術(shù)后應激反應等均具有積極的影響。

本研究對兩組患者的rSO2進行了多點監(jiān)測，結(jié)果表明，兩組患者從T0～T4時刻的rSO2變化趨勢大體相似，但TAP 組從T1時刻開始，全程處于高于全身麻醉組的狀態(tài)；提示TAP 組患者術(shù)中腦部氧含量更高，對于保護患者腦細胞、神經(jīng)細胞等均具有積極的作用，且為預防或降低POCD 的發(fā)生奠定了良好的基礎(chǔ)。經(jīng)對比可知，TAP 組患者丙泊芬與瑞芬太尼的用量均低于全身麻醉組患者；提示TAP結(jié)合TAP 麻醉能夠降低丙泊芬與瑞芬太尼的用量，從而對減輕術(shù)后相關(guān)應激反應程度和POCD 的發(fā)生風險產(chǎn)生積極的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，TAP 組患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量優(yōu)于全身麻醉組，提示全身麻醉結(jié)合TAP 能夠提高老年患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量，這一點對于改善老年患者的術(shù)后認知功能具有重要意義。本研究中，兩組患者的術(shù)前認知水平處于同一基線水平，而術(shù)后24 h 的評估結(jié)果顯示TAP組患者的認知功能狀態(tài)優(yōu)于全身麻醉組，提示全身麻醉結(jié)合TAP 麻醉能夠改善老年結(jié)腸癌患者腹腔鏡術(shù)后的認知功能。

綜上所述，全身麻醉結(jié)合TAP 能夠提高老年結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后的麻醉與蘇醒質(zhì)量，減少丙泊芬與瑞芬太尼用量，保障患者術(shù)中的腦部氧含量，從而改善患者的術(shù)后認知功能。