人工腹腔積液輔助射頻消融術(shù)治療比鄰胃腸道肝癌的臨床療效

張建松，侯森，鄭路敏

1許昌市中心醫(yī)院肝膽外科，河南 許昌461000

2許昌市第二人民醫(yī)院外科，河南 許昌4610000

肝癌是一種與乙型肝炎/丙型肝炎病毒、酗酒、 肝硬化等密切相關(guān)的惡性腫瘤，患者的臨床表現(xiàn)包括肝區(qū)腹痛、黃疸、腹腔積液及消瘦等[1-2]。射頻消融術(shù)是無(wú)法耐受根治術(shù)的肝癌患者的常用治療術(shù)式，可通過(guò)電熱效應(yīng)促進(jìn)肝癌病灶凝固壞死，從而治療肝癌[3]。然而，對(duì)于比鄰胃腸道的肝癌病灶，射頻消融術(shù)的療效并不佳，與以下因素有關(guān)：為避免損傷胃腸道，消融往往需控制在一定范圍內(nèi)，這將導(dǎo)致消融不足，殘留的腫瘤將再次恢復(fù)活性，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)[4]。因此，臨床開(kāi)發(fā)了人工腹腔積液技術(shù)來(lái)隔離胃腸道及腫瘤，以避免電熱效應(yīng)損傷胃腸道，同時(shí)確保消融范圍的有效性[5]。本研究分析了人工腹腔積液輔助射頻消融術(shù)治療比鄰胃腸道肝癌患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年3 月至2019 年12 月許昌市中心醫(yī)院收治的76 例比鄰胃腸道肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌的診斷參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及肝臟穿刺活檢證實(shí)為肝癌；③術(shù)前影像學(xué)檢查顯示單個(gè)腫瘤最大直徑≤3.0 cm，腫瘤數(shù)目≤3 個(gè)，腫瘤接近胃腸道，最短距離≤0.5 cm；④患者年齡為19～79 歲：⑤Child-Pugh 分級(jí) 為A～B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腫瘤發(fā)生膽管侵犯、血管轉(zhuǎn)移；③合并其他部位惡性腫瘤；④合并胃腸道梗阻、穿孔等并發(fā)癥；⑤合并凝血功能障礙、活動(dòng)性出血疾??；⑥貧血。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76 例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組中，男22 例，女16 例；年齡為48～77 歲，平均（63.8±5.3）歲；術(shù)前血清甲胎蛋白（α-fetopro‐tein，AFP）水平為（542.8±96.1）ng/ml；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)20 例，B 級(jí)18 例；病灶最大直徑為（2.10±0.60）cm；病灶數(shù)目為（1.96±0.54）個(gè)。對(duì)照組中，男20 例，女18 例；年齡為45～79 歲，平均（64.2±7.1）歲；術(shù)前血清AFP 水平為（528.1±93.2）ng/ml；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)24 例，B 級(jí)14 例；病灶最大直徑為（2.01±0.57）cm；病灶數(shù)目為（1.89±0.60）個(gè)。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前血清AFP 水平、Child-Pugh分級(jí)、病灶最大直徑及病灶數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用射頻消融術(shù)治療，患者局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行射頻針穿刺操作，消融儀器為Cool-tip RF Ablation System 內(nèi)冷型射頻電極針，將射頻針植入病灶底部，對(duì)病灶進(jìn)行消融，時(shí)間為15～20 min，如病灶體積較大，可進(jìn)行多點(diǎn)重疊消融。消融完畢后，退出消融針，同時(shí)對(duì)穿刺針道進(jìn)行消融。消融1 天后對(duì)患者進(jìn)行超聲復(fù)查，觀察是否存在殘留病灶，如有可再次消融[9]。

觀察組患者采用人工腹腔積液輔助射頻消融術(shù)治療，患者局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶區(qū)域胃腸道間隙進(jìn)行穿刺，置入擴(kuò)管針，擴(kuò)張腹腔，并接入單腔中心靜脈導(dǎo)管，靜脈滴注生理鹽水。對(duì)于存在既往腹腔手術(shù)史或存在腹腔器官粘連的患者，可選用注射器進(jìn)行生理鹽水推入。生理鹽水滴入或注入量以手術(shù)視野清晰且可將胃腸道安全隔離為準(zhǔn)（與腫瘤間隙≥5 mm），生理鹽水總量為350～2000 ml。隨后于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行消融操作，具體步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[10]評(píng)價(jià)射頻消融治療效果：完全緩解（complete response，CR），靶病灶完全消失，至少持續(xù)4 周；部分緩解（partial response，PR），所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和縮小≥30%，至少持續(xù)4周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和縮小＜30%或增加＜20%；疾病進(jìn)展（progres‐sive disease，PD），所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。依據(jù)影像學(xué)結(jié)果評(píng)估兩組患者的腫瘤病灶壞死程度：部分壞死，腫瘤病灶的壞死程度為50%～89%；不完全壞死，腫瘤病灶的壞死程度為90%～99%；完全壞死，腫瘤病灶的壞死程度達(dá)到100%[11-12]。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后4 周的血清AFP 水平。采用普朗PUZS-300A/X 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周的肝功能指標(biāo)，包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotrans‐ferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransfer‐ase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）[13]。比較兩組患者的卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融治療效果的比較

觀察組患者的總有效率為84.21%（32/38），與對(duì)照組患者的73.68%（28/38）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.267，P=0.260）。（表1）

表1 兩組患者的射頻消融治療效果

2.2 射頻消融病灶壞死程度的比較

觀察組和對(duì)照組患者射頻消融病灶的壞死程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.633，P=0.526）。（表2）

表2 兩組患者射頻消融病灶的壞死程度[n（%）]

2.3 血清AFP 水平和KPS 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的血清AFP 水平和KPS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4周，觀察組患者的KPS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后4 周，兩組患者的血清AFP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清AFP水平和KPS評(píng)分的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清AFP水平和KPS評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組術(shù)后4周比較，P＜0.01

指標(biāo)血清AFP水平（ng/ml）KPS評(píng)分時(shí)間術(shù)前術(shù)后4周術(shù)前術(shù)后4周觀察組（n=38）542.8±96.1 143.8±43.2 75.2±2.7 81.8±3.3*對(duì)照組（n=38）528.1±93.2 151.4±47.3 74.7±2.4 79.5±3.0

2.4 肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前及術(shù)后4 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周觀察組（n=38）26.1±5.3 177.3±39.6*27.6±6.0 22.3±5.0 172.1±41.8*23.0±5.5 11.3±3.2 27.2±5.5*13.6±3.7對(duì)照組（n=38）25.7±5.5 190.5±41.7*28.3±5.7 23.6±5.8 184.0±56.3*24.2±6.1 12.0±3.9 29.0±6.2*12.5±4.0

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，觀察組患者疼痛、惡心的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組患者發(fā)熱、腹脹的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

如果肝癌比鄰胃腸道，其超聲成像將因胃腸道影響而出現(xiàn)邊界不清的情況，進(jìn)而影響射頻消融時(shí)操作人員對(duì)病灶大小、邊界以及周?chē)鞴訇P(guān)系的判斷，最終導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是病灶消融不足，或反復(fù)消融；二是消融損傷比鄰的胃腸道，引發(fā)膽漏、腸漏、出血等并發(fā)癥，而人工腹腔積液技術(shù)可有效避免這兩種結(jié)果的出現(xiàn)[14]。

人工腹腔積液技術(shù)可在肝癌病灶與比鄰胃腸道間建立一條人工的腹腔積液隔離帶，用以消弭射頻消融的電熱效應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)胃腸道，確保病灶消融的有效性[15]。為保障腹腔積液隔離帶對(duì)消融電熱效應(yīng)的有效吸收，其厚度往往需大于2 mm，本研究將腹腔積液隔離帶厚度設(shè)置為5 mm，旨在吸收消融電熱效應(yīng)的同時(shí)保護(hù)鄰近胃腸道。此外，人工腹腔積液建立后，肝癌病灶的超聲成像將不受胃腸道陰影的影響，這對(duì)提高病灶成像清晰度、確保穿刺及消融工作的準(zhǔn)確性及針對(duì)性具有重要意義。需要注意的是，腹腔積液隔離帶的電熱效應(yīng)吸收能力可在一定程度上降低病灶消融所需的能量，因此，臨床需酌情增加消融針數(shù)及消融時(shí)間[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者的總有效率和射頻消融病灶的壞死程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，觀察組患者的KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明人工腹腔積液輔助射頻消融在提高肝癌患者術(shù)后生活能力上具有顯著優(yōu)勢(shì)，其原因可能是人工腹腔積液技術(shù)可有效減少消融造成的鄰近臟器誤損傷情況，這對(duì)降低患者膽漏、腸漏的發(fā)生率，減輕患者痛苦具有重要作用，因此可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高患者的自主生活能力。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后，觀察組患者疼痛、惡心的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組患者發(fā)熱、腹脹的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這也佐證了前述結(jié)論。

ALT、AST、TBIL 是臨床常用的肝臟功能評(píng)估指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明兩種方式均可有效增強(qiáng)患者的肝臟功能，這與消融手術(shù)可有效滅殺肝癌細(xì)胞、維護(hù)健康肝臟細(xì)胞的功能有關(guān)。超聲引導(dǎo)下的消融操作具有極高的準(zhǔn)確性，這有效降低了消融電熱效應(yīng)對(duì)健康肝臟細(xì)胞的損傷率，并加速了患者術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)進(jìn)程[18]。腹腔臟器粘連將導(dǎo)致肝癌病灶與周?chē)M織器官緊密連接，并增加消融電熱效應(yīng)對(duì)周?chē)K器的損傷率。這一粘連現(xiàn)象同時(shí)也將增加人工腹腔積液的建立難度，常規(guī)的滴入操作可能無(wú)效[19]。因此，本研究選擇注射器推入腹腔積液，這一操作成功構(gòu)建了腹腔積液隔離帶，保護(hù)了比鄰胃腸道，確保了消融的有效性。

人工腹腔積液輔助射頻消融術(shù)操作時(shí)，可實(shí)時(shí)監(jiān)控腹腔積液的注入量，確保腹腔積液隔離帶厚度的有效性。同時(shí)治療后可通過(guò)引流導(dǎo)出腹腔積液，部分留存的腹腔積液往往可在術(shù)后2～3 天內(nèi)吸收。相較于人工胸腔積液輔助射頻消融術(shù)，人工腹腔積液輔助技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、成本低廉等多種優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可有效避免胸腔積液、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的發(fā)生，具有極高的推廣價(jià)值[20]。

綜上所述，人工腹腔積液輔助射頻消融術(shù)治療比鄰胃腸道肝癌患者可在保證手術(shù)效果的同時(shí)，減少手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)一步提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。