超聲刀與電凝鉤輔助胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤的臨床效果比較

蘇鵬飛，李偉，銀瑞

南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽4730000

目前，胸腔鏡手術已成為治療縱隔腫瘤的首選，具有胸壁損傷小，患者術后疼痛小，肺功能及免疫功能無明顯損傷，創(chuàng)面皮膚美觀性高等優(yōu)勢[1-2]。但由于縱隔及其周圍的嚴重炎癥，形成了嚴重的粘連，難以分離，手術期間可能引發(fā)出血等各種并發(fā)癥[3-4]。超聲刀和電凝鉤是胸腔鏡手術最常用的兩種能量儀器，二者均有各自的優(yōu)點、特征、使用方法及注意事項[5]。研究顯示，電凝鉤的高溫會碳化腫瘤組織并使其結(jié)痂；超聲刀主要通過高頻振動完成蛋白質(zhì)凝結(jié)，且不形成輻射電流，可以在狹小的間隙操作[6-7]。本研究比較超聲刀與電凝鉤輔助胸腔鏡下手術治療縱隔腫瘤的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年3 月至2019 年5 月在南陽市中心醫(yī)院進行胸腔鏡手術的90 例縱隔腫瘤患者。納入標準：①均經(jīng)CT、MRI 等診斷為胸腔縱隔腫瘤[8]；②年齡19～65 歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④腫瘤最大直徑＜5.0 cm；⑤術前，患者的心肺功能、凝血功能正常。排除標準：①縱隔腫瘤侵襲周圍臟器；②既往伴有胸膜炎；③無法耐受單肺通氣；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤存在手術禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將90 例縱隔腫瘤患者分為超聲刀組和電凝組，每組45 例，超聲刀組患者胸腔鏡手術術中采用超聲刀進行止血，電凝組患者胸腔鏡手術術中采用電凝鉤進行止血。超聲刀組中男24 例，女21 例；年齡24～65 歲，平均（43.2±9.0）歲；病理類型：縱隔性肺癌22 例，惡性淋巴瘤18例，其他5 例；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級22 例；術前紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級：Ⅰ級33 例，Ⅱ級12 例。電凝組中男28 例，女17 例；年齡19～65 歲，平均（41.8±10.6）歲；病理類型：縱隔性肺癌17 例，惡性淋巴瘤24 例，其他4 例；ASA 分 級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級17 例；術 前NYHA 分級：Ⅰ級37 例，Ⅱ級8 例。兩組患者性別、年齡和病理類型等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

超聲刀組患者胸腔鏡手術術中采用超聲刀進行止血：①切，將超聲刀插入保護性組織和需切除的腫瘤組織間，將需切除的腫瘤組織夾緊以觸發(fā)能量并完成切割。②戳，在確認要切除的腫瘤組織沒有受到保護后，使超聲刀的尖端表面保持一定的壓力，可以在沖擊下形成小孔，以促進片狀結(jié)構(gòu)的分離。③鋸，將超聲刀頭插入至拉伸的血管旁的間隙，使超聲刀沿血管軸線靠著血管壁移動，并切下周圍的纖維結(jié)締組織，該操作可以更好地確保血管的閉合和切縫的安全性。

電凝組患者胸腔鏡手術術中采用電凝鉤進行止血：拉動腫瘤組織，使其具有一定張力，確定安全后觸發(fā)電凝鉤，將電凝鉤置于腫瘤組織周圍的間隙中，使用吸頭推開周圍組織，觸發(fā)電凝鉤向安全方向拉動并完成切割。夾緊止血，使用左彎鉗夾緊出血組織以控制出血，并觸發(fā)器械使出血部位在張力下凝閉。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者圍手術期相關指標，保留開胸時間、切口總長度、術中出血量、關閉胸腔時間、術后拔管時間和住院時間。②術前和術后12 h，比較兩組患者的相關炎性因子水平，包括血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（inter‐leukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、皮質(zhì)醇水平和白細胞、中性粒細胞計數(shù)。③術后12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，評分越高表示疼痛程度越明顯。④比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、心律失常和肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期相關指標的比較

兩組患者開胸時間、切口總長度、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；超聲刀組患者的術中出血量明顯低于電凝組患者，關閉胸腔時間、術后拔管時間均明顯短于電凝組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 相關炎性因子的比較

術前，兩組患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇水平和白細胞、中性粒細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后12 h，兩組患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇水平和白細胞、中性粒細胞計數(shù)均高于本組術前，且超聲刀組患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇水平均低于電凝組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12 h，兩組患者CRP 水平和白細胞、中性粒細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 疼痛程度的比較

術后12、24、48 h，超聲刀組與電凝組患者的VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后，超聲刀組發(fā)生切口感染1 例、心律失常1例、肺部感染2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%（4/45），電凝組發(fā)生切口感染3 例、心律失常2 例、肺部感染3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%（8/45）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.538，P=0.216）。

表2 兩組患者手術前后相關炎性因子水平的比較

表3 兩組患者手術前后的VAS 評分（±s）

表3 兩組患者手術前后的VAS 評分（±s）

時間術后12 h術后24 h術后48 h超聲刀組（n=45）3.77±0.89 3.20±0.75 1.76±0.55電凝組（n=45）3.92±0.93 3.38±0.83 1.83±0.61

3 討論

胸腔鏡手術切口小、安全性高，近年來已廣泛應用于臨床。超聲刀和電凝鉤均屬于常用的能量設備，二者都有各自的優(yōu)勢[10]，而胸腔鏡技術的發(fā)展離不開胸腔鏡設備的不斷更新。胸腔鏡手術中，快速、有效、安全的分離組織、離斷血管和徹底清掃淋巴結(jié)非常重要。超聲刀的穩(wěn)定性和準確性較高，適合在狹窄的空間操作[11-12]。超聲刀是通過高頻振動使蛋白質(zhì)凝結(jié)，因此，不會直接接觸目標組織，安全性較高。

電凝鉤去除腫瘤的主要原因是電凝鉤的高溫會碳化腫瘤組織并使其結(jié)痂，高溫作用下，電凝鉤可能產(chǎn)生濃煙并影響手術區(qū)域的清晰度。而超聲刀可以實現(xiàn)無血切除，且不需要進行額外處理，穩(wěn)定性相對較高，并能夠在很小的間隙中進行操作?？v隔腫瘤切除的操作很精細，超聲刀主要通過高頻振動使蛋白質(zhì)的凝結(jié)，且不形成輻射電流，因此，理論上，除非刀頭直接接觸，否則在工作過程中通常不會對周圍環(huán)境造成嚴重損害[13]。超聲刀由于強大且精確的切割功能，可以準確地止住直徑≤3.5 mm 血管的出血。超聲刀對嚴重粘附的組織也有很好的分離與止血效果，且不損害周圍組織或神經(jīng)，可減少對機體的額外傷害。本研究結(jié)果顯示，超聲刀組患者的術中出血量明顯低于電凝組，關閉胸腔時間、術后拔管時間均明顯短于電凝組患者。表明超聲刀定位準確，術中可充分利用手術工具，醫(yī)師不用頻繁換工具，減少了手術時間的浪費。電凝鉤被使用時，能夠發(fā)出濃的煙霧，嚴重時會遮掩手術視野，而超聲刀則可使組織發(fā)生水化，不會造成大量水霧，不會影響手術中的病灶視野，也不產(chǎn)生有害氣體。超聲刀震動蛋白產(chǎn)生的能量可以達到切割或凝結(jié)組織、閉合血管的目的，幾乎沒有發(fā)生熱傳導，可以安全分開相鄰組織和重要器官，其精確的鉗夾和凝血功能也降低了術中出血量，由此可見，超聲刀組具有術中失血少、閉胸時間短和術后拔管時間短的優(yōu)點。

手術刺激可引起周圍血管增生，促進炎性因子的釋放，影響周圍組織器官，不利于術后恢復[14-15]。TNF-α主要由活化的單核B 巨噬細胞分泌，并參與人體的免疫調(diào)節(jié)和炎性反應[16]。CRP、IL-6 均是促炎因子，術后炎性因子水平的持續(xù)升高可能引起血栓甚至影響器官功能。IL-8 激活中性粒細胞進而介導機體炎癥反應[17]。皮質(zhì)醇水平則是機體免疫應激反應程度的評估指標。本研究結(jié)果顯示，術后12 h，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇水平和白細胞、中性粒細胞計數(shù)均高于本組術前，且超聲刀組患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇水平均低于電凝組患者，這也證明了胸腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)勢。既往研究表明[18]，電凝鉤需借助刀尖產(chǎn)生的高溫使腫瘤組織碳化，在處理腫瘤的同時，也嚴重損害了周圍正常的神經(jīng)組織，且處理后形成的焦痂能夠輕易地脫落，術后血管開放還會增大出血的可能。超聲刀借助金屬刀頭超聲波頻率實現(xiàn)機械振蕩，使接觸的組織發(fā)生脫水、蛋白氫鍵斷裂、血管閉合等，以降低炎性因子的水平。此外，超聲刀能夠凝結(jié)血管，對周圍組織的傷害較小，產(chǎn)生的能量也很小，不會有組織發(fā)生碳化的可能。此外，超聲刀還適用于無法使用起搏器等的患者[19]。

本研究結(jié)果顯示，超聲刀組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，與電凝組患者的17.78%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明超聲刀和電凝鉤可以改善傳統(tǒng)胸腔鏡手術的弊端，以減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。胸腔鏡縱隔腫瘤手術中，采用超聲解剖刀止血可以充分實現(xiàn)“精細化解剖法”，達到精細化效果，可更好地保護周圍神經(jīng)和組織，降低術中失血量和減輕炎性反應程度，是一種相對安全的解決方案。

綜上所述，胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤術中采用超聲刀止血的效率更高，可進一步降低出血量，減輕炎性反應程度。