降鈣素原聯(lián)合超敏C 反應(yīng)蛋白對(duì)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者術(shù)后細(xì)菌性肺部感染的診斷價(jià)值

胡永強(qiáng)，羅愛華

新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊8300260

肺癌是發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]。吸煙、結(jié)核、職業(yè)環(huán)境暴露等是肺癌的主要因素[2-4]。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在肺癌中較常見，手術(shù)是目前控制腫瘤細(xì)胞增殖的主要手段，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)均為有創(chuàng)手術(shù)且需使用麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后均可產(chǎn)生一定程度的并發(fā)癥，影響機(jī)體恢復(fù)[5-6]。肺癌術(shù)后并發(fā)癥是影響疾病預(yù)后甚至促進(jìn)疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，由于腫瘤細(xì)胞侵襲作用和手術(shù)前后的放化療，患者常伴有免疫防御力低下和基礎(chǔ)性疾病，極易引起肺部感染[7]。因此，尋找有效輔助診斷肺部感染的血清學(xué)指標(biāo)對(duì)改善患者的生存質(zhì)量、提高生存率意義重大。血清降鈣素原在健康人體中含量較低，而在感染人群含量較高，具有特異性。研究表明，降鈣素原隨感染進(jìn)展，含量會(huì)隨之變化[8]。超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是一種快時(shí)相反應(yīng)蛋白，其含量會(huì)在炎癥、損傷、心肌梗死時(shí)迅速大量增加[9]。降鈣素原、hs-CRP 均是反映機(jī)體炎性感染狀態(tài)等的指標(biāo)，hs-CRP 有助于早期識(shí)別異常狀態(tài)，但異常狀態(tài)不一定是感染，降鈣素原有助于特異性識(shí)別感染和發(fā)現(xiàn)機(jī)體感染情況動(dòng)態(tài)變化，兩者聯(lián)合可能對(duì)早期特異性識(shí)別肺部感染有重要意義。因此，本研究旨在探討降鈣素原、hs-CRP 聯(lián)合診斷NSCLC 手術(shù)患者術(shù)后細(xì)菌性肺部感染的價(jià)值，對(duì)提高術(shù)后肺部感染診斷靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度有一定的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年8月新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院收治的NSCLC 手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；均符合NSCLC 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢測(cè)確診；依據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)第八版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[11]，臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期；均行胸腔鏡肺切除術(shù)；術(shù)后并發(fā)肺部細(xì)菌性感染的診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]：術(shù)后早期呼吸機(jī)輔助呼吸血氧飽和度不佳，出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)熱氣促、呼吸困難等，聽診可聞及啰音，胸部X 線片或CT 顯示不同程度的片狀、斑片狀、浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，可伴有胸腔積液，同時(shí)連續(xù)2 次痰培養(yǎng)有相同細(xì)菌檢出。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明或非原發(fā)性肺癌；術(shù)前伴有肺部感染和（或）其他感染；合并先天性心臟病等嚴(yán)重器質(zhì)性障礙；肺癌復(fù)發(fā)行二次手術(shù)；術(shù)前接受放化療；病歷資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入行胸腔鏡肺切除術(shù)的80 例NSCLC 患者，根據(jù)術(shù)后細(xì)菌性肺部感染情況分為觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=42），觀察組患者胸腔鏡肺切除術(shù)后并發(fā)肺部感染，對(duì)照組術(shù)后未并發(fā)感染。觀察組中男25 例，女13 例；年齡35～80 歲，平均（57.47±10.71）歲；病理類型：中央型23 例，周圍型15 例；合并癥：高血壓10 例，糖尿病8 例，心腦血管疾病10 例；吸煙25 例，不吸煙13 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期21 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例；11 例患者術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 天；手術(shù)創(chuàng)傷度通過手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量評(píng)價(jià)：手術(shù)時(shí)間85～270 min，平均（170.52±58.21）min；術(shù)中出血量80～260 ml，平均（159.74±70.28）ml。對(duì)照組中男29 例，女13 例；年齡37～80 歲，平均（58.56±9.89）歲；合并癥：高血壓10 例，糖尿病9 例，心腦血管疾病9 例；病理類型：中央型28 例，周圍型14 例；吸煙26 例，不吸煙16 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例；9 例患者術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 天；手術(shù)時(shí)間82～275 min，平均（172.12±57.84）min；術(shù)中出血量82～263 ml，平均（162.36±69.15）ml。兩組患者性別、年齡和TNM 分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)和治療方法

采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 天的空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心8 min 后收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP 和降鈣素原水平。取觀察組患者確診時(shí)存留的痰液標(biāo)本，在血平板、中國(guó)藍(lán)平板、巧克力平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在5.0%CO2、37 ℃恒溫環(huán)境下孵化18 h 后對(duì)菌落進(jìn)行計(jì)數(shù)；采用細(xì)菌全自動(dòng)分析儀輔以質(zhì)控菌株進(jìn)行病原菌鑒定。觀察組患者肺部感染確診后采用頭孢唑林1.0 g/100 ml 靜脈注射，每天2次，連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況。②術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 天，比較兩組患者的血清hs-CRP 和降鈣素原水平。③采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和ROC 曲線下面積（area under the cure，AUC）評(píng)估術(shù)后48 h 血清降鈣素原、hs-CRP 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷術(shù)后并發(fā)肺部感染的靈敏度、特異度，以臨床診斷為術(shù)后肺部感染的金標(biāo)準(zhǔn)（即降鈣素原＞5 ng/ml、hs-CRP＞2.5 mg/L），血清降鈣素原和hs-CRP 水平超過約登指數(shù)[即ROC 曲線上（靈敏度+特異度-1）最大點(diǎn)]判定為陽性。聯(lián)合檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：任一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果為陽性，則聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果為陽性。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。④比較兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥（除肺部感染外）發(fā)生情況，包括乳糜胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、皮下氣腫、胸腔積液、聲嘶等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所有進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用ROC 曲線和AUC 評(píng)估血清降鈣素原和hs-CRP 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后并發(fā)肺部感染的診斷價(jià)值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況

80 例胸腔鏡肺切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染38 例，痰液培養(yǎng)分離出病原菌49 株，其中革蘭陽性菌26 株、革蘭陰性菌23 株，其中肺炎鏈球菌占比最高，為38.78%。（表1）

表1 術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況

2.2 血清降鈣素原和hs-CRP 水平比較

術(shù)前，兩組患者血清降鈣素原和hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h、術(shù)后3 天，兩組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清降鈣素原和hs-CRP水平的比較

2.3 血清降鈣素原和hs-CRP 單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)診斷NSCLC 患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的價(jià)值

降鈣素原聯(lián)合hs-CRP 診斷NSCLC 術(shù)后患者細(xì)菌性肺部感染的AUC 為0.828，靈敏度為89.47%，均高于降鈣素原或hs-CRP 單獨(dú)診斷的AUC、靈敏度（P＜0.05）。（表3、表4、圖1）

表3 降鈣素原和hs-CRP單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)診斷NSCLC患者術(shù)后感染的結(jié)果與臨床診斷的對(duì)照

表4 血清降鈣素原和hs-CRP 單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)診斷NSCLC 患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的價(jià)值

圖1 降鈣素原、hs-CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷NSCLC術(shù)后患者細(xì)菌性肺部感染的ROC曲線

2.4 術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后乳糜胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、皮下氣腫、胸腔積液、聲嘶發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

NSCLC 早期癥狀隱匿，多數(shù)患者因咳嗽、胸痛和胸悶不適而就診，此時(shí)已處于臨床中晚期，增加了NSCLC 的治療難度，外科手術(shù)切除病變組織或肺葉一直是治療NSCLC 的主要方式之一[13-16]。術(shù)中需要麻醉誘導(dǎo)和維持，因此，機(jī)械通氣時(shí)間較久可堵塞患者氣管通道，氣管內(nèi)分泌物不能及時(shí)排出而促進(jìn)細(xì)菌滋生[17]。NSCLC 術(shù)后為充分引流胸腔內(nèi)血液、滲液，進(jìn)行肺復(fù)張需進(jìn)行胸腔引流，但胸腔引流對(duì)患者的刺激較大，若患者自身免疫功能較差，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)可明顯增加[18]。因此，NSCLC 術(shù)后極易并發(fā)肺部感染，可導(dǎo)致肺通氣換氣功能障礙，增加炎性分泌物，嚴(yán)重時(shí)可引起胸腔積液而需再次穿刺引流，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后恢復(fù)。肺部感染常規(guī)采用抗生素等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，但易引發(fā)耐藥性和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此，尋找一種合理有效的NSCLC 術(shù)后并發(fā)肺部感染早期診斷方法尤為重要。

降鈣素原主要用于鑒別細(xì)菌或非細(xì)菌感染，特異度較高，機(jī)體感染時(shí)血清降鈣素原變化，可能是因?yàn)樽陨碜鳛檠仔砸蜃訁⑴c了機(jī)體感染性疾病的發(fā)病過程，炎性反應(yīng)發(fā)生2～3 h，血清降鈣素原水平即可升高，12～48 h 達(dá)到頂峰，含量較低時(shí)即可準(zhǔn)確反映肺部感染患者的病情，從而準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥[19]。hs-CRP 是一種急性反應(yīng)蛋白，半衰期短、靈敏度高，臨床多用于評(píng)估患者創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)情況及早期感染情況。感染或創(chuàng)傷后，hs-CRP 水平可迅速升高，應(yīng)激損傷12 h 內(nèi)急劇增加，發(fā)熱和急性感染4～48 h 達(dá)到高峰，hs-CRP 水平與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，感染或創(chuàng)傷緩解后迅速降低[20]。降鈣素原能特異性識(shí)別細(xì)菌感染，hs-CRP 能早期判斷患者的感染情況，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期特異性識(shí)別肺部感染效果可能更顯著，但術(shù)后肺部感染的集中發(fā)生時(shí)間尚不明確，但既往研究顯示，入院48 h內(nèi)是發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的高峰期，為區(qū)別由于早期術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)造成的降鈣素原、hs-CRP 非感染性升高，本研究探討術(shù)后48 h、術(shù)后3 天血清降鈣素原、hs-CRP 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后早期肺部感染的診斷價(jià)值[21]。

本研究結(jié)果顯示，80 例胸腔鏡肺切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染38 例，痰液培養(yǎng)分離出病原菌49 株，革蘭陽性菌26 株和革蘭陰性菌23 株，其中肺炎鏈球菌占比最高，為38.78%，這與彭武君等[22]的研究結(jié)果相似，可能是由于肺炎鏈球菌易通過青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding protein，PBP）基因突變出現(xiàn)耐藥，可使術(shù)后肺部感染的處理更為棘手，明確主要肺部病原菌分布狀況有助于后期對(duì)肺部感染進(jìn)行針對(duì)性用藥，避免過量使用廣譜抗感染藥物而引起耐藥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h、術(shù)后3 天，兩組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的血清降鈣素原和hs-CRP 水平均高于對(duì)照組患者，說明術(shù)后降鈣素原、hs-CRP 均升高但術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的升高幅度明顯高于非感染患者，這與王家富等[23]的研究結(jié)果相似，這可能是因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)肺部感染患者的血清降鈣素原參與了機(jī)體感染性疾病的發(fā)病過程，hs-CRP 感染后機(jī)體分泌增多，非感染者可能由于術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起降鈣素原、hs-CRP 短期上升，但上升幅度遠(yuǎn)不如感染引起升高的上升幅度。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，降鈣素原聯(lián)合hs-CRP 診斷NSCLC 術(shù)后患者細(xì)菌性肺部感染的AUC、靈敏度均高于降鈣素原或hs-CRP單獨(dú)診斷，表明聯(lián)合診斷對(duì)NSCLC 術(shù)后并發(fā)肺部感染早期診斷價(jià)值更高，這與倪昱[21]的研究結(jié)果相似，可能是因?yàn)槁?lián)合診斷能最大限度發(fā)揮各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)勢(shì)，早期發(fā)現(xiàn)，可減少診斷假陽性或假陰性率。

綜上所述，降鈣素原、hs-CRP 聯(lián)合可有效提高NSCLC 手術(shù)患者術(shù)后細(xì)菌性肺部感染的診斷價(jià)值。