降低百姓就醫(yī)成本三甲醫(yī)院大有可為
——對一家省屬三甲醫(yī)院醫(yī)療收費的分析

常迎迎

2017 年，省審計廳對省屬某家三甲醫(yī)院進行常規(guī)經(jīng)濟責(zé)任審計。該醫(yī)院是省里歷史最悠久、規(guī)模最大、技術(shù)最先進的三甲醫(yī)院。審計組跳出傳統(tǒng)的財務(wù)收支審計模式，從醫(yī)療管理、采購管理、工程管理、資產(chǎn)管理幾方面，對醫(yī)院主要經(jīng)濟管理活動做全流程審計，取得較好效果，其中對三甲醫(yī)院藥品、耗材收費管理不規(guī)范，存在多收費和損失浪費，從而加重病人負(fù)擔(dān)現(xiàn)象的揭示，極大震動了醫(yī)院，醫(yī)院出臺政策堵塞漏洞，較好平衡了醫(yī)院和患者雙方權(quán)益。

一、問題的提出

作為醫(yī)院經(jīng)責(zé)審計，如何從宏觀決策、管理上分析、查找問題，提出可行審計建議，促進醫(yī)院更好地發(fā)展是擺在審計組面前首要問題。

廳經(jīng)責(zé)辦胡主任對審計組早早的布置了任務(wù)。她指出該醫(yī)院是省屬公立醫(yī)院，應(yīng)突出公益性，在改善百姓就醫(yī)體驗方面應(yīng)發(fā)揮重要作用，因此審計重點之一就應(yīng)該突出醫(yī)院貫徹執(zhí)行政府宏觀政策情況，對化解百姓就醫(yī)難、就醫(yī)貴問題作了什么、取得了什么效果。

二、數(shù)據(jù)的收集與分析

1.第一階段數(shù)據(jù)采集與分析。

審計組為落實領(lǐng)導(dǎo)指示和審計實施方案要求，一進點就積極了解醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)情況。審計人員了解到醫(yī)院所有醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)信息都在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，簡稱HIS）中產(chǎn)生、反映和管理。審計人員又與信息部門聯(lián)系，了解HIS 情況。

通過了解和借鑒醫(yī)保審計經(jīng)驗，審計人員按標(biāo)準(zhǔn)表格式，首先采集了門診費用表、住院費用表、藥品期初數(shù)表、藥品出庫表、藥品入庫表、藥品期末數(shù)表、材料期初表、材料出庫表、材料入庫表、材料期末表。經(jīng)過幾次數(shù)據(jù)整理，與財務(wù)報表數(shù)據(jù)核對，審計組認(rèn)為最后取得的標(biāo)準(zhǔn)表數(shù)據(jù)做到了基本準(zhǔn)確。

審計人員先對各品種藥品、耗材的購入價與銷售價格對比，分析加成銷售的情況。分析結(jié)果表明，作為省屬公立三甲醫(yī)院，醫(yī)院在藥品、耗材加成銷售行為上是規(guī)范和嚴(yán)格的，基本沒有違規(guī)超比例加成銷售問題。

審計人員又核對了藥品、耗材期初數(shù)、入庫數(shù)、出庫數(shù)、期末數(shù)情況，發(fā)現(xiàn)藥品、耗材收發(fā)存等式基本平衡。

審計人員又核對藥品、耗材出庫數(shù)量與對應(yīng)收取病人費用數(shù)量進行對比，發(fā)現(xiàn)有的藥品、耗材收取病人費用數(shù)量遠大于出庫數(shù)量遠。

2.數(shù)據(jù)進一步的采集與分析。

為什么收費量遠大于出庫數(shù)量呢？聯(lián)想到前幾年醫(yī)保審計中，民營醫(yī)院采取虛增病人、虛假就醫(yī)，套取醫(yī)保費用的問題，審計人員對此問題高度重視，難道省屬公立三甲醫(yī)院也存在虛假就醫(yī)、套取醫(yī)保費用的問題嗎？為進一步查找問題原因，審計人員又調(diào)采集了醫(yī)囑信息表和病人細(xì)目表。

（1）藥品多收費疑點的查找。

醫(yī)療行為發(fā)生源頭是醫(yī)生的醫(yī)囑和執(zhí)行，這些信息都在醫(yī)囑信息表中反映，主要信息有：病人編號、醫(yī)囑序號、醫(yī)囑開具時間、執(zhí)行期間、用藥品種、藥品領(lǐng)用量、藥品使用量、醫(yī)生、護士、科室等信息。

而向病人收費的明細(xì)信息都在病人細(xì)目表中反映，主要信息有：病人編號、醫(yī)囑序號、用藥品種（耗材）、用藥（耗材）數(shù)量、單價、時間、金額等信息。

審計人員通過計算一段時間內(nèi)醫(yī)囑信息表中，藥品領(lǐng)用量與藥品使用量差，關(guān)聯(lián)病人細(xì)目表中對應(yīng)的價差，就可以算出每個病人未實際使用，但醫(yī)院已領(lǐng)用并向病人收取的費用。

（2）醫(yī)用耗材多收費疑點的查找。

醫(yī)用耗材的領(lǐng)用情況并未在醫(yī)囑信息表中體現(xiàn)，審計人員根據(jù)病人細(xì)目表，按收費耗材種類情況進行分組匯總，與耗材出庫數(shù)量進行比較。

相關(guān)語句見附件。

三、疑點的落實

為落實上述問題，審計人員決定再向前了解一步、分析一步。審計人員實地查看和詢問相關(guān)情況，如向倉庫管理人員和發(fā)放人員了解藥品和耗材倉管情況，向醫(yī)生、護士了解病區(qū)藥品和耗材收領(lǐng)使用情況，向病人了解藥品和耗材使用收費情況。

審計人員通過深入走訪和查看，認(rèn)為門診病人自帶藥，違規(guī)多收費可能性不大，醫(yī)院對藥品和耗材管理嚴(yán)格、登記程序多、自動化控制程度高，醫(yī)院和個人有組織虛假就醫(yī)可能性也不大。造成多收費直接原因是病人一次使用的計量與藥品和耗材最小計量單位不是整數(shù)倍，或者醫(yī)院重復(fù)使用耗材造成的，如病人一次可能使用1.5 支藥物，但醫(yī)院按2 支收費，或者病人使用過的耗材，醫(yī)院經(jīng)過消毒再給其他病人使用收費。

同時審計人員也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院片面追求醫(yī)用耗材零庫存管理，對醫(yī)用耗材存在先使用，再進行倉庫收發(fā)存管理的逆程序管理問題。

四、審計結(jié)論

1.2014年1 月至2017 年10 月省屬某三甲醫(yī)院已經(jīng)收費的261 萬余片（瓶）、金額4 174 萬元的藥品未被患者合理使用。除醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯誤外，造成這一問題主要原因是由于藥品包裝規(guī)格影響，藥品收費計價最小單位和病人實際使用劑量單位不匹配，導(dǎo)致醫(yī)囑中藥品收費數(shù)量與病人實際用量不一致。這些藥品有的成為醫(yī)療垃圾，有的結(jié)存在醫(yī)院相關(guān)科室。

2.醫(yī)院對耗材的收費、使用管理不符合政府確定的付費方式、付費標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)和收費管理制度有多收費現(xiàn)象（由于耗材收費復(fù)雜性，為確保審計證據(jù)質(zhì)量，審計人員沒有對整體多收費作出結(jié)論，而是用了舉例），如：2014 年至2016 年收取病人鈥激光光纖（SLIMLINE550）1426.6 個（醫(yī)院內(nèi)部成本測算每次按0.3 個標(biāo)準(zhǔn)收費），同期醫(yī)院出庫數(shù)量5 個（2017 年無出庫記錄），金額37 000 元，收費數(shù)量比出庫數(shù)量多1 421.6 個，多收費金額1 067 萬元（扣除出庫成本加按規(guī)定加成1.5%后的金額計算）。

以上問題表明，如果醫(yī)院更加合理節(jié)約使用藥品、耗材，更加科學(xué)精細(xì)的收費，對降低百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)會起到極大作用。

五、后續(xù)情況

醫(yī)院對審計結(jié)論非常重視，先后出臺了《醫(yī)院采購管理辦法》《合理使用耗材監(jiān)督管理制度》《合理用藥管理制度》予以規(guī)范，從規(guī)范管理、建立獎懲機制等方面堵塞了制度漏洞。

附件：分析語句

（一）藥品多收費查詢

select*

into 醫(yī)囑2014 年后用藥領(lǐng)用不等于執(zhí)行?

from view_yz_all_order_all

where start_time >='2014-01-01' and deleted_flag<>'1'and status_flag>1

and charge_amount >drug_occ and Serial <>'**'

Select

a.*

，［act_order_no］，b［.patient_id］as［醫(yī)囑patient_id］，b.［admiss_times］as［醫(yī)囑admiss_times］

，［order_code］，［Serial］，［order_name］，［order_time］，［enter_time］，b［.confirm_time］as［醫(yī)囑confirm_time］

，［start_time］

，［end_time］，［end_time_2］，［performance_time］，［order_doctor］，［stop_doctor］，［enter_oper］

，［modifier］，b.［confirm_opera］as［醫(yī)囑confirm_opera］

，［stop_opera］，［stop_confirm_opera］，［frequ_code］，［order_type］

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，［exclu_back_time］，［exclu_act_order_no］，b.［pay_self］as［醫(yī)囑［pay_self］，b.［group_no］as［醫(yī)囑group_no］

，b.［infant_flag］as［醫(yī)囑infant_flag］，b.［emergency_flag］as［醫(yī)囑emergency_flag］

，b.［ope_flag］as［醫(yī)囑ope_flag］，［self_buy］，［instruction］，［discription］，［deleted_flag］，b.［back_flag］as［醫(yī)囑back_flag］

，［alter_print_order］

，b.［exec_unit］as［醫(yī)囑exec_unit］，［long_once_flag］，b.［fit_flag］as［醫(yī)囑fit_flag］

，［preventive_flag］，［therapeutic_flag］，［sb_equip_id］

，［sb_loan_docu_no］，b.［ward_sn］as［醫(yī)囑ward_sn］，b.［dept_sn］as［醫(yī)囑dept_sn］，［skin_test_flag］，［skin_test_result］，［modify_time］

，［confirm_opera_doctor］，［confirm_time_doctor］，［parent child_tag］，［apply_sn］

，［sr_flag］，［sr_zh_sn］，［pathway_t_sn］，［pathway_sch edule_sn］，［apply_item_code］

，［pattern_detail_sn］，［occ_opera］，［occ_time_confirm］，［occ_time_confirm_opera］

，［stop_confirm］，［stop_confirm_time］，［cancel_confirm］，［cancel_confirm_time］

，［firstdayocctimes］，［yz_comment］，［start_times］，［end_times］

into 病人細(xì)目賬2014 年后用藥與購藥差別

from 病人細(xì)目賬2014 年后用藥a join 醫(yī)囑2014年后用藥領(lǐng)用不等于執(zhí)行b

On a.order_no=b.act_order_no

where b.supply_code <>'514'

——去除給藥方式為“下放”的

and b.supply_code<>'066'

——去除給藥方式為“出院帶藥”的

and b.charge_amount >0

——去除醫(yī)囑領(lǐng)藥為負(fù)數(shù)的

——代入藥品名稱、住院病人姓名

select b.inpatient_no，b.name，c.dept_name，c.ward_name，a.order_name，

a.drug_specification，a.start_time，a.charge_amount，a.drug_occ，a.charge_price，a.act_order_no

into 病人細(xì)目賬2014 年后用藥與購藥差別2

FROM［chisdb］.［dbo］.［病人細(xì)目賬2014 年后用藥與購藥差別］a

join view_zy_allpatient b on a.patient_id=b.patient_id and a.admiss_times=b.admiss_times

join zy_adtward c on b.dept=c.dept_sn and b.ward=c.ward_sn

select YEAR（start_time）年份，order_name，drug_spec ification，charge_price

，COUNT（act_order_no）涉及執(zhí)行醫(yī)囑筆數(shù)

，sum（charge_amount）charge_amount

，sum（drug_occ*charge_amount/ABS（charge_amount））drug_occ

，sum（charge_amount*（ABS（charge_amount）-drug_occ）/ABS（charge_amount））涉及剩余藥品數(shù)量

，sum（（charge_amount*（ABS（charge_amount）-drug_occ）/ABS（charge_amount））*charge_price）涉及剩余藥品金額

into 病人細(xì)目賬2014 年后用藥與購藥差別分組2 from 病人細(xì)目賬2014 年后用藥與購藥差別2

where abs（charge_amount）>drug_occ+0.001

group by YEAR（start_time），order_name，drug_specifi cation，charge_price

order by 涉及剩余藥品金額desc

（二）耗材多收費查詢

select c.charge_code，b.material_name，b.material_code，b.specification，b.kzh_no，a.group_no，e.name 執(zhí)行科室，

d.ward_name 病區(qū)，d.dept_name 科室，sum（c.charge_amount）charge_amount，

c.charge_price，c.happen_date 發(fā)生時間，c.confirm_time 確認(rèn)時間

into 病人細(xì)目賬2014 年至2016 年醫(yī)療器械費用

From wz_zd_charge_convert_material a，wz_dict b，view_zy_detail_charge_c c，zy_adtward d，zd_unit_code e

where a.material_code=b.material_code

and a.kzh_no=b.kzh_no

and a.charge_code=c.charge_code

and c.serial='**' and charge_status<>'1'

andisnull（c.confirm_time，c.happen_date）>='2014-01-01'

and isnull（c.confirm_time，c.happen_date）<'2017-01-01'

and c.dept_sn=d.dept_sn

and c.ward_sn=d.ward_sn

and c.exec_unit *=e.code

group by c.charge_code，b.material_name，b.material_code，b.specification，b.kzh_no，a.group_no，e.name，d.ward_name，d.dept_name，c.charge_price

，c.happen_date，c.confirm_time

select year（確認(rèn)時間）確認(rèn)年份，material_code，material_name，specification

，SUM（charge_amount）使用數(shù)量，SUM（charge_price*charge_amount）花費金額

into 病人細(xì)目賬2014 年至2016 年醫(yī)療器械費用分組2

from 病人細(xì)目賬2014 年至2016 年醫(yī)療器械費用

group by year（確認(rèn)時間），material_code，material_name，specification

select YEAR（出庫日期）出庫年份，材料編碼，材料名稱，規(guī)格，SUM（數(shù)量）出庫數(shù)量，sum（出庫金額）出庫金額

into 材料出庫2014 至2016 年分組2

from dbo.材料出庫2014 至2016 年

group by YEAR（出庫日期），材料編碼，材料名稱，規(guī)格

select *，isnull（a.使用數(shù)量，0）-isnull（b.出庫數(shù)量，0）多出數(shù)量，

（isnull（a.使用數(shù)量，0）-isnull（b.出庫數(shù)量，0））*（花費金額/使用數(shù)量）多出金額

into 病人細(xì)目賬2014 年至2016 年醫(yī)療器械費用分組22 與材料出庫多

from（selectmaterial_code，［material_name］，［specification］，sum（使用數(shù)量）使用數(shù)量，sum（花費金額）花費金額

from 病人細(xì)目賬2014 年至2016 年醫(yī)療器械費用分組2

group by--material_code，

［material_name］，［specification］）a

left join

（select——材料編碼，

材料名稱，規(guī)格，sum（出庫數(shù)量）出庫數(shù)量，sum（出庫金額）出庫金額

from 材料出庫2014 至2016 年分組2

group by——材料編碼，

材料名稱，規(guī)格）b

on a.material_code=b.材料編碼--and a.specification=b.規(guī)格and material_name=材料名稱

where isnull（a.使用數(shù)量，0）>isnull（b.出庫數(shù)量，0）

order by（isnull（a.使用數(shù)量，0）-isnull（b.出庫數(shù)量，0））*（花費金額/使用數(shù)量）desc