肝泡型棘球蚴病誤診肝癌死亡醫(yī)療損害鑒定1例

（河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471023）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

章某，女，21歲，某年7月1日因“發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊10d余”入某腫瘤醫(yī)院治療，完善相關(guān)檢查后，診斷為肝癌，予以化療，后轉(zhuǎn)入外院診治，其間排除肝癌診斷，經(jīng)多次治療無(wú)效，患者于次年8月24日在外院死亡。章某家屬認(rèn)為該腫瘤醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)引發(fā)不良后果，遂訴至法院，要求賠償。

1.2 病史摘要

某年7月1日，患者章某以“偶然發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊10d余”入住某腫瘤醫(yī)院。查體：肝體積增大，肝肋緣下約5cm，質(zhì)地韌，無(wú)壓痛。肝區(qū)叩擊痛陰性，叩診腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。1 d前外院CT提示肝右葉占位性病變；B超提示肝大、肝實(shí)質(zhì)回聲改變，肝內(nèi)實(shí)性占位可能性大，肝內(nèi)膽管部分?jǐn)U張。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：前白蛋白 75.7 mg/L（正常參考值250～400 mg/L）；腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 126.7 U/mL（正常參考值 0～30 U/mL）。診斷：肝占位。7月10日手術(shù)記錄記載：探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于肝右葉、左內(nèi)葉及部分左外葉，質(zhì)硬，約30 cm×30cm×20cm，肝門無(wú)腫大淋巴結(jié)，肝左外葉代償性肥大，并可見(jiàn)2個(gè)質(zhì)硬結(jié)節(jié)。術(shù)中組織病理學(xué)檢驗(yàn)提示良惡性難定，結(jié)合術(shù)前CA19-9升高，考慮惡性可能性很大。由于腫塊難以完全切除，征得家屬同意后行“肝動(dòng)脈栓塞化療加門靜脈置泵術(shù)”，注入羥喜樹(shù)堿5mg和阿霉素20mg 1次。術(shù)后診斷：肝占位，原發(fā)性肝癌？術(shù)后給予Ⅰ級(jí)護(hù)理、持續(xù)胃腸減壓、腹腔管接引流袋、支持對(duì)癥等處理，術(shù)后體溫波動(dòng)于38℃左右。1周后病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：肉眼見(jiàn)組織灰白；鏡下見(jiàn)變性壞死組織內(nèi)有擴(kuò)張管腔，周圍纖維組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，寄生蟲(chóng)感染不除外。該省疑難病理會(huì)診中心診斷：寄生蟲(chóng)感染，考慮棘球蚴病。至此診斷明確，建議其轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。7月25日患者辦理出院，診斷：肝棘球蚴病。病史記錄出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔血、鼻出血、胸腔積液等。

同年9月7日，章某以“上腹部包塊3個(gè)月”入住某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。查體：上腹正中可見(jiàn)1條長(zhǎng)約25cm的手術(shù)瘢痕，劍突下可觸及1個(gè)直徑約10cm包塊，質(zhì)韌，與肝外組織無(wú)粘連，無(wú)壓痛，肝表面可觸及栓塞泵。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28.40 g/L（正常參考值35～55g/L），總蛋白67.10g/L（正常參考值60～80g/L）；總膽紅素 26.6 μmol/L（正常參考值0～28 μmol/L），直接膽紅素 18.88 μmol/L（正常參考值 0～8 μmol/L）；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶50 U/L（正常參考值0～40 U/L），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶32 U/L（正常參考值0～40 U/L），堿性磷酸酶373 U/L（正常參考值40～150 U/L）。于9月17日行手術(shù)治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝右葉及部分肝左葉無(wú)正常肝組織，為泡球蚴病灶所取代，質(zhì)堅(jiān)硬，病灶累及第一、第二肝門，左肝管遠(yuǎn)端閉塞、右肝管遠(yuǎn)端稍狹窄，膽汁引流尚通暢。即行“擴(kuò)大右半肝切除術(shù)＋膽囊切除術(shù)＋膽總管探查T型管引流術(shù)＋腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后患者腹腔持續(xù)膽汁漏，給予持續(xù)腹腔沖洗，現(xiàn)患者間斷發(fā)熱，家屬要求出院。出院診斷：肝泡型包蟲(chóng)?。≒4N1M0）。

次年2月12日，章某以“肝部分切除5個(gè)月，皮膚黏膜黃染伴發(fā)熱5d”入住某縣人民醫(yī)院。神清，精神差。上腹部傷口已愈合，腹部引流管留置，腹部稍膨出，無(wú)明顯壓痛，皮膚輕度黃染，鞏膜黃染明顯。給予對(duì)癥、支持治療。病情好轉(zhuǎn)出院。診斷：膽道感染，肝部分切除術(shù)后，腹腔感染。

次年5月14日，章某以“肝部分切除10個(gè)月，腹腔引流管出血3 d”入住某縣人民醫(yī)院。神清，精神可。腹部引流管引流出血性液體。予以沖洗引流管、抗感染、保肝等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。診斷：肝部分切除術(shù)后；膽道感染。

次年8月24日，章某因“消化道出血、阻塞性黃疸、腹腔感染等”再次就診于某縣人民醫(yī)院，予輸血、輸液、對(duì)癥治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)搶救無(wú)效于8月24日死亡。診斷：肝部分切除術(shù)后，阻塞性黃疸，消化道出血，腹腔感染。

1.3 鑒定意見(jiàn)

章某死后未行尸體檢驗(yàn)，綜合患者病程發(fā)展，死亡原因符合其所患肝泡型棘球蚴病繼發(fā)消化道出血、阻塞性黃疸、肝功能衰竭等全身器官功能衰竭而死亡。

被告某省腫瘤醫(yī)院在對(duì)章某的診斷過(guò)程中對(duì)患者病史采集欠充分、入院后檢查不充分致誤診；手術(shù)探查中采取抗癌化療依據(jù)不足。

章某死亡主要是其自身疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，院方的醫(yī)療行為與患者死亡存在一定因果關(guān)系，屬死因構(gòu)成中的次要作用因素（建議原因力為次要原因，供參考）。

2 討論

2.1 關(guān)于章某的死亡原因

病史顯示，章某于患病次年8月24日診斷為肝部分切除術(shù)后、阻塞性黃疸、消化道出血、腹腔感染等，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死后未做尸體檢驗(yàn)。根據(jù)患者病情發(fā)展，分析其死亡原因?yàn)樽陨硭几闻菪图蝌什　Ｒ罁?jù)如下：（1）章某肝泡型棘球蚴病診斷明確，為2次術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)所證實(shí)。（2）章某死亡機(jī)制符合其所患疾病病理生理演變特征。某年7月，偶然發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊就診，第1次術(shù)后病理學(xué)診斷為肝棘球蚴病；同年9月第2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝右葉及部分肝左葉為泡球蚴病灶取代，行擴(kuò)大右半肝、膽囊切除術(shù)等治療，術(shù)后病理診斷為肝泡狀棘球蚴；次年2、5、8月份先后3次因阻塞性黃疸、消化道出血、腹腔感染等住院治療。（3）院方死亡醫(yī)學(xué)證明。直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：消化道出血、阻塞性黃疸、肝功能衰竭。其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）：肝葉部分切除、肝包蟲(chóng)病。（4）無(wú)證據(jù)顯示存在其他可能的致死因素。

2.2 關(guān)于院方的醫(yī)療行為

臨床上，對(duì)于肝棘球蚴病的診斷要求：（1）充分詢問(wèn)患者既往病史、居住地疾病流行史、接觸史等；（2）完善輔助檢查，如超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查及免疫學(xué)檢查，如包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等[1]。本例中，被鑒定人自7月1日入院至7月10日手術(shù)治療期間，院方在外院CT及超聲報(bào)告肝右葉占位的基礎(chǔ)上，入院后僅予行腫瘤標(biāo)志物CA19-9檢查，并未進(jìn)行其他排除和鑒別診斷。同時(shí)僅問(wèn)診既往病史，忽略了流行病學(xué)資料采集，并未考慮狗、羊等接觸史。7月10日行手術(shù)治療，術(shù)中病理良惡性難定，術(shù)后病理會(huì)診為肝泡型棘球蚴病。綜上，醫(yī)方存在因病史采集不充分，入院后檢查不充分致誤診。

2.3 關(guān)于院方醫(yī)療行為與章某損害后果的因果關(guān)系

肝棘球蚴病亦稱肝包蟲(chóng)病，是流行于世界范圍內(nèi)的一種人畜共患寄生蟲(chóng)病，主要由棘球?qū)俳{蟲(chóng)的棘球蚴寄生于肝所致，分為肝囊型包蟲(chóng)病和肝泡型棘球蚴病。其中肝泡型棘球蚴病主要由多房棘球絳蟲(chóng)所致，較少見(jiàn)，但其生物學(xué)行為呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，素有“蟲(chóng)癌”之稱，其致病性、致殘率和致死率高[2]。據(jù)報(bào)道[3]，肝泡型棘球蚴病發(fā)展緩慢，病程2～7年，其死亡原因多為肝腫塊浸潤(rùn)擴(kuò)散引起肝功能衰竭或肝昏迷，門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血，少數(shù)由肺、腦轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)，多器官功能障礙綜合征所致。臨床上，無(wú)瘤手術(shù)是手術(shù)治療泡型包蟲(chóng)病極其重要的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于局限于半肝或幾個(gè)肝段的肝內(nèi)病灶，且未侵犯下腔靜脈、膽總管、肝總管等重要通道的可行根治性肝切除術(shù)；對(duì)于基礎(chǔ)狀況較差、病灶范圍廣泛、嚴(yán)重侵犯第一肝門及下腔靜脈，無(wú)法行根治性肝切除術(shù)及肝移植術(shù)，且化學(xué)治療效果欠佳的可行姑息性手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用苯并咪唑藥物治療[4]。

本例中，院方在7月10日的手術(shù)過(guò)程中，病理學(xué)檢驗(yàn)提示良惡性難定，術(shù)前CA19-9升高，考慮惡性可能性很大，但腫塊難以完全切除，在征得家屬同意后行“肝動(dòng)脈栓塞化療加門靜脈置泵術(shù)”，注入羥喜樹(shù)堿5mg和阿霉素20mg 1次，無(wú)診療依據(jù)。同時(shí)存在以下事實(shí)：（1）章某經(jīng)院方手術(shù)后，又轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院確診并行擴(kuò)大右半肝切除術(shù)、膽囊切除術(shù)和膽總管探查引流等治療，最終死于消化道出血、阻塞性黃疸、肝功能衰竭，其死亡符合該病自然轉(zhuǎn)歸。（2）院方予以手術(shù)處理，術(shù)中病理無(wú)法確定情況下，征得患者家屬同意后采取姑息治療措施。（3）從9月17日某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的手術(shù)探查結(jié)果判斷，該行為并未在形態(tài)學(xué)上對(duì)患者肝造成明顯損害。病歷記載顯示其肝功能損害狀況在術(shù)前術(shù)后亦基本一致。綜上，章某死亡的損害后果系其自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，院方的不足或過(guò)失與患者死亡存在一定因果關(guān)系，在患者的死亡原因構(gòu)成中屬次要因素（建議原因力為次要原因，供參考）。

2.4 本例鑒定的思考

對(duì)于醫(yī)療損害中誤診的法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）誤診是臨床上較為普遍的客觀存在的現(xiàn)象，有報(bào)道發(fā)生率在36.24%[5]。只有存在診斷過(guò)程錯(cuò)誤導(dǎo)致診斷結(jié)論錯(cuò)誤的誤診屬于醫(yī)療損害司法鑒定范疇。（2）誤診往往導(dǎo)致誤治并造成醫(yī)療損害，但亦不盡然。在進(jìn)行醫(yī)療損害參與程度判定時(shí)應(yīng)區(qū)分該損害結(jié)果系由疾病自身發(fā)展所致抑或是由誤診過(guò)失所致。（3）臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今仍未脫離經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，針對(duì)同樣的案例，在醫(yī)療損害參與程度評(píng)定時(shí)尚需考慮醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性、醫(yī)院層級(jí)的技術(shù)差異性及地域疾病譜的多樣性?；诖耍侥軐?duì)醫(yī)療損害案件做出客觀全面的評(píng)價(jià)。