疑似上肢高壓電流損傷成傷機(jī)制推斷2例

陳浩杰，王海民，宋新剛，宋國(guó)榮，朱維平

（1.上海電力醫(yī)院燒傷整形科 上海電力醫(yī)院司法鑒定所，上海 200050；2.上海楓林司法鑒定有限公司，上海 200233）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

男，51歲，因雙上肢截肢提出賠償，法院要求對(duì)其損傷是否為高壓電流損傷進(jìn)行成傷機(jī)制推斷。原告訴其經(jīng)過(guò)電線桿變壓器時(shí)，突然感覺(jué)右手臂被擊打倒地，不省人事。被告舉證變壓器（10 kV）架設(shè)符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且變壓器處于物理絞斷狀態(tài)，無(wú)輸出線。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)原告受傷處附近有低壓電。

主訴：雙上肢、右大腿軟組織損傷、壞死3 h。?？茩z查：雙上肢部分創(chuàng)面皮革樣改變；右腋部焦黑，雙手及右手腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，雙手發(fā)黑、冰冷。右大腿部分創(chuàng)面皮革樣改變，局部可見(jiàn)4 cm×2 cm皮膚及軟組織缺損，深達(dá)肌肉（圖1）。傷后7 d行左上臂截肢術(shù)+右側(cè)肩關(guān)節(jié)離斷+右大腿清創(chuàng)、創(chuàng)傷負(fù)壓引流術(shù)。手術(shù)發(fā)現(xiàn)，左上臂中段以遠(yuǎn)大部分皮膚及多數(shù)深層肌肉血供差，部分壞死，肌間血管栓塞，部分上肢肌肉水腫明顯；左上肢肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)組織干性壞疽。右上臂近段部分皮膚血供較差，肌肉部分壞死，右上臂中段以遠(yuǎn)干性壞疽。右大腿前側(cè)皮膚部分壞死，股直肌部分溶解壞死。

圖1 案例1傷者治療前體表?yè)p傷情況Fig.1 Injury of body suface before treatment of case 1

1.1.2 法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)

傷后半年進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)。左上肢大部分缺如，左側(cè)肩關(guān)節(jié)至殘端18.0 cm，右上肢完全缺如，右胸側(cè)壁見(jiàn)13.0cm×8.0cm色素脫失。

1.1.3 鑒定意見(jiàn)

傷者的臨床表現(xiàn)符合被高壓電電擊致傷的特點(diǎn)。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

男，32歲，因電擊死亡，家屬提出賠償，法院要求就是否為高壓電電擊傷所致進(jìn)行成傷機(jī)制推斷。原告訴死者在2層樓頂工作，抱著移動(dòng)工作扶梯下樓，扶梯觸及高壓電線后該男死亡。被告舉證高壓電線為110kV，無(wú)燒灼痕跡，沒(méi)有停電、跳電等電路運(yùn)行異常的記錄，架設(shè)符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)死者工作現(xiàn)場(chǎng)有低壓電操作工具，扶梯（前文所指）不知去向。

1.2.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：左顳頂部見(jiàn)15.0 cm×9.0 cm頭皮下血腫，左額頂部見(jiàn)8.0 cm×5.0 cm頭皮下血腫，右枕部見(jiàn)6.0cm×5.0cm的頭皮下血腫。顱骨未見(jiàn)骨折，顱內(nèi)未見(jiàn)明顯出血及挫傷。左手掌大魚(yú)際5.0cm×4.0cm范圍皮膚質(zhì)地較硬、色深，左手拇指指腹處2.0 cm×1.5 cm范圍皮膚灰白色、質(zhì)地硬。右手大、小魚(yú)際8.0 cm×4.0cm范圍皮膚質(zhì)地較硬、色深，右手拇指指腹0.8cm×0.5 cm范圍皮膚灰白色伴表皮缺損、質(zhì)地硬，右上肢腕部、肘部、腋部未見(jiàn)傷口（圖2）。右足小趾外側(cè)1.5 cm×1.0 cm范圍皮膚灰白變色、質(zhì)地硬，右足底外側(cè)4.0cm×2.0cm范圍皮膚灰白區(qū)、質(zhì)地硬。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：皮膚表面角化過(guò)度，局灶可見(jiàn)灰黑色燒灼碳化顆粒，表面鱗狀上皮細(xì)胞及局部真皮內(nèi)皮膚附件細(xì)胞不同程度核伸長(zhǎng)，極性明顯，呈平行排列，部分呈流水樣結(jié)構(gòu)，真皮膠原纖維透明變性，符合電流作用所致電流斑改變，以右手及右足皮膚變化較明顯。

圖2 右上肢尸表檢查Fig.2 Cadaver surface examination of right upper limb

1.2.3 鑒定意見(jiàn)

死者因高壓電觸電致死的依據(jù)不足。

2 討 論

高壓電氣設(shè)備蘊(yùn)含巨大的能量，發(fā)生事故時(shí)，會(huì)迸發(fā)出數(shù)千度的火光，爆發(fā)出巨大的響聲，并對(duì)周圍物體造成損害[1]。高壓電損傷是一種電弧閃光加電流所致的復(fù)合傷，電流的“入口”處和“出口”處所致的電燒傷，實(shí)際上與高溫造成的熱燒傷在某些方面有相似之處，在“入口”和“出口”中心處的皮膚常被燒焦呈炭化狀，甚至皮膚被擊穿裂開(kāi)，露出壞死的深部組織。周邊層壞死皮膚呈脫水干燥狀態(tài)，其外層周邊可能伴有深Ⅱ°的皮膚燒傷。高壓電燒傷在“入口”和“出口”不僅造成皮膚壞死，還可造成深部組織，如肌肉、肌腱、血管和神經(jīng)的壞死，呈口小底大的立體形壇子狀的特征。

一般來(lái)說(shuō)，上肢的電損傷最為多見(jiàn)。當(dāng)上肢被高壓電損傷時(shí)，由于電流對(duì)肌肉的作用，人體肌肉強(qiáng)烈收縮，而屈肌群的收縮力大于伸肌群，因此上肢多呈屈曲位，表現(xiàn)為握拳、屈腕、屈肘及上臂內(nèi)收。電流在人體的經(jīng)過(guò)途徑主要是沿直線最短距離通過(guò)，當(dāng)上肢呈屈曲位時(shí)，電流穿出遠(yuǎn)心端皮膚并再次進(jìn)入近心端皮膚，發(fā)生2次放電，因此在腕部屈側(cè)、肘部屈側(cè)和腋部也多發(fā)生電損傷，并波及相應(yīng)的肌肉、肌腱甚至血管神經(jīng)等組織。所以上肢的高壓電損傷呈現(xiàn)“多發(fā)性”“跳躍性”“節(jié)段性”分布的特點(diǎn)[2]。嚴(yán)重的上肢高壓電燒傷可使前臂，甚至整個(gè)肢體炭化壞死，不得不截肢。有的高壓電損傷病例在節(jié)段性損傷之間尚有完好皮膚存留，但皮下深部組織損傷連成一體，此時(shí)肢體表現(xiàn)為嚴(yán)重的電流性腫脹。進(jìn)行手術(shù)或者解剖時(shí)，可見(jiàn)損傷的肌肉，呈現(xiàn)程度不等、表現(xiàn)不一的壞死，有的呈蒼白的熟肉樣，有的色暗，有的雖有出血但無(wú)收縮。在臨床手術(shù)過(guò)程中，如果強(qiáng)求擴(kuò)創(chuàng)徹底，幾乎所有肌肉組織及一些重要的血管、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)組織都要去除，如果擴(kuò)創(chuàng)不徹底，遺留損傷的組織，難免發(fā)生嚴(yán)重感染，因而修復(fù)十分困難，往往也以截肢告終[3]。

案例1中被鑒定人的雙上肢、右大腿的損傷分別為高壓電的“入口”和“出口”，同時(shí)雙手及右手腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，右腋、肘、腕表現(xiàn)為“跳躍性”和“節(jié)段性”損傷，手術(shù)時(shí)見(jiàn)部分肌肉水腫明顯，且多數(shù)深層肌肉壞死及血管栓塞，雙前臂、雙肘血供差并壞死，最終被鑒定人的雙上肢被截肢。因此，該被鑒定人的損傷形態(tài)和手術(shù)治療結(jié)果符合高壓電損傷的特點(diǎn)。而案例2中被鑒定人的手部損傷雖然符合電流斑的特點(diǎn)，但其腕、肘、腋部均未見(jiàn)高壓電損傷的特點(diǎn)[4]，說(shuō)明該電流斑系低壓電所致。

筆者認(rèn)為，在涉及高壓電損傷的鑒定過(guò)程中需要注意以下幾個(gè)方面：（1）對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)密的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，特別是事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)既有高壓電又有低壓電時(shí)，更需仔細(xì)鑒別；（2）注意詳細(xì)了解有無(wú)閃光和聲響，跳電、停電的運(yùn)行記錄；（3）所用工具有無(wú)電流燒灼的痕跡；（4）注意損傷形態(tài)的觀察，是否呈現(xiàn)“多發(fā)性”“跳躍性”“節(jié)段性”分布的特點(diǎn)；（5）電損傷的“入口”和“出口”有無(wú)特征性損傷改變（立體形壇子狀）。