重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展近望與遠(yuǎn)望

文/本刊記者 黃柳

中美戰(zhàn)“疫”成效構(gòu)成較大反差，或許正如管向東所言，我國重癥醫(yī)學(xué)要走的，是應(yīng)該在別人走過的路上，比別人走得更久，比別人走得更遠(yuǎn)。

凡為醫(yī)者,俠之大者,奉命于病難之間,受任于疫虐之際。

2020年初，新冠肺炎蔓延，主管部門派往武漢和湖北的援鄂醫(yī)療隊(duì)達(dá)4.26萬人。其中，重癥專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員達(dá)1.9萬人。重癥團(tuán)隊(duì)從全國各地集結(jié)、會師湖北，在新冠肺炎阻擊戰(zhàn)中，切實(shí)發(fā)揮了提高治愈率、降低死亡率的作用。

無論從數(shù)據(jù)比對，還是從此次抗擊新冠肺炎疫情的實(shí)戰(zhàn)總結(jié)、各方面最新政策來看，我國重癥醫(yī)學(xué)正踩上高速發(fā)展的拐點(diǎn)，重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展打開全新局面！

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的定義，重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)在我國起步相對較晚。1991年，原衛(wèi)生部將是否建立重癥監(jiān)護(hù)病房ICU作為等級醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)。2008年，經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)委員會批準(zhǔn)，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)獲得二級學(xué)科號，重癥醫(yī)學(xué)成為中國迄今為止最年輕的二級學(xué)科。2009年初，原衛(wèi)生部將“重癥醫(yī)學(xué)科”正式列入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》。

2020年9月27日，第十四屆中國醫(yī)院院長年會“重癥醫(yī)學(xué)的近望與遠(yuǎn)望”分論壇上，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會第三、四、五屆主任委員與資深醫(yī)院管理者、專家，就疫情中重癥醫(yī)學(xué)的作為、長期以來學(xué)科發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，以及眼前系列政策推動下學(xué)科發(fā)展啟動加速模式各抒己見，帶來全方位的思考與權(quán)威遠(yuǎn)見。

于凱江 院長哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

于凱江：發(fā)揮省內(nèi)龍頭重癥救治擔(dān)當(dāng)，決戰(zhàn)龍江、轉(zhuǎn)戰(zhàn)新疆

抗疫工作231天，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會第四屆主任委員、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長于凱江既是重癥醫(yī)生，又是醫(yī)院管理者；2020年一手抓抗疫工作，一手抓復(fù)產(chǎn)復(fù)工，承受著巨大的壓力?；瘔毫閯恿?，他帶領(lǐng)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療救治團(tuán)隊(duì)取得了突出的抗疫成績，得到黨和政府的高度認(rèn)可。

演講中，于凱江首先回顧了在黑龍江的抗疫歷程，以及他指導(dǎo)、參與新疆抗疫工作的經(jīng)歷。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院共有ICU床位109張，其中群力院區(qū)48張，另有備用床位12張，全國范圍的疫情中，發(fā)揮全省龍頭公立醫(yī)院的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，科學(xué)救治，于凱江與醫(yī)院團(tuán)隊(duì)力陳依據(jù)，在政府的認(rèn)可下打破了傳染病防控不跨區(qū)的轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)。24小時(shí)開辟群力院區(qū)為黑龍江省新冠肺炎重癥救治中心，派遣專業(yè)醫(yī)護(hù)、負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車，確保院間轉(zhuǎn)運(yùn)萬無一失。

以科學(xué)制度為指導(dǎo)，打破傳染病防控不跨區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)，黑龍江省在2月初制定了“新冠肺炎重癥及危重癥病例轉(zhuǎn)運(yùn)方案”，由專業(yè)醫(yī)護(hù)、負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車全面出動，確保轉(zhuǎn)運(yùn)工作順利開展。

于凱江介紹，中心運(yùn)行43天，共收治了來自全省的新冠肺炎患者67例，其中重型、危重型患者61例，占全省同類患者的比例分別為90%、95%；發(fā)揮出黑龍江救治重型患者的堡壘功能。

新冠肺炎作為新發(fā)傳染性疾病，在重癥救治領(lǐng)域，尤其考驗(yàn)專業(yè)能力。于凱江回顧中心創(chuàng)新成立了俯臥位協(xié)助小組、呼吸道管理小組、心理干預(yù)小組、早期康復(fù)小組，構(gòu)建起多學(xué)科會診制度，救治過程中實(shí)施氣管插管術(shù)9例、氣管切開術(shù)6例、支氣管肺泡灌洗術(shù)75次、肺功能檢查56次、EIT監(jiān)測65次、CT檢查平均5.4次/人，實(shí)現(xiàn)救治成功率達(dá)98.4%。

守護(hù)國門，固若金湯。4月，在本省綏芬河疫情中，于凱江同樣帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)站上前線，并提出分層診療、集中管理的策略，由三家醫(yī)院分別收治無癥狀感染者；輕型、普通型患者；重型、危重型患者。這場戰(zhàn)“疫”中，外來輸入病例409名患者全部治愈，實(shí)現(xiàn)了零死亡。

于凱江還表示，面對秋冬可能發(fā)生的疫情反復(fù)，必須堅(jiān)持防控常態(tài)化，慎終如始做好再出發(fā)準(zhǔn)備。

邱海波 黨委副書記東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

邱海波：發(fā)展是硬道理，重癥醫(yī)學(xué)要擼起袖子加油干

馳援武漢、湖北各地市的醫(yī)務(wù)人員中，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人員占比近45%，但東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院黨委副書記、國家衛(wèi)生健康委重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會第三屆主任委員邱海波在本場論壇演講一開始就表示，重癥醫(yī)學(xué)人不言“逆行”，因?yàn)槟睦镉兴劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)，哪里就必須有重癥醫(yī)學(xué)人的身影；重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士的天職就是要沖到搶救生命、與死神抗?fàn)幍淖钋熬€！

他繼而談到疫情中在武漢前線首先帶給重癥醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)是，重癥救治相關(guān)資源包括ICU床位、床旁支持設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員等嚴(yán)重缺乏。

扭轉(zhuǎn)“人等床”，增加重癥醫(yī)務(wù)人員，邱海波等專家向中央疫情防控指導(dǎo)組提出全國馳援、增加集中收治重癥患者的定點(diǎn)醫(yī)院，迅速擴(kuò)充重癥病床的建議。至2月下旬，武漢新增10家定點(diǎn)收治重癥患者的醫(yī)院，增加床位數(shù)8000張，成功做到“床等人”。4月下旬的數(shù)據(jù)，武漢市累計(jì)治愈率達(dá)92.2%，重型患者轉(zhuǎn)歸為治愈的比例為88.9%，新冠肺炎重癥救治形成的中國經(jīng)驗(yàn)舉世矚目。

國內(nèi)抗疫取得重大戰(zhàn)略性成果的當(dāng)前，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展得到一系列的政策支持。邱海波介紹，從設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)培基地，到三部門發(fā)布《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》，提出重癥醫(yī)學(xué)的床位要占到重大疫情救治基地床位的10%～15%，再到9月2日，全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會明確在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位類別下增列重癥醫(yī)學(xué)，下旬，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確，2020年臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位授權(quán)單位均須設(shè)置重癥等4個(gè)學(xué)科，大幅度擴(kuò)大重癥等4個(gè)?？蒲芯可猩?guī)模。

他繼而介紹，除人才培養(yǎng)、臨床資源之外，在科研領(lǐng)域，國家自然基金專業(yè)代碼2020新增兩個(gè)代碼，其中之一是代碼為H16急危重癥……系列政策與措施顯示了國家對重癥醫(yī)學(xué)科的重視，“當(dāng)然也意味著重癥醫(yī)學(xué)科要挑起更大的重?fù)?dān)?！?/p>

邱海波教授還表示，成長至今，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)是在按照從預(yù)防到器官衰竭、早期康復(fù)這樣一種連續(xù)的大學(xué)科體系在發(fā)展。作為一個(gè)二級學(xué)科，同時(shí)也包括重癥呼吸、重癥心臟等一系列亞專科體系，不論是從橫向還是縱向上，都需要不斷完善自己的大學(xué)科體系，“重癥醫(yī)學(xué)科未來必須建立完整的大學(xué)科體系，做到既要面對百姓對健康的需求，同時(shí)也有足夠的儲備去應(yīng)對疫情可能帶來的各種問題?！?/p>

談及院內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)資源的配置問題，邱海波援引系列權(quán)威文獻(xiàn)闡述，對危重癥患者的救治必須用重癥醫(yī)學(xué)的思維、理念與技術(shù)，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)才能確保危重癥患者救治更高的成功率，“不要讓神經(jīng)科ICU來療護(hù)醫(yī)院的急性冠脈綜合征患者，也不要讓外科ICU收治缺血性中風(fēng)的患者”，他表示，2009年的國際文獻(xiàn)已有如是直接陳述。

邱海波還介紹了國際廣泛采納的CCRRT“重癥監(jiān)護(hù)快速反應(yīng)小組”模式，以及當(dāng)前在中大醫(yī)院踐行的TELE-ICU建設(shè)，“新增400張ICU床位將延伸配置到各個(gè)科室，但數(shù)字化技術(shù)與綜合ICU應(yīng)保持實(shí)時(shí)聯(lián)動?！?/p>

管向東 重癥醫(yī)學(xué)科主任中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

管向東：從戰(zhàn)“疫”看重癥專業(yè)建設(shè)戰(zhàn)略意義

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會主任委員、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任管向東教授在演講中進(jìn)行了相關(guān)數(shù)據(jù)比對，分會每五年一次的學(xué)科資源普查顯示，我國重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)保持較快速度的增長，但與相關(guān)床位數(shù)在總體病床中的比值至2015年仍低于2%，2005年只占1.7%。而在美國，1985年，每百張床位中重癥醫(yī)學(xué)床位的比重為7.8%，至2000年已躍升至13.4%。

這意味著無論在中國還是西方，此次疫情都凸顯出了一個(gè)重要問題，即重癥醫(yī)學(xué)如今的發(fā)展規(guī)模、學(xué)科隊(duì)伍、學(xué)科發(fā)展水平無法與類似新冠肺炎這樣的重大疫情相適應(yīng)、相匹配。

管向東闡述，重癥醫(yī)學(xué)的雛形產(chǎn)生于克里米亞戰(zhàn)爭、一戰(zhàn)期間，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與戰(zhàn)爭、災(zāi)難、傳染病疫情高度關(guān)聯(lián)，在傳染病領(lǐng)域，重癥醫(yī)學(xué)曾經(jīng)戮戰(zhàn)過的疾病包括脊髓灰質(zhì)炎、軍團(tuán)菌、葡萄球菌引發(fā)的感染性休克、漢坦病毒性肺炎綜合征、感染性休克和壞死性筋膜炎、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合癥等等。

一場又一場的危機(jī)、公共衛(wèi)生事件客觀上促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展。管向東在課件中展示了敘利亞戰(zhàn)爭中的畫面，ICU醫(yī)生利用便攜式移動超聲機(jī)為在爆炸中遭到襲擊的受害者做檢查，并隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)?？偨Y(jié)與新型傳染病斗爭的經(jīng)驗(yàn)，他繼而介紹，疫情期間及當(dāng)前防疫抗疫常態(tài)下，中國發(fā)表Covid-19相關(guān)重癥論文500余篇，其中不少登載于Lancet、JAMA、Nature等國際頂級學(xué)術(shù)期刊上。

疫情的啟示下，管向東表示，我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展必須滿足三個(gè)維度的需求，首先是滿足常規(guī)救治需求，其次是滿足瘟疫、災(zāi)難等緊急、臨時(shí)需求，再次是要做好充足的重癥戰(zhàn)略儲備。

其中，常規(guī)醫(yī)療中，我國現(xiàn)有重癥監(jiān)護(hù)室ICU萬余個(gè)，但平均每天有重癥患者數(shù)萬名，每年的重癥患者數(shù)以千萬計(jì)，他們面臨生命威脅、醫(yī)療花費(fèi)較為昂貴，管向東表示，無論如何，這一龐大數(shù)量的重癥患者，都需要最現(xiàn)代化條件的救治管理，得到受過最專業(yè)化訓(xùn)練的重癥醫(yī)生來救治。

管向東還詳細(xì)介紹了全亞洲最大規(guī)模的ICU，即他所在的中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU正在積極推進(jìn)的CCRRT項(xiàng)目，項(xiàng)目將原有的日常會診機(jī)制或院內(nèi)的會診系統(tǒng)，以信息的形式延伸到各科室，每一張可能重癥演變患者病床配置的移動床旁硬件，讓快速反應(yīng)系統(tǒng)（RRS, Rapid Response System）中心第一時(shí)間得到專科患者轉(zhuǎn)向重癥的預(yù)警，通過危急指標(biāo)的監(jiān)測將重癥醫(yī)學(xué)戰(zhàn)線前移，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，也讓醫(yī)院對重癥的救治與處理更加專業(yè)。

俞瑩 康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

俞瑩：浙大一院抗疫前線救治中的早康實(shí)踐

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任俞瑩在論壇上代表該院副院長陳作兵對醫(yī)院在重癥領(lǐng)域融入的早期康復(fù)進(jìn)行了全面的介紹。

陳作兵是醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，在疫情中擔(dān)任浙江省第一批援鄂重癥肺炎國家隊(duì)的領(lǐng)隊(duì)兼核心專家，醫(yī)療隊(duì)于2月中旬抵達(dá)武漢大學(xué)人民醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室。

俞瑩介紹，武大人民醫(yī)院ICU疫情中收治了700余名重癥患者，醫(yī)療隊(duì)抵達(dá)后，從救治領(lǐng)域發(fā)力的同時(shí)，還著眼患者前期與后期的PFIT評分，包括從坐到站的輔助程度、肩關(guān)節(jié)屈伸肌力、膝關(guān)節(jié)伸展肌力等，并率先提出：早期運(yùn)動康復(fù)對降低病死率至關(guān)重要。

從早期活動、有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練，到ECMO支持下的床上motomed訓(xùn)練，再到坐位-體外振蕩排痰技術(shù)……醫(yī)療隊(duì)融入新技術(shù)與多學(xué)科的理念，構(gòu)建起重癥康復(fù)體系。

在院內(nèi)，截至目前，醫(yī)院共收治危重型患者34例，其中60歲及以上老年患者占比73.5%，患者整體合并疾病繁多，醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對其中2名患者成功實(shí)施了雙肺移植，對11名患者實(shí)施11例次的ECMO，對14名患者進(jìn)行人工肝技術(shù)71例次，此外，氣管插管、氣管切開、消化內(nèi)鏡診療、DSA冠脈支架植入等統(tǒng)統(tǒng)上陣，通過多學(xué)科技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，確保危重型患者生命安全。

俞瑩闡述醫(yī)院幾點(diǎn)共識：

◆以目標(biāo)為導(dǎo)向的重癥康復(fù)能提高患者生活質(zhì)量，有利于早期脫機(jī)，減少ICU住院時(shí)間。

◆重癥康復(fù)是安全的，可行的。

◆職責(zé)明確的多學(xué)科合作是危重癥康復(fù)的重要保證。

相對前沿的理念，浙大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，以多學(xué)科為基礎(chǔ)，無邊界化重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展 方向。

潘景業(yè) 院長溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

潘景業(yè)：重癥醫(yī)學(xué)未來必定越來越好

作為本場論壇的主持嘉賓，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長潘景業(yè)同時(shí)也是一名重癥醫(yī)學(xué)專家，他介紹，醫(yī)院綜合ICU1995年開起時(shí)，自己就參與收治了第一位重癥患者。

新冠肺炎疫情期間，溫州市疫情一度較為嚴(yán)重，潘景業(yè)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)日夜奮戰(zhàn)在重型、危重型患者救治的一線，他回憶起浙江省新冠肺炎救治中第二臺ECMO撤機(jī)，當(dāng)時(shí)大家心情忐忑，但“出血、栓塞、感染的風(fēng)險(xiǎn)一一考慮到了，各項(xiàng)數(shù)據(jù)指征符合撤機(jī)要求了，通過分秒全天候扎實(shí)的監(jiān)護(hù)，最后這名患者順利撤機(jī)，后面也沒發(fā)生感染”。

醫(yī)院收治的500多位患者，救治成功率達(dá)到了99.8%，潘景業(yè)總結(jié)，“國家層面一共發(fā)布了八版診療方案，在沒有任何一種有效抗病毒藥物的情況下，救治效果靠什么，只能靠病人自己、靠重癥人員的分秒支持！”

“ICU是醫(yī)院晚上燈火通明的科室之一，值夜班時(shí)大家都是跑著的，多的時(shí)候一晚上收10個(gè)病人”，潘景業(yè)介紹，重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師基地啟動建設(shè)，今后人才培養(yǎng)將做到臨床不離床，更加扎扎實(shí)實(shí)，更為精益求精。

他還坦言，醫(yī)院在溫州乃至浙江省從規(guī)模、實(shí)力上都是名列前茅的大院、強(qiáng)院，但從重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)掌握上，“我們醫(yī)生中完全掌握呼吸機(jī)技術(shù)的，滿打滿算只有200多名”，他繼而強(qiáng)調(diào)，重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)，當(dāng)你需要的時(shí)候一定是剛性的需求，從生命的需求出發(fā)，這是重癥醫(yī)學(xué)存在的意義！