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    學(xué)齡兒童眼球后極部脈絡(luò)膜厚度及相關(guān)因素分析

    2020-02-22 18:58:46王丹陽秦嘉敏郭惠宇鐘興武
    關(guān)鍵詞:鼻側(cè)球鏡眼軸

    王丹陽,譚 倩,秦嘉敏,郭惠宇,矯 操,張 亮,鐘興武

    (1.中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院(海南省眼科醫(yī)院)//海南省眼科學(xué)重點實驗室,海南 ???570311;2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院,廣東 深圳 518000;3.香港理工大學(xué)眼視光學(xué)院,香港 999077)

    近視是目前全球面臨的主要公共衛(wèi)生問題之一。中國兒童青少年近視率居高不下、不斷攀升,近視低齡化、重度化日益嚴(yán)重,已成為關(guān)系國家和民族未來的大問題[1],但目前近視的發(fā)病機制仍在進一步探索中。脈絡(luò)膜是位于視網(wǎng)膜與鞏膜之間的一層富含血管的組織,它在營養(yǎng)視網(wǎng)膜、調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜營養(yǎng)代謝等方面發(fā)揮著重要作用[2-4]。既往研究發(fā)現(xiàn)在正視化的過程中脈絡(luò)膜可以通過自身調(diào)節(jié)以及釋放相關(guān)的生長因子調(diào)控鞏膜的生長[5-6],動物研究也證明給予光學(xué)離焦后會有明顯的脈絡(luò)膜厚度(choroidalthickness,CT)改變,提示脈絡(luò)膜可能參與調(diào)控近視的發(fā)生發(fā)展[5-8],可能可以通過對CT的觀察來預(yù)測近視的發(fā)展。黃斑中心凹下CT與近視度數(shù)存在相關(guān)性,目前國外大多數(shù)研究表明黃斑中心凹下CT與近視度數(shù)存在相關(guān)性[9-11],以橫斷面研究偏多,但國內(nèi)相關(guān)研究較少。近視的發(fā)生發(fā)展規(guī)律存在種族差異,脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)特征也有種族差異[12-13],周邊CT變化也有可能影響近視的進展[14]。另外,雖然存在爭議,但是年齡在脈絡(luò)膜厚度變化中也有一定影響,隨年齡增加眼軸增長,CT也會有相應(yīng)生理性改變[10,15-16],單純的橫斷面研究不能完全排除年齡的影響。因此有必要進行國內(nèi)人群脈絡(luò)膜厚度的縱向追蹤研究并同時關(guān)注周邊部脈絡(luò)膜情況。因此,本研究采用橫斷面研究與縱向研究結(jié)合的方法,能更好的去除年齡等其他個體差異因素,動態(tài)地觀察黃斑中心凹及周圍3 mm范圍內(nèi)各方位脈絡(luò)膜厚度改變,進一步探討近視相關(guān)的脈絡(luò)膜厚度變化。

    1 材料與方法

    1.1 基本資料

    本研究團隊與香港理工大學(xué)眼視光學(xué)院聯(lián)合研究,一部分橫斷面調(diào)查招募2017年1月1日至2018年6月1日就診于海南省眼科醫(yī)院的健康學(xué)齡兒童,一部分縱向追蹤研究為香港特區(qū)新界東華三院馬錦燦紀(jì)念小學(xué)2年級班同學(xué)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡6~18歲,雙眼最佳矯正視力≥1.0,能配合眼科檢查的健康或屈光不正少年兒童。排除標(biāo)準(zhǔn):屈光不正以外的眼病及全身病,散光度數(shù)不超過2.00 D;既往眼外傷或眼部手術(shù)史;既往角膜塑形鏡、漸進鏡或接受其他近視治療。縱向研究納入標(biāo)準(zhǔn)為雙眼最佳矯正視力≥1.0,能配合眼科檢查的健康或屈光不正少年兒童。排除屈光不正以外的眼病及全身病,散光度數(shù)不超過2.00 D,排除既往眼外傷或眼部手術(shù)史,排除既往角膜塑形鏡、漸進鏡或接受其他近視治療。

    1.2 檢查方法

    所有被檢者使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗)進行雙眼睫狀肌麻痹,每10 min 1次共3次,末次點眼10 min后檢查瞳孔對光反射,對光反射消失后先行電腦驗光(WAM-5500,Grand Seiko Co.Ltd,日本)再行主覺驗光,光學(xué)生物測量儀(IOLmaster 500,Carl Zeiss Far East Co Ltd,德國)測量眼軸長度(每只眼測量5次取平均值)。運用光學(xué)相干斷層掃描(Spectralis OCT,Heidelberg Engi?neering,德國)測量脈絡(luò)膜厚度,該項檢查在暗室中完成(照度低于10 lux),排除周圍環(huán)境干擾,測量前為矯正不同屈光度放大率對厚度測量的影響,輸入屈光度矯正,采用增強深度成像(enhanced depth imaging,EDI)模式,對黃斑區(qū)進行3次9 mm的水平及垂直掃描(每幅圖像均為100幅掃描圖像疊加而成)。受試者采用坐位、內(nèi)注視,檢查者根據(jù)受試者注視情況調(diào)整焦點至圖像清晰后在自動追蹤模式下獲取圖像,所有圖像質(zhì)量>20 dB,測量時使用1∶1 μm,圖像放大兩倍模式,針對3次水平掃描及3次垂直掃描進行總共6次測量,取平均值。具體測量方法可參見作者另一篇相關(guān)論文[17]。光學(xué)相干斷層掃描檢查完成后,由兩名研究員測量黃斑中心凹下(SF)及鼻側(cè)(N)、顳側(cè)(T)1、3 mm,上方(S)、下方(I)1、3 mm脈絡(luò)膜厚度,測量者不被告知受試者一般信息和所測圖像的時間點,且兩名研究員在不同時間分別測量,測量結(jié)果計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC),最終以兩名研究員測量結(jié)果平均值納入統(tǒng)計。為避免脈絡(luò)膜厚度晝夜節(jié)律變化對研究結(jié)果的影響,所有檢查均在上午10到12點完成。本研究所有檢查均得到納入兒童家長知情同意,并通過海南省眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),縱向研究受試者在1年后重復(fù)以上眼部檢查。

    橫斷面研究及縱向研究所有檢查及隨訪均由同一研究團隊完成,確保檢查和測量的一致性。橫斷面研究及縱向研究最終均使用右眼數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析,橫斷面研究測量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗部分不符合正態(tài)分布,故以用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M(P25~P75)表示,多組之間的不同位點的脈絡(luò)膜厚度比較采用多組秩和檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)。兩名獨立研究員脈絡(luò)膜測量數(shù)據(jù)之間符合性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評估。縱向研究測量數(shù)據(jù)結(jié)果中一年前后的屈光度不符合正態(tài)分布,采用配對秩和檢驗,脈絡(luò)膜厚度測量數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)正態(tài)分布檢驗服從正態(tài)分布,基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和1年后數(shù)據(jù)比較使用配對t檢驗,等效球鏡變化、眼軸長度變化及脈絡(luò)膜厚度變化的相關(guān)性采用秩相關(guān)檢驗(Spearman檢驗),近視組等效球鏡變化、眼軸長度變化及脈絡(luò)膜厚度變化與正視遠視組比較采用成組秩和檢驗(Mann-WhitneyU)。以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況

    海南省眼科醫(yī)院共招募195名學(xué)齡兒童(詳見表1),脈絡(luò)膜厚度測量結(jié)果(圖1)可見黃斑中心凹下(SF)250(204~314)μm,中心凹上方1 mm(S1)251.33(214~313.67)μm,中心凹上方3 mm(S3)257.33(216~306.67)μm,中心凹下方1 mm(I1)250.67(201~298.67)μm,中心凹下方3 mm(I3)232.33(200.33~272.67)μm,中心凹顳側(cè)1 mm(T1)266.67(225~330)μm,中心凹顳側(cè)3 mm(T3)264.33(214.33~320.67)μm,中心凹鼻側(cè)1 mm(N1)215(172~269.33)μm,中心凹鼻側(cè)3 mm(N3)136.33(102.67~174)μm,以黃斑中心凹為中心向鼻側(cè)和下方變薄,向顳側(cè)和上方變厚,最薄點位于鼻側(cè)3 mm處,最厚位于顳側(cè)1 mm處(圖1),兩名研究者測量脈絡(luò)膜厚度ICC為:SF:0.985,N1:0.988,N3:0.925,T1:0.997,T3:0.993,S1:0.974,S3:0.776,I1:0.931,I3:0.950,符合度良好。

    表1 總體人群基本情況Table 1 Overview of total participants[M(P25~P75)]

    圖1 后極部脈絡(luò)膜厚度分布Fig.1 Topographic changes of macular choroidal thickness

    2.2 不同屈光組黃斑區(qū)各方位脈絡(luò)膜厚度比較

    按等效球鏡度數(shù)將受試者分為遠視組(SE>0.50 D),正視組(0.50 D≥SE>-0.50 D),低度近視組(-0.50 D≥SE>-3.00 D),中度近視組(-3.00 D≥SE>-6.00 D),高度近視組(SE≤-6.00 D)。各分組年齡,等效球鏡度數(shù),眼軸長度,各象限脈絡(luò)膜厚度見表2,各測量部位脈絡(luò)膜厚度在不同屈光分組中有顯著差異,近視組脈絡(luò)膜厚度少于正視、遠視組,近視分組中,近視度數(shù)越高,各測量點脈絡(luò)膜厚度越薄,詳見表3。各屈光不正組后極部脈絡(luò)膜分布一致性良好,基本為以黃斑中心凹為中心,由上方向下方,由顳側(cè)向鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度逐漸減少分布。

    2.3 縱向研究比較1年前后學(xué)齡兒童各方位脈絡(luò)膜厚度變化

    在香港馬錦燦紀(jì)念小學(xué)2年級同學(xué)中選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)兒童共50人進行為期一年的隨訪,比較其屈光度數(shù)、眼軸長度和脈絡(luò)膜厚度的變化。一年后完成隨訪人數(shù)為45人,失訪率10%。招募兒童年齡(7.07±0.25)歲,其中男22人,女23人,結(jié)果顯示隨訪一年后兒童球鏡度數(shù)降低,向近視方向發(fā)展,柱鏡度數(shù)輕度降低,與一年前比較無統(tǒng)計學(xué)差異,眼軸長度與一年前比較增長,各測量點脈絡(luò)膜厚度與一年前比較均有不同程度的減少,除顳側(cè)及下方3 mm以外,各方位脈絡(luò)膜厚度變薄均有統(tǒng)計學(xué)差異。其中黃斑中心凹下減少最為顯著,減少了(28.19±3.99)μm,1 mm范圍測量點脈絡(luò)膜厚度較3mm范圍脈絡(luò)膜厚度減少多,提示眼球后極部生長速度較快(表4,圖2)。

    表2 各組人群年齡、等效球鏡度及眼軸長度比較Table 2 Comparison of age,SE,AXL among different degrees of myopia groups[M(P25~P75)]

    表3 各組不同象限脈絡(luò)膜厚度比較Table 3 Topographic variations of choroidal thickness[M(P25~P75)]

    2.4 相關(guān)分析

    眼軸長度變化與等效球鏡度變化呈負相關(guān)(r=-0.609,P<0.001),即等效球鏡越趨于近視,眼軸增長越多。中心凹鼻側(cè)3 mm及下方1 mm和3 mm脈絡(luò)膜測量點厚度變化與等效球鏡度變化正相關(guān),即等效球鏡度越趨于近視,中心凹鼻側(cè)和下方脈絡(luò)膜厚度變薄越多。除中心凹顳側(cè)3 mm和鼻側(cè)3 mm外其他脈絡(luò)膜測量點厚度變化均與眼軸長度變化呈負相關(guān),即眼軸增加越多,脈絡(luò)膜厚度減少越多。脈絡(luò)膜各測量點之間互相正相關(guān),即各測量點厚度變化趨勢一致。

    2.5 縱向研究中近視組及正視遠視組脈絡(luò)膜厚度變化

    根據(jù)兒童屈光狀態(tài),將基礎(chǔ)等效球鏡度數(shù)<-0.25 D,以及基礎(chǔ)等效球鏡度數(shù)≥-0.25 D但1年后等效球鏡度數(shù)<-0.25 D的兒童分為近視組(n=13),將基礎(chǔ)等效球鏡度數(shù)和1年后隨訪等效球鏡度數(shù)均≥-0.25 D的兒童分為正視遠視組(n=32)。對比等效球鏡、眼軸長度以及脈絡(luò)膜厚度一年之后的變化,結(jié)果提示近視組等效球鏡度數(shù)降低顯著大于正視遠視組,近視組眼軸增長大于正視遠視組(P<0.001),除鼻側(cè)、顳側(cè)3 mm外,脈絡(luò)膜各測量點厚度減少均顯著大于正視遠視組(表5),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Mann-WhitneyU檢驗,P<0.05)。

    3 討論

    目前研究表明脈絡(luò)膜變薄與眼軸增長、近視度數(shù)增加有一定關(guān)系[18],但大多數(shù)研究著眼于黃斑中心凹的脈絡(luò)膜厚度改變,對黃斑中心凹周圍厚度的研究較少,不能全面了解近視發(fā)生發(fā)展過程中后極部脈絡(luò)膜的變化。本研究通過橫斷面研究觀察了黃斑中心凹周圍3 mm以內(nèi)的不同屈光情況下的脈絡(luò)膜厚度分布情況,結(jié)果提示不同屈光度的受試者脈絡(luò)膜厚度均呈現(xiàn)從上方向下方變薄、從顳側(cè)向鼻側(cè)變薄的趨勢,為進一步了解屈光狀態(tài)對脈絡(luò)膜厚度的影響,我們進行了為期一年的縱向觀察,比較了近視組及正視遠視組黃斑中心凹及鄰近脈絡(luò)膜厚度的變化情況,兩組均呈現(xiàn)以黃斑中心凹為中心向周圍環(huán)形變薄的趨勢,但近視組變薄更顯著。

    表4 隨訪1年前后各參數(shù)比較Table 4 Demographics change in the Study after 1-year follow up [M(P25~P75),]

    表4 隨訪1年前后各參數(shù)比較Table 4 Demographics change in the Study after 1-year follow up [M(P25~P75),]

    1)means P <0.05.SE means Spherical equivalent.SF means subfoveal macular;T1,T3 refer to 1 mm and 3 mm temporal to the macular;N1,N3 are the location 1 mm and 3 mm nasal to macular respectively;I1 and I3 represent 1 mm and 3 mm inferior to macular respectively;S1 and S3 mean the location 1 mm and 3 mm superior to macular respectively.

    圖2 隨訪1年前后各方位脈絡(luò)膜厚度比較Fig.2 Topographic changes of macular choroidal thickness after 1-year follow-up

    既往研究表明脈絡(luò)膜厚度在后極部的分布并不是一致的,其中鼻側(cè)和下方較薄,上方和顳側(cè)較厚[15,19-20],本研究與既往研究結(jié)果相同。為進一步了解不同屈光度患者后極部黃斑區(qū)及周圍各方位脈絡(luò)膜厚度分布,本研究將受試者分為遠視組、正視組及高中低近視組進行進一步的比較,結(jié)果顯示各組脈絡(luò)膜厚度均呈現(xiàn)出在水平方向上由顳側(cè)向鼻側(cè)變薄,在垂直方向上從上方向下方變薄的趨勢,與總體的變化趨勢一致。推測脈絡(luò)膜厚度的這種非一致性分布可能與眼球生長發(fā)育特點有關(guān),但是目前僅停留在推測階段,缺乏確實的實驗證據(jù)。部分學(xué)者推測脈絡(luò)膜向下和向鼻側(cè)變薄與鞏膜后極部生長方向有關(guān),隨著眼球的增長,視神經(jīng)視盤有向鼻側(cè)傾斜的趨勢[21],也有學(xué)者提出可能與胚胎裂的向下閉合有關(guān)[22-23],具體機制需要動物試驗進一步驗證。

    表5 近視組和正視遠視組組數(shù)據(jù)變化對比Table 5 Comparison of parameters between different refractive groupsM(P25~P75)

    本研究中不同屈光不正組隨近視度數(shù)加深,黃斑中心凹下及周圍各方位脈絡(luò)膜厚度均逐漸變薄,且黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與眼軸及屈光度數(shù)的相關(guān)性較旁中心凹更強。Xiong等[10]研究結(jié)果與本研究相似,其近視組與正視組相比中心凹區(qū)域較旁中心凹區(qū)域變薄明顯。Manjunath等[24]研究結(jié)果表明與旁中心凹相比,黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與近視屈光度相關(guān)性更為密切。Read等[25]研究表明近視兒童黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度比正視組薄16%,兩組黃斑中央?yún)^(qū)厚度平均相差58 μm,而旁中心凹區(qū)兩組平均相差37 μm。本研究中低度近視與正視組中心凹下脈絡(luò)膜厚度相差61 μm,高度近視組與正視組相差更多,達104 μm。提示在近視發(fā)展中,黃斑中心凹下脈絡(luò)膜變化較周邊更加敏感,推測這種脈絡(luò)膜厚度改變可能與眼球的離心生長以及視網(wǎng)膜的生長有關(guān),具體仍需進一步實驗驗證。這同時也提示了黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度可能是近視發(fā)展的一個敏感性指標(biāo),在將來大數(shù)據(jù)研究的支持下,我們可能可以根據(jù)黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度變化來預(yù)測近視患者的近視發(fā)展。

    雖然橫斷面研究結(jié)果顯示后極部脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)以黃斑中心凹為中心,向上方和顳側(cè)變厚,向下方及向鼻側(cè)變薄的趨勢,但是這種分布在近視的發(fā)展中是否呈現(xiàn)一致性還不能確定。因此,為了解近視對不同區(qū)域的脈絡(luò)膜厚度的影響,我們進行了縱向觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪一年以后,所有被檢查兒童脈絡(luò)膜厚度均變薄,且中心凹變薄最明顯,中心凹周圍1 mm區(qū)域脈絡(luò)膜厚度變薄稍低于中心凹,中心凹外3 mm區(qū)域變薄程度最小。Ohsugi等[26]對34名兒童脈絡(luò)膜厚度進行縱向觀察,結(jié)果與本研究一致。我們將基礎(chǔ)等效球鏡度數(shù)和1年后隨訪等效球鏡度數(shù)均≥-0.25 D的兒童分為正視遠視組,其余為近視組,進一步分析了一年前后的各方位的脈絡(luò)膜厚度比較,結(jié)果顯示近視組與正視遠視組的兒童黃斑中心凹及周圍1 mm范圍內(nèi)的脈絡(luò)膜厚度均呈現(xiàn)變薄的趨勢,其中以黃斑中心凹變薄最為顯著,即兩組脈絡(luò)膜變化趨勢與總體的變化趨勢一致。這同時也與本研究中的橫斷面研究結(jié)果相符,提示在近視發(fā)展過程中黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度變化的敏感性要高于黃斑中心凹周圍區(qū)域。橫斷面研究中各屈光組脈絡(luò)膜由上方向下方變薄、顳側(cè)向鼻側(cè)變薄的分布與縱向研究中脈絡(luò)膜厚度以黃斑中心凹為中心,呈環(huán)形向周圍逐漸變薄的趨勢不完全一致,且各屈光組變化趨勢一致,故推測更多與眼球的生長規(guī)律相關(guān),而與屈光狀態(tài)關(guān)系不大。

    由于此次橫斷面研究最終納入人群年齡在7~16歲,即小學(xué)到初中兒童,且海南地區(qū)近視率與國內(nèi)其他地區(qū)比較偏低,董彥會等進行的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示海南省青少年兒童的近視患病率為41.2%,顯著低于全國水平(57.2%)[27]。故高度近視兒童納入數(shù)量較少,脈絡(luò)膜厚度標(biāo)準(zhǔn)差略偏大,但分析發(fā)現(xiàn)高度近視組兒童后極部脈絡(luò)膜厚度分布規(guī)律與其他各組一致性良好,數(shù)據(jù)有一定代表性,在后續(xù)研究中,研究組還將進一步納入高度近視兒童的數(shù)據(jù)探索分析。

    綜上所述,青少年兒童的后極部黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)不一致的分布,隨近視的進展,黃斑中心凹及黃斑中心凹周圍脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)非對稱性的改變,黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度較周邊脈絡(luò)膜厚度對近視的發(fā)展更為敏感,隨訪觀察脈絡(luò)膜厚度的變化可能可以在一定程度上預(yù)測近視的發(fā)展。

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