康復(fù)者血漿抗新冠病毒

南方周末特派記者　崔慧瑩 發(fā)自武漢 南方周末實(shí)習(xí)生　周嘉珺

人民醫(yī)院愛心獻(xiàn)血屋。

南方周末特派記者?　崔慧瑩　?　攝

新冠肺炎血漿療法首倡者、江夏區(qū)第一人民醫(yī)院（協(xié)和江南醫(yī)院）副院長劉本德。南方周末特派記者　?　崔慧瑩　?　攝

2020年2月19日公布的第六版診療方案提出“康復(fù)者血漿治療”，適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。

“最佳的治療方法，還是直接對付新冠病毒的特異性抗體和疫苗?！眲⒈镜抡f。他們希望在輸血治療的過程中，找到好的病例，為尋找特異性抗體和疫苗的開發(fā)，打下基礎(chǔ)。

“理論上講，血漿里有抗體，但每個(gè)人血液里有多少抗體還不一樣，人類機(jī)體的免疫系統(tǒng)差別也很大，目前僅個(gè)別案例取得初步療效，想證明效果，還需要更多證據(jù)?！?/p>

在武漢，至少有幾十位新冠肺炎治愈者在看到招募信息后成功獻(xiàn)血，他們此前從沒想到，安靜流淌在自己血管里的約五千毫升鮮血，攜帶有“抗體解藥”，也許能治愈還在病痛中的患者。

2020年2月13日晚，金銀潭醫(yī)院院長張定宇在新聞發(fā)布會上，公開懇請康復(fù)患者“伸出胳膊，捐獻(xiàn)寶貴血漿”。2月18日上午，張定宇痊愈出院的妻子也在丈夫的動(dòng)員下，前來獻(xiàn)血。

據(jù)南方周末記者了解，與血漿治療相關(guān)的臨床試驗(yàn)及應(yīng)用，已在武漢、上海、山西太原、江蘇徐州等多地展開，全國至少有近百位康復(fù)患者完成捐獻(xiàn)，另有超百名符合條件的康復(fù)患者完成預(yù)約登記。

這一“古老”療法給患者帶來了新的希望，相關(guān)血制品概念股也集體上漲。但在臨床醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)界，針對血漿治療的效果及安全性，多位專家表達(dá)了審慎觀望態(tài)度。

“輸血是一把雙刃劍，有風(fēng)險(xiǎn)?！毙鹿诜窝籽獫{療法首倡者、江夏區(qū)第一人民醫(yī)院(協(xié)和江南醫(yī)院)副院長劉本德告訴南方周末記者，“在當(dāng)前缺乏有效治療方法的情況下，這是沒有辦法的辦法，可以謹(jǐn)慎地通過回輸康復(fù)者血漿的治療來救急?！彼诘尼t(yī)院，已有7例患者輸入了康復(fù)者的血漿。

“最佳的治療方法，還是直接對付新冠病毒的特異性抗體和疫苗。”劉本德說。他們希望在輸血治療的過程中，找到好的病例，為尋找特異性抗體和疫苗的開發(fā)，打下基礎(chǔ)。

血漿治療，疫情期間常被重啟，療效不好說

劉本德整個(gè)春節(jié)都住在醫(yī)院，不斷有朋友找來，深夜打電話說“中招”確診了，求他幫忙找床位住院，患者去世的消息也不斷傳來。對劉本德來說，陷入輿論爭議、媒體關(guān)注的風(fēng)暴，正是從2月13日晚發(fā)布會介紹這一療法開始。

在劉本德看來，目前對危重癥患者的搶救方式，包括呼吸機(jī)、人工肺ECMO、血液濾過等多種方法，“效果都不是很好”。比如ECMO對單純的肺部病變治療更有效，但新冠病毒攻擊的靶器官太多了，既進(jìn)攻肺，又進(jìn)攻心臟，很多的患者死于嚴(yán)重的膿毒血癥和心肌炎。

研發(fā)新藥需要時(shí)間，但危重病人的病情，可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇惡化，“我們的重癥病區(qū)，1個(gè)患者要配4名護(hù)士，一方面隨時(shí)監(jiān)控患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，另一方面患者的吃喝拉撒，都得由護(hù)士協(xié)助完成?！眲⒈镜抡f。

血漿療法是最后的武器之一，雖然扎進(jìn)血管的瞬間就意味著患者要冒著排異的風(fēng)險(xiǎn)，但無論成敗得失也要一拼。

早在1月20日，新冠肺炎康復(fù)者血漿采集項(xiàng)目就已啟動(dòng)。首批血漿來自江夏區(qū)中醫(yī)院、江夏區(qū)第一人民醫(yī)院的二十多名新冠病毒感染的醫(yī)務(wù)人員，在康復(fù)后10天獻(xiàn)血。

目前，在武漢市江夏區(qū)一共有9例患者接受血漿治療，另有4例在金銀潭醫(yī)院?！拔覀冡t(yī)院的7例，沒有發(fā)現(xiàn)一例輸血漿后惡化，而且2月15日已有一例癥狀較輕的患者治愈出院。”劉本德說。

他強(qiáng)調(diào)，在江夏區(qū)第一人民醫(yī)院，血漿治療不是臨床試驗(yàn)，在面對嚴(yán)重的感染，比如膿毒血癥時(shí)，就有回輸新鮮血漿的治療方法。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第四版中也已經(jīng)正式提出，對重型、危重型病人治療措施“可采用恢復(fù)期血漿治療”。在2月19日公布的第六版診療方案中，明確提出了“康復(fù)者血漿治療”，適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。

這是一種歷史悠久的療法。早在十九世紀(jì)末就被發(fā)現(xiàn)對于治療白喉和破傷風(fēng)有效，在二十世紀(jì)上半葉被廣泛用于治療各種疾病，如麻疹、腮腺炎、肺炎等。直到抗生素、抗病毒藥物和疫苗的發(fā)展和普及，血漿治療逐漸退出了歷史舞臺。

在抗擊其他傳染病如SARS、H1N1、H5N1乃至埃博拉病毒的過程中，這一方法都被重啟。

上海市公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記、國家衛(wèi)健委專家組成員盧洪洲告訴南方周末記者，上海首例新冠肺炎康復(fù)者的血漿治療臨床研究于2月17日展開。

山西省已有7名康復(fù)者成功捐獻(xiàn)血漿。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張新日此前接受媒體采訪時(shí)表示，一名新冠肺炎危重患者在輸入恢復(fù)期血漿后，肺部病灶明顯好轉(zhuǎn)。江蘇徐州、廣東清遠(yuǎn)各地也都已有成功獻(xiàn)血案例。

不過，療效是否歸功于這一古老療法，并不好說。2016年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受500毫升恢復(fù)期血漿治療，并未改善埃博拉病毒感染患者的生存率，這可能因?yàn)檠獫{抗體滴度較低，而高滴度抗體的血漿治療仍有待研究。

2019年發(fā)表在《柳葉刀——呼吸病學(xué)》的一項(xiàng)臨床研究顯示，在治療重癥流感時(shí)，相比非免疫血漿，高滴度抗流感免疫血漿并無顯著獲益。

合適的時(shí)機(jī)、合適的病人、合適的血漿

作為一線醫(yī)生，劉本德很清楚，一個(gè)人的血漿對另外一個(gè)人體來說是異種蛋白，會有排斥反應(yīng)。他看到有不少危重患者家屬求助，在互聯(lián)網(wǎng)上尋找相同血型的治愈者捐獻(xiàn)血漿，但大多難有收獲。從臨床治療角度看，合適的時(shí)機(jī)、合適的病人、合適的血漿，缺一不可。

首先，捐獻(xiàn)血漿是“有門檻”的。新型冠狀病毒的確診患者要遵從一般的獻(xiàn)血條件——年齡在18-55周歲（適度放寬至60歲），女性體重在45公斤以上，男性體重在50公斤以上，沒有高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性??；

患者治愈后，還要休息1至2周以上，身體狀況較好，沒有其他不適等。血漿中的抗體，濃度越高越好，但每個(gè)捐獻(xiàn)個(gè)體之間的差異較大?！耙话闱闆r下，患者在患病兩個(gè)禮拜后抗體密度就會很高了?！北R洪洲告訴南方周末記者。

據(jù)《北京青年報(bào)》報(bào)道，江夏區(qū)第一人民醫(yī)院首批獻(xiàn)血的醫(yī)護(hù)人員康復(fù)者中，血量標(biāo)準(zhǔn)為女性300毫升，男性400毫升，但有兩位男同事都選擇捐獻(xiàn)了550毫升。

剛剛獻(xiàn)完的血漿不能直接使用，需要被送往中國生物武漢生物制品研究所和中科院武漢病毒所，經(jīng)過嚴(yán)格的血液生物安全性檢測、病毒滅活和抗病毒活性檢測等，再制備成“新冠特免血漿”，用于臨床治療。

至此，這一流程原來標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間是7天左右，非常時(shí)期能不能提前，“取決于上述單位的工作進(jìn)度?！眲⒈镜陆忉?。

對于患者而言，一次輸注約為200毫升，一位患者捐獻(xiàn)的血漿可供1-2位患者使用?！耙粋€(gè)病人只接受一個(gè)血漿捐獻(xiàn)者的血漿，也是一項(xiàng)基本原則，因?yàn)榛颊呓邮艿漠惙N蛋白越少，風(fēng)險(xiǎn)就越低?！眲⒈镜抡f。

根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，血液療法的對象以重癥病人為主，上海市公共衛(wèi)生臨床中心提供的《新型冠狀病毒感染者恢復(fù)期血漿治療重癥新型冠狀病毒感染患者的臨床研究（方案書）》顯示，這是一項(xiàng)單臂、單中心研究，只有一個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)，沒有對照組。

目前，哪些患者在哪些情況下適用這一療法，需要醫(yī)生臨床診斷來判斷，沒有統(tǒng)一指標(biāo)。上述上海方案中納入臨床試驗(yàn)患者的標(biāo)準(zhǔn)，與當(dāng)前診療方案中對重型、危重型病人的判定標(biāo)準(zhǔn)相同。

劉本德提醒，對于重癥患者，最佳時(shí)期是在炎癥風(fēng)暴來臨之前。炎癥風(fēng)暴是細(xì)胞因子對外界的病毒和感染的過度反應(yīng)，無分?jǐn)澄遥斐闪藢ψ陨淼膫Α?/p>

“如果炎癥風(fēng)暴已經(jīng)來了，再用血漿會加重病情。比如患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、多臟器的衰竭?！眲⒈镜陆忉?。

臨床醫(yī)生要隨時(shí)觀察患者的指標(biāo)，才能決定哪些患者適宜使用血漿療法，什么時(shí)候輸入血漿是安全的。

為尋找特異性抗體和疫苗開發(fā)打基礎(chǔ)

在武漢，康復(fù)者血漿捐獻(xiàn)點(diǎn)共有3個(gè)。截至2月16日下午，武漢血液中心、人民醫(yī)院愛心獻(xiàn)血屋和金銀潭醫(yī)院捐獻(xiàn)點(diǎn)，已有36名康復(fù)者獻(xiàn)血成功（包括公開招募前獻(xiàn)血的二十余位醫(yī)護(hù)工作者）。

獻(xiàn)血需要帶上醫(yī)院的診斷書、出院小結(jié)和身份證，一位25歲的治愈者告訴南方周末記者，他2月13日出院，要休息到26日后，才能獻(xiàn)血。

“還有20位符合條件捐獻(xiàn)者已經(jīng)預(yù)約，不斷有熱心者咨詢。”國藥集團(tuán)中國生物技術(shù)股份有限公司相關(guān)工作人員告訴南方周末記者，他們負(fù)責(zé)人民醫(yī)院、金銀潭醫(yī)院2個(gè)獻(xiàn)血點(diǎn)。截至2月19日，包括武漢2個(gè)獻(xiàn)血點(diǎn)，中國生物在全國8地共開設(shè)了9個(gè)獻(xiàn)血點(diǎn)，累計(jì)78人獻(xiàn)了血。

“有些病人出院后仍有心慌、胸悶的感覺，或驚魂未定，不愿意出來獻(xiàn)血，或因?yàn)樾^(qū)封閉交通不便?！眲⒈镜路治隽四壳矮I(xiàn)血者較少的原因。治愈者血漿確實(shí)珍貴，但捐獻(xiàn)者主觀自愿，身體條件適宜，也很重要。

2月19日下午，在武漢協(xié)和醫(yī)院西院，31位剛剛出院的重癥患者中，有好幾位患者主動(dòng)向媒體表示，等度過隔離恢復(fù)期，隨時(shí)愿意獻(xiàn)血。

針對武漢當(dāng)下嚴(yán)格的出行管制措施，獻(xiàn)血處也做了相應(yīng)的安排。武漢血液中心一位工作人員表示，如果獻(xiàn)血志愿者有條件自行駕車前往，會為其協(xié)調(diào)辦理小區(qū)通行證；若沒有適合的交通工具，會安排接送。

不過，交通并非最大的難題。當(dāng)下最大的限制在于儀器和人力，每次血液采集需30分鐘左右，目前一天最多可安排十個(gè)人捐獻(xiàn)。

除湖北外，全國其他各省份雖尚沒有大規(guī)模公開招募治愈者獻(xiàn)血，但仍有患者在聽聞消息后主動(dòng)報(bào)名。2月14日，上海市公共衛(wèi)生臨床中心28位新型冠狀病毒感染肺炎患者康復(fù)出院，其中有6名愿意捐獻(xiàn)血漿。

從搶購雙黃連，到法匹拉韋、磷酸氯喹、瑞德西韋等藥物被發(fā)現(xiàn)具有抗新型冠狀病毒活性，再到血漿療法呼吁治愈者獻(xiàn)血，人們不愿放過治愈新冠肺炎的點(diǎn)點(diǎn)微光。

新冠病毒尤為狡猾。劉本德語氣焦灼，連珠炮般列舉：第一，它具有艾滋病毒的特點(diǎn)，可攻擊人體的淋巴系統(tǒng)；第二，具備流感病毒的特點(diǎn)，傳播性很快很強(qiáng)；第三，它具備消化道病毒的特點(diǎn)，鐘南山院士團(tuán)隊(duì)在糞便中檢出活菌；更可怕的是，有些健康帶菌者沒有發(fā)病，像乙肝病毒一樣很隱蔽，無癥狀，但也是一個(gè)傳染源。

截至2月17日下午，已有150個(gè)與新冠肺炎相關(guān)的臨床試驗(yàn)在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所申請的“采集恢復(fù)期血漿治療重癥新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的研究”也在其中，有3家醫(yī)院參與，對其療效仍在探索階段。

“理論上講，血漿里有抗體，但每個(gè)人血液里有多少抗體還不一樣，人類機(jī)體的免疫系統(tǒng)差別也很大，目前僅個(gè)別案例取得初步療效，想證明效果，還需要更多證據(jù)。”廣州支援武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長張挪富告訴南方周末記者。

在2013年上映的韓國電影《流感》中，醫(yī)生金仁海把含有病毒抗體的血液注入女兒美日的身體里，最終遏制了豬流感病毒侵襲。而在現(xiàn)實(shí)中，恐難出現(xiàn)電影橋段中的“救世主”。無論是新藥臨床試驗(yàn)，還是疫苗研發(fā)，仍需等待時(shí)間。