多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的成批燒傷合并吸入性損傷患者氣道管理實(shí)踐

陳華清 沈鳴雁 徐婷 徐劍鋒

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科，浙江 杭州 310009)

近年來，礦井爆炸、瓦斯爆炸、娛樂場(chǎng)所失火爆炸等意外事故造成的群體燒傷明顯增多，該類事件往往發(fā)生突然、時(shí)間緊急、患者數(shù)量多、社會(huì)影響大[1]。成批燒傷是指一次事故中傷員人數(shù)大于或等于3人，多具有傷情復(fù)雜、搶救難度大、護(hù)理任務(wù)繁重的特點(diǎn)[2]。吸入性損傷是指?jìng)麊T吸入大量的煙霧、熱蒸氣或帶有刺激性化學(xué)毒氣而致的呼吸道燒傷[3]。研究[4]顯示，燒傷伴中、重度吸入性損傷患者的病死率高達(dá)90%。我院燒傷科是省級(jí)燒傷救治指導(dǎo)中心，近5年承擔(dān)了多起成批燒傷患者的救治任務(wù)，本著“最優(yōu)化治療，精細(xì)化照護(hù)”原則，我們牽頭組建多學(xué)科專業(yè)化氣道管理團(tuán)隊(duì)，在指南和循證的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施了精細(xì)化氣道管理策略，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我院2014年7月-2019年3月收治的燒傷且伴有吸入性損傷患者40例。其中“杭州公交縱火”事件中19名，共7起同時(shí)3人以上燒傷且伴吸入性損傷患者。40例患者中男性29例、女性11例，年齡24～63歲。其中，氣管切開21例(52.50%)，機(jī)械通氣11例(27.50%)。40例患者皮膚燒傷與吸入性損傷情況，見表1。

表1 40例患者皮膚燒傷與吸入性損傷情況

2 多學(xué)科專業(yè)化氣道管理方案

2.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成及工作職責(zé) 團(tuán)隊(duì)成員包括燒傷科、內(nèi)鏡科、耳鼻咽喉科、營養(yǎng)科醫(yī)生，以及燒傷科護(hù)士、呼吸治療專科護(hù)士、院感科護(hù)士。 (1)醫(yī)療組織架構(gòu)：燒傷科主任負(fù)責(zé)整體救治方案的審核，燒傷科主治醫(yī)生具有ICU照護(hù)資質(zhì)，根據(jù)患者病情，邀請(qǐng)內(nèi)鏡科、耳鼻咽喉科、營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診。(2)護(hù)理組織架構(gòu)：護(hù)士長協(xié)調(diào)多學(xué)科間溝通、督查氣道護(hù)理方案實(shí)施的有效性；呼吸治療?？谱o(hù)士每日2次床邊查房，負(fù)責(zé)氣道護(hù)理方案的制訂及結(jié)局分析，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士工作；院感科護(hù)士每日床旁監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，每周進(jìn)行環(huán)境、物表、分泌物采樣；責(zé)任護(hù)士具有ICU照護(hù)資質(zhì)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)氣道護(hù)理措施?；颊咦≡浩陂g，護(hù)士長和呼吸治療?？谱o(hù)士以臨床照護(hù)專家的角色參加多學(xué)科病情討論會(huì)。會(huì)議流程：主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情、現(xiàn)有診療和護(hù)理方案；多學(xué)科聯(lián)合查房，并根據(jù)病例匯報(bào)和查房結(jié)果進(jìn)行分析討論。護(hù)理專家從專業(yè)角度對(duì)患者氣道管理提出合理見解，取得其他成員的配合，明確下一步治療和護(hù)理方案。討論會(huì)后制訂或修改患者的護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士每班查閱并執(zhí)行。

2.2落實(shí)氣道護(hù)理方案

2.2.1保持人工氣道的充分濕化 吸入性損傷患者氣道內(nèi)常布滿煙灰，隨著人工氣道建立，懸浮床或輻射床的應(yīng)用，燒傷科病房室溫的特殊性(控制在28～30 ℃)，勢(shì)必增加患者體內(nèi)水分蒸發(fā)，減弱氣道本身溫、濕化的能力。因此，對(duì)氣道內(nèi)溫、濕化管理提出更高的要求。根據(jù)美國國家標(biāo)準(zhǔn)研究所[5]建議，對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)所用的濕化器要達(dá)到30 mg/L的濕度。未行機(jī)械通氣的氣管切開患者，采用持續(xù)文丘里大容量噴射濕化給氧治療，吸入氣體水分子達(dá)到44 mg/L、相對(duì)濕度100%[6]。責(zé)任護(hù)士每次吸痰時(shí)，評(píng)估痰液顏色、量、黏稠度，一旦出現(xiàn)III度黏痰，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生和呼吸?？谱o(hù)士，改善氣道濕化方案，并做好護(hù)理記錄。

2.2.2多種技術(shù)促進(jìn)痰液排出 中、重度吸入性損傷患者因?yàn)闅夤鼙陴つさ膿p壞以及纖毛功能的喪失，導(dǎo)致氣道內(nèi)痰液及痰痂難以順利排出，加上大面積燒傷患者胸壁焦痂導(dǎo)致胸壁增厚變硬，單一叩背很難達(dá)到良好的治療效果[7]。護(hù)士每日3次對(duì)患者進(jìn)行高頻震蕩治療，并配合霧化吸入治療輔助排痰。振動(dòng)排痰機(jī)根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計(jì)而成，能同時(shí)提供兩種力，垂直于身體表面的垂直力能松弛支氣管黏膜表面的黏液及代謝物，平行于身體表面的水平力能幫助支氣管內(nèi)已脫落的黏液按照叩擊方向排出體外。對(duì)于咳嗽反射偏弱或不能有效咳嗽的患者，由呼吸治療專科護(hù)士每日2次行輔助咳痰技術(shù)。輔助咳痰機(jī)通過機(jī)械吸氣和呼氣的方法模擬人的有效咳嗽，在呼吸周期內(nèi)將正氣壓灌輸至呼吸道，使肺部擴(kuò)張，松動(dòng)呼吸道內(nèi)的分泌物，隨即切換至負(fù)氣壓，產(chǎn)生源自肺部的輸出氣流和界于口腔與肺泡的高呼氣壓力階差，推動(dòng)分泌物向大氣道移動(dòng)，幫助患者有效清理呼吸道分泌物[8]。操作時(shí)將輔助咳痰機(jī)設(shè)置成自動(dòng)工作模式，吸氣壓力30～40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)、呼氣壓力35～5 cm H2O，按“吸氣3 s、呼氣2 s、停頓1 s”序列操作，4～6次為一個(gè)周期，每個(gè)周期做完后休息20～30 s再重復(fù)。

2.2.3及時(shí)吸凈氣道分泌物 吸入性損傷患者呼吸道黏膜水腫明顯，滲出物增多，吸痰是氣管切開后的重要護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士采取個(gè)體化吸痰方式，對(duì)清醒患者進(jìn)行淺層吸痰，淺層吸痰能較好地清除呼吸道分泌物，刺激性咳嗽發(fā)生率低于深層吸痰，引起的心率和血氧飽和度波動(dòng)小，但吸痰管插入深度不能超過氣道套管的終末端。對(duì)于咳嗽反射消失、減弱或昏迷患者實(shí)施深部吸痰，將吸痰導(dǎo)管插入氣管直至遇到阻力，再上提1～2 cm，充分吸凈痰液。對(duì)于重度吸入性損傷患者，由內(nèi)鏡室醫(yī)生進(jìn)行纖維支氣管鏡氣道灌洗，直接觀察患者咽喉部、聲帶、氣管、支氣管的損傷程度，明確損傷部位和進(jìn)展，直接夾取脫落的痰栓、煙痂、脫落壞死黏膜等不易吸出的物體，保持氣道通暢。

2.2.4分階段進(jìn)行氣切套管系帶和氣囊管理 燒傷后6～12 h面頸部水腫逐漸達(dá)到高峰，48 h后水腫開始回吸收，4～5 d后水腫開始消退[9]。對(duì)此，護(hù)士及時(shí)調(diào)整系帶松緊度,以一指為宜。機(jī)械通氣患者的氣囊注氣采用最小容量閉合技術(shù)。將聽診器置于患者的氣管處，向氣囊注氣至聽不到漏氣聲為止，抽出0.5 mL氣體，再以0.1 mL/次注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲。每4 h用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O?；颊咄C(jī)械通氣后，由主管醫(yī)生和呼吸?？谱o(hù)士共同評(píng)估，對(duì)能夠主動(dòng)有效咳嗽、誤吸風(fēng)險(xiǎn)低的患者予氣囊完全放氣，以減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力性損傷。

2.2.5翻身床使用期間的風(fēng)險(xiǎn)管理 翻身床是燒傷科重要的治療床具之一，用于防止創(chuàng)面長時(shí)間受壓，利于觀察創(chuàng)面及清創(chuàng)換藥，保證植皮術(shù)后皮片的存活。但使用過程中存在氣道安全隱患，如患者俯臥位通氣會(huì)加重氣道水腫，一旦發(fā)生脫管處置難度大[10]。翻身前，責(zé)任護(hù)士檢查氣管系帶松緊度，吸凈痰液，做好患者宣教，教會(huì)患者非語言溝通方法。翻身時(shí)，責(zé)任組長站在患者頭端，專門保護(hù)氣道。俯臥位期間，護(hù)士在床旁密切關(guān)注患者血氧飽和度、心率、血壓變化，使用鏡子觀察患者面部表情和氣切管道。頭面部燒傷合并吸入性損傷的患者，嚴(yán)格控制第1次俯臥時(shí)間≤30 min，以免喉頭水腫引起窒息。

2.2.6嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)感染防范措施 在嚴(yán)重?zé)齻喜⑽胄該p傷導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)下，患者呼吸道抵抗力嚴(yán)重降低，肺部感染的機(jī)率大大增加[11]。院感護(hù)士積極介入，實(shí)地督查防范措施的執(zhí)行情況，指導(dǎo)改進(jìn)。(1)環(huán)境和陪護(hù)管理：燒傷科病房配備移動(dòng)式醫(yī)用空氣負(fù)離子消毒機(jī)，實(shí)施無陪護(hù)制度，家屬每日探視時(shí)間為30 min，穿戴一次性隔離衣、帽子、口罩、鞋套，注意手衛(wèi)生。 (2)聲門下吸引：氣囊上滯留物的誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要原因，清除聲門下滯留物可顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[12]，護(hù)士每4 h進(jìn)行聲門下吸引，負(fù)壓設(shè)置為-100～-150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。(2)及時(shí)評(píng)估：主管醫(yī)生、呼吸治療?？谱o(hù)士每日共同評(píng)估患者呼吸功能，盡早停機(jī)械通氣，呼吸機(jī)管道每7 d更換，一旦發(fā)生管路破損或污染立即更換。(4)口腔護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每日3次采用口腔沖洗聯(lián)合擦洗的方法進(jìn)行口腔護(hù)理，漱口液選擇為0.12%氯己定溶液。(5)遵醫(yī)囑及時(shí)留取患者痰標(biāo)本：檢測(cè)結(jié)果陽性者立即進(jìn)行床旁接觸隔離，根據(jù)菌種使用調(diào)整抗生素；連續(xù)3次痰標(biāo)本檢測(cè)陰性時(shí)方可解除隔離。

3 結(jié)果

本組患者入院24 h后床旁呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)與治療前比較，氣道阻力明顯下降、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性明顯增加。入院后7 d，11例呼吸機(jī)輔助呼吸者中有8例患者成功脫機(jī)。本組患者氣道情況恢復(fù)較好，未出現(xiàn)氣道梗阻、窒息、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥，無1例死亡。1例患者翻身床俯臥位后出現(xiàn)氣切套管移位、呼吸困難，護(hù)士即刻發(fā)現(xiàn)，積極協(xié)助醫(yī)生處理，保障了患者安全。

4 體會(huì)

燒傷患者伴吸入性損傷時(shí)，呼吸道黏膜損傷較重。由于局部充血、水腫、分泌物堵塞及支氣管痙攣等因素，使通氣受阻；中、重度吸入性損傷者早期P(O)2明顯下降，機(jī)體缺氧，易發(fā)生急性喉梗阻，盡早行氣管切開是解除氣道梗阻的關(guān)鍵措施[13-14]。吸入性損傷患者氣道修復(fù)需要2～3周，因氣道黏膜分泌物多、氣道暴露等增加感染機(jī)會(huì)[15]。期間如照護(hù)不當(dāng)，易造成支氣管痙攣、小氣道堵塞及肺水腫而迅速出現(xiàn)低氧血癥及ARDS。因此，高效氣道管理方案的制訂對(duì)患者預(yù)后尤為重要。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是通過各學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作，為患者提供專業(yè)、規(guī)范及系統(tǒng)照護(hù)，已在多起成批燒傷救治中取得良好效果[9,16-17]。總結(jié)本研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的40例照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)化救治理念和先進(jìn)的技術(shù)是成功的保障。如精細(xì)化管理病房溫濕度，氣切口選用具有溫度、濕度可調(diào)控的文丘里面罩吸氧，有助于避免干燥空氣對(duì)氣道的刺激損傷，為氣道黏膜的修復(fù)提供了濕潤和相對(duì)潔凈的環(huán)境。振動(dòng)排痰機(jī)的叩擊作用可刺激神經(jīng)末梢，加強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，排出痰液，還能促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速淋巴回流，消除水腫，減少分泌物和肺通氣阻力。輔助咳痰機(jī)通過模擬人的有效咳嗽，幫助患者有效清理呼吸道分泌物。結(jié)合纖支鏡的治療，對(duì)保持氣道通暢、避免肺部感染發(fā)揮重要作用。此外，個(gè)體化吸痰深度的選擇、分階段進(jìn)行氣切套管的氣囊和系帶管理、落實(shí)翻身床使用期間的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，均有助于改善成批燒傷合并吸入性損傷患者氣道管理的效率和精細(xì)化水平，推動(dòng)成批燒傷救治水平。