基于護(hù)士主導(dǎo)的家屬支持對慢性腎臟病患者自我管理能力及腎功能的影響

李曉 李麗芹 侯蕾 陸群

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是指因各種原因所致腎臟結(jié)構(gòu)改變與功能障礙的一種進(jìn)展性臨床綜合征，我國患病率在10.1%～18.7%，嚴(yán)重威脅患者身心健康與生命安全[1]。相關(guān)研究表明，由于缺乏對疾病足夠的認(rèn)知、自我管理能力的低下、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度的制約，我國慢性腎臟疾病有效治療僅為7.5%[2]。CKD作為一種終身性疾病，提高患者自我管理能力是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，有效的社會支持則能起到事半功倍的效果[3]。來源于家庭系統(tǒng)理論的家屬支持是社會支持的重要組成部分，家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為，家庭成員之間具有天然互動的功能，一個(gè)成員能夠?qū)ζ渌蓡T認(rèn)知、情感及行為產(chǎn)生互相性、多維性的影響[4]。但由于家屬缺乏專業(yè)知識及支持經(jīng)驗(yàn)，往往需要通過醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。護(hù)士作為我國護(hù)理工作的主體，如何通過護(hù)士主導(dǎo)的家屬支持更好地作用于CKD的護(hù)理管理中，目前文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見。本文以自我管理能力為切入點(diǎn)，分析基于護(hù)士主導(dǎo)的家屬支持在CKD患者護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2016年1月-2017年12月我院收治的272例CKD患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合CKD臨床實(shí)踐指南(K/DOKI)[5]相關(guān)CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)臨床分期Ⅰ～Ⅲ期。(3)年齡≥18歲。(4)具有正常溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(2)聽力、視力障礙等影響正常交流者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各136例，其中觀察組中途退出2例，隨訪脫落4例；對照組中途退出4例，隨訪脫落6例。最終實(shí)際納入病例256例。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病、CKD分期、文化程度、家庭人均月收入等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 給予CKD患者常規(guī)家屬支持，圍繞本次研究重點(diǎn)制定“CKD自我管理健康教育手冊”，包括社會心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理等。(1)心理管理：給予患者更多的心理疏導(dǎo)與情感支持，緩解患者焦慮、抑郁情緒；鼓勵(lì)患者多與親戚朋友交往，積極走入社會。(2)飲食管理：指導(dǎo)家屬給予低蛋白飲食，少食生冷、油炸食物，禁食辣椒、胡椒、芥末等刺激性食品。(3)治療管理：提醒監(jiān)督患者遵醫(yī)服藥、疾病觀察、并發(fā)癥預(yù)防、定期檢查等。(4)軀體活動管理：與患者一起制定適宜的運(yùn)動與休息方案，指導(dǎo)患者量力而行進(jìn)行適度運(yùn)動，如散步、太極拳等；鼓勵(lì)監(jiān)督患者戒煙、戒酒。

1.2.2觀察組 給予基于護(hù)士主導(dǎo)下的家屬支持干預(yù)。(1)組建護(hù)士主導(dǎo)家屬支持干預(yù)小組：小組成員包括主治醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、康復(fù)訓(xùn)練師1名、護(hù)士8名，組織學(xué)習(xí)CKD、自我管理等相關(guān)知識，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，查找經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的CKD家屬支持證據(jù)，評估患者及患者家屬CKD管理能力，制定院內(nèi)院外家屬支持方案。(2)家屬CKD健康教育：圍繞“CKD自我管理健康教育手冊”，編制心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理等內(nèi)容相關(guān)的健康教育情景故事視頻(5～10 min/個(gè))，采用集中講座(住院期間不低于3次，60～90 min/次)、個(gè)體輔導(dǎo)的方式對患者家屬進(jìn)行健康教育，以增強(qiáng)患者家屬CKD疾病認(rèn)識和管理能力水平。(3)暢通護(hù)士-家屬支持溝通渠道：家屬支持管理中，強(qiáng)調(diào)護(hù)士在家屬支持的引領(lǐng)作用，護(hù)士給予患者家屬支持指導(dǎo)，患者家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督協(xié)助患者進(jìn)行自我管理，并及時(shí)向護(hù)士報(bào)告患者自我管理中存在的問題。(4)組建微信群：邀請患者家屬加入，指定小組2名護(hù)士定期編輯發(fā)送CKD患者照顧知識每3 d發(fā)1條，鼓勵(lì)家屬積極提出在照顧患者過程中遇到的問題，每周集中挑選家屬感到困惑或感興趣的話題在群內(nèi)展開討論。(5)組織家屬支持同伴干預(yù)小組：邀請有一定組織能力、管理效果較好的患者家屬現(xiàn)身說法，介紹家屬照顧經(jīng)驗(yàn)。(6)隨訪指導(dǎo)：采用門診隨訪、微信隨訪(上午08∶00～10∶00，下午18∶00～20∶00)、電話隨訪(2次/月，10～15 min/次)、家庭訪視(1次/2個(gè)月，15～20 min/次)等方式進(jìn)行隨訪，隨訪期間，除了解患者自我管理能力執(zhí)行情況外，也將家屬支持作為隨訪管理內(nèi)容，了解家屬支持情況，給予現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo) (1)自我管理能力：干預(yù)前及隨訪6個(gè)月后，采用自制“CKD自我管理能力量表”進(jìn)行測評，包括社會心理管理(5條目)、飲食管理(12條目)、治療管理(9條目)、軀體活動管理(5條目)等4個(gè)維度共31個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級評分法，分值越高，自我管理能力越好。量表經(jīng)6位專家3次檢驗(yàn)并通過預(yù)調(diào)查，證明具有良好的內(nèi)部一致性：Cronbach′s α為0.845。(2)腎功能：干預(yù)前及隨訪6個(gè)月后，采集患者空腹靜脈血4 mL取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過率(GFR)等指標(biāo)。(3)主要終點(diǎn)事件：統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間進(jìn)入終末期腎病、心肌梗死、惡性心律失常、缺血性腦卒中、出血性腦卒中等主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評分比較 分

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05，△P<0.01。

2.2兩組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.01。

2.3主要終點(diǎn)事件 觀察組發(fā)生缺血性腦卒中2例，對照組發(fā)生缺血性腦卒中2例，終末期腎病3例。兩組缺血性腦卒中等主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.54% vs 3.97%)(χ2=1.420,P>0.05)。

3 討論

3.1基于護(hù)士主導(dǎo)下的家屬支持有助于促進(jìn)CKD患者自我管理能力的養(yǎng)成 CKD是一種進(jìn)展性臨床綜合征，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、致殘率高的特點(diǎn)，已成為世界范圍內(nèi)重大公共健康問題[6]。作為一種終身性疾病，在積極治療的同時(shí)，提高患者自我管理能力是防治成敗的關(guān)鍵[7-8]。社會支持在慢性疾病管理中占據(jù)著重要的位置，對于促進(jìn)患者自我管理能力的養(yǎng)成效果值得肯定[9]。家屬作為患者最親近、最信賴的群體，是社會支持的重要組成部分，在提高其慢性疾病管理能力方面發(fā)揮著重要作用。相關(guān)研究[10]表明，因心理因素、疾病認(rèn)知、管理技能、生活壓力等多方面因素的影響，我國慢性疾病管理中家屬支持水平普遍低下，表現(xiàn)為“心有余而力不足”。對于慢性疾病患者，尤其是出院慢性疾病患者，家屬支持是其主要管理形式，因此，如何構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的家屬支持管理模式，以提高家屬支持管理能力，更好地服務(wù)于慢性疾病患者管理，已成為目標(biāo)護(hù)理干預(yù)研究的熱點(diǎn)問題之一。本研究在充分評估CKD患者、患者家屬管理能力的基礎(chǔ)上，以“CKD自我管理健康教育手冊”為藍(lán)本，組織編輯以心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理為主題的情景故事，采用集中講座、個(gè)體輔導(dǎo)、微信支持、隨訪支持等不同形式的護(hù)士支持方式，結(jié)果表明：觀察組患者社會心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理得分均明顯高于對照組，充分表明基于護(hù)士主導(dǎo)下的家屬支持，有助于促進(jìn)CKD患者自我管理能力的養(yǎng)成。

3.2基于護(hù)士主導(dǎo)下的家屬支持有助于改善CKD患者腎功能 CKD患者臨床主要表現(xiàn)為腎功能減退，BUN、Scr、GFR均是檢測腎功能的有效指標(biāo)。相關(guān)研究[11-12]表明，CKD患者血清BUN、Scr異常升高，GFR明顯降低，且升高、降低程度與臨床分期明顯相關(guān)。有研究[3]認(rèn)為，自我管理干預(yù)能夠提高CKD患者遵醫(yī)行為、康復(fù)訓(xùn)練、心理調(diào)節(jié)等效果，改善腎功能。本研究中，集中講座、個(gè)體輔導(dǎo)、微信支持、隨訪支持等均能提高患者家屬疾病認(rèn)知和管理技能，護(hù)士-家屬支持溝通渠道則明確了護(hù)士、家屬在患者疾病管理中的職責(zé)，也有利于患者家屬對患者管理的規(guī)范性。本研究結(jié)果可見，干預(yù)后觀察組患者BUN(4.84±0.75)mmol/L、Scr(74.65±10.24)μmol/L，明顯低于對照組，而GFR(92.45±11.26)mL/min明顯高于對照組，與患者自我管理能力評分有良好的匹配性，表明基于護(hù)士主導(dǎo)下的家屬支持有助于改善CKD患者的腎功能。本研究中，觀察組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率略低于對照組，但兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，基于護(hù)士主導(dǎo)的家屬支持應(yīng)用于CKD患者管理中，能夠提高患者自我管理能力，改善腎功能。需要指出的是，本研究中護(hù)士主導(dǎo)的家屬支持方案僅僅圍繞患者的自我管理能力展開，干預(yù)內(nèi)容較為簡單，如何構(gòu)建基于護(hù)士主導(dǎo)的家屬支持系統(tǒng)，仍需要后續(xù)研究中不斷拓展與完善。此外，由于文化背景高的家屬多數(shù)有固定工作，參與家屬支持的家屬教育背景多數(shù)偏低，但即便如此，本研究也顯示出基于護(hù)士主導(dǎo)的家屬支持對改善CKD患者相關(guān)指標(biāo)的肯定效果。我們建議，不僅僅是護(hù)士，醫(yī)院延伸護(hù)理、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等社會力量也應(yīng)廣泛參與，為家屬提供更深入、更廣泛的支持，從而獲得最佳的干預(yù)和支持效果。