我國(guó)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的法律保障探討

關(guān)鍵詞 共享發(fā)展理念 農(nóng)村 人口老齡化 居家養(yǎng)老服務(wù) 法律保障

基金項(xiàng)目：重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目《營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展法律問(wèn)題研究》（2014YBFX106）。

作者簡(jiǎn)介：左菁，西南政法大學(xué)，副教授，研究方向：社會(huì)保障法學(xué)。

中圖分類(lèi)號(hào)：D923.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.01.192

根據(jù)《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》，我國(guó)的空巢老人數(shù)量占全國(guó)老年人口的比例達(dá)到了51.3%，其中農(nóng)村為51.7%，[1]由此帶來(lái)的農(nóng)村老年人養(yǎng)老的挑戰(zhàn)極為嚴(yán)峻和復(fù)雜。當(dāng)前，學(xué)界對(duì)農(nóng)村問(wèn)題的研究主要聚焦于農(nóng)村土地撂荒、糧食安全、農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)、留守兒童的保障等方面。而在農(nóng)村人口老齡化加速發(fā)展的背景下，社會(huì)保障法學(xué)應(yīng)對(duì)農(nóng)村人口老齡化的需求現(xiàn)狀、社會(huì)問(wèn)題、制度障礙進(jìn)行更為深入和細(xì)致的研究。相對(duì)于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，居家養(yǎng)老屬于新型的社會(huì)化養(yǎng)老方式，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的制度引進(jìn)，更能契合農(nóng)村老年人對(duì)生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際需求。但遺憾的是，當(dāng)前學(xué)界有關(guān)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)法律制度的研究并不充分。

一、共享發(fā)展理念的引入

（一）共享發(fā)展理念的核心內(nèi)涵

2015年黨的十八屆五中全會(huì)在《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中，首次提出“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放、共享”“五位一體”的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新理念。2017年，在黨的十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書(shū)記再次將包括“共享發(fā)展”在內(nèi)的新發(fā)展理念作為新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的重要組成部分加以闡釋?zhuān)恰笆濉逼陂g中國(guó)共產(chǎn)黨治國(guó)理念的重要轉(zhuǎn)折，如何尋求新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展驅(qū)動(dòng)，并實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展惠及全體國(guó)民成為我國(guó)新的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展思路。

針對(duì)共享發(fā)展的內(nèi)涵，有學(xué)者從共享發(fā)展功能價(jià)值的角度加以研究，提出公平正義是共享發(fā)展理念的核心。[2]還有學(xué)者認(rèn)為，“在社會(huì)主義的語(yǔ)境下，共享發(fā)展理念是建設(shè)中國(guó)特色社會(huì)主義的核心命題”。[3]本文認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)共享是共享發(fā)展的重要方面，但共享發(fā)展不應(yīng)當(dāng)限定于經(jīng)濟(jì)共享，即不應(yīng)當(dāng)僅僅理解為經(jīng)濟(jì)資源的均衡配置。共享發(fā)展理念的最核心內(nèi)涵是“全民共享”，即全體人民共享改革發(fā)展成果，共享的領(lǐng)域包括政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、生態(tài)等各方面的共享，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公平性和可持續(xù)性。

（二）共享發(fā)展理念與社會(huì)保障法價(jià)值理念

社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展利益的合理分配和社會(huì)義務(wù)的共同分擔(dān)是共享發(fā)展理念的核心，要求保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展機(jī)會(huì)的公平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程的協(xié)調(diào)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)果的共享。保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)果的公平是社會(huì)保障法律制度的重要作用，即對(duì)國(guó)民基本生存權(quán)利的維護(hù)，以及強(qiáng)調(diào)政府和社會(huì)對(duì)弱勢(shì)群體的公平發(fā)展權(quán)利的維護(hù)。因此，社會(huì)保障法與共享發(fā)展理念的立法初衷不謀而合，可將其作為共享發(fā)展理念的實(shí)現(xiàn)路徑和實(shí)踐應(yīng)用形式。共享發(fā)展理念與社會(huì)保障法的契合，體現(xiàn)在城鄉(xiāng)發(fā)展利益的共享、政府組織協(xié)調(diào)職能的發(fā)揮、社會(huì)責(zé)任的共擔(dān)等方面。共享發(fā)展理念對(duì)社會(huì)保障法律制度的完善具有指導(dǎo)意義，該理念的實(shí)現(xiàn)除了應(yīng)加強(qiáng)政府對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的科學(xué)調(diào)整，還需要國(guó)家通過(guò)法治改革將其貫穿經(jīng)濟(jì)法、勞動(dòng)與社會(huì)保障法等法學(xué)領(lǐng)域。

（三）共享發(fā)展理念與農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)法治建設(shè)

一方面，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)法治建設(shè)可以視為共享發(fā)展實(shí)現(xiàn)的重要途徑之一;另一方面，共享發(fā)展理念對(duì)于農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)法治建設(shè)具有重要的理論價(jià)值和指導(dǎo)意義：第一，在城鎮(zhèn)居家養(yǎng)老服務(wù)迅速開(kāi)展的同時(shí)，應(yīng)大力推進(jìn)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城市和農(nóng)村在居家養(yǎng)老服務(wù)方面享有發(fā)展機(jī)會(huì)、發(fā)展過(guò)程和經(jīng)濟(jì)結(jié)果的相對(duì)公平。第二，通過(guò)完善相關(guān)制度規(guī)定，促使政府加大對(duì)中、西部地區(qū)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的適當(dāng)財(cái)政傾斜，使得農(nóng)村養(yǎng)老壓力在政府、家庭、市場(chǎng)、社會(huì)間的合理負(fù)擔(dān)。第三，在鼓勵(lì)農(nóng)村建立居家互助養(yǎng)老服務(wù)的模式的背景下，逐步促進(jìn)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)化改革，從不同層次滿足居家養(yǎng)老服務(wù)需求。

二、農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的界定

居家養(yǎng)老服務(wù)作為一種養(yǎng)老模式，最初發(fā)源于英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)照顧。2012 年12 月修訂的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》首次提出“國(guó)家建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系”的要求。在“居家養(yǎng)老服”一詞的基礎(chǔ)上，結(jié)合目的、方式、主體、責(zé)任分配等方面的考量，可以得出農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的概念，即為滿足農(nóng)村無(wú)人供養(yǎng)的老年人的養(yǎng)老需求，在完善法律制度的前提之下，根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件，構(gòu)建以農(nóng)村集體組織互幫互助為基礎(chǔ)，以政府的農(nóng)村養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施、財(cái)政機(jī)制和政策支持為依托，以社會(huì)非營(yíng)利組織和慈善力量為輔助，充分發(fā)揮養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，為農(nóng)村老年人提供社會(huì)化、專(zhuān)業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)保障體系。詳言之，第一，構(gòu)建農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)體系，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮政府主導(dǎo)和組織的作用，通過(guò)出臺(tái)引導(dǎo)性政策和措施，對(duì)基本設(shè)施設(shè)備、專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老服務(wù)提供組織、醫(yī)療衛(wèi)生提供機(jī)構(gòu)、社會(huì)公益性組織等各方面進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào);第二，農(nóng)村居家養(yǎng)老的服務(wù)對(duì)象，可以限定為經(jīng)評(píng)估具有養(yǎng)老照護(hù)需求的農(nóng)村空巢老年人;第三，在農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的承擔(dān)上，應(yīng)構(gòu)建老人、家庭成員、政府財(cái)政、社會(huì)公益等方面共同負(fù)擔(dān)的多方籌資機(jī)制;第四，建立農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，對(duì)專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)、公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他社會(huì)非營(yíng)利組織提供的居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理。

三、居家養(yǎng)老服務(wù)的城鄉(xiāng)實(shí)踐差異及城鄉(xiāng)公平

（一）城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐差異

針對(duì)城鎮(zhèn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)而言，國(guó)家和各地已相繼出臺(tái)系列規(guī)范性文件。2008年全國(guó)老齡辦、民政部等10部門(mén)制定《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》（全國(guó)老齡辦〔2008〕4號(hào)），北京、蘇州、河北、寧波等地從2015年至2018年先后頒布了地方的居家養(yǎng)老服務(wù)條例，同時(shí)陸續(xù)開(kāi)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)工作。以北京市為例，2008年，北京市最早發(fā)布《關(guān)于深入開(kāi)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》，拉開(kāi)了北京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)的序幕。七年后，北京市頒布《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》;次年，北京市民政局又制定《北京市支持居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展十條政策》，從建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站、健全基本養(yǎng)老服務(wù)制度、實(shí)施經(jīng)濟(jì)困難老年人家庭適老化改造等十個(gè)方面詳細(xì)規(guī)定北京市居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的具體路徑。

相對(duì)而言，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐開(kāi)始較晚，軟、硬件條件受到制約，地區(qū)分布較為零散，主要集中在部分中部省份和東部省份。較早開(kāi)展農(nóng)村家居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐的典型地區(qū)是浙江省余姚市和湖南省長(zhǎng)沙市。2008年余姚市制定《關(guān)于農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，確定該市梁堰村、永豐村等20個(gè)村作為農(nóng)村居家試點(diǎn)村，將“政府倡導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)運(yùn)作、全民關(guān)懷”作為基本原則。此外，湖南省長(zhǎng)沙市2014年9月出臺(tái)《全市農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，在長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、寧鄉(xiāng)縣等在內(nèi)的100個(gè)村進(jìn)行試點(diǎn)，具體做法是依托農(nóng)村老年協(xié)會(huì)，設(shè)立“農(nóng)村幸福院”，組織志愿服務(wù)隊(duì)伍，建立養(yǎng)老服務(wù)中心和市場(chǎng)服務(wù)平臺(tái)，為60周歲以上的空巢、高齡、失能、病殘、特困及孤寡老人提供生活照料、精神慰藉、文娛健身等居家養(yǎng)老服務(wù)。相對(duì)于城鎮(zhèn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展較為迅速、系統(tǒng)的現(xiàn)狀，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的地方實(shí)踐，存在著服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置單一、保障水平較低、政策和財(cái)政關(guān)懷不夠、地區(qū)間發(fā)展不均衡等諸多問(wèn)題。

（二）居家養(yǎng)老服務(wù)之城鄉(xiāng)公平

1. 居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公平的價(jià)值基礎(chǔ)

城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)共同推動(dòng)了國(guó)家經(jīng)濟(jì)的飛躍式發(fā)展，地區(qū)共享、城鄉(xiāng)共享是經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)保障法律公平性原則的必然要求。一方面，社會(huì)保障制度的公平性是建設(shè)法治國(guó)家的基本要求，城鎮(zhèn)和農(nóng)村的均衡發(fā)展是社會(huì)保障公平的重要內(nèi)涵。另一方面，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的歷史軌跡來(lái)看，改革開(kāi)放后，正是農(nóng)業(yè)糧食生產(chǎn)安全、農(nóng)產(chǎn)品的有效供給為城市發(fā)展提供發(fā)展的基本條件，而農(nóng)村勞動(dòng)力向城市的轉(zhuǎn)移，尤其是中、西部地區(qū)勞動(dòng)力向東南沿海地區(qū)轉(zhuǎn)移，為東南沿海地區(qū)的建設(shè)和發(fā)展提供了充足的勞動(dòng)力保障。因此，中西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)在東南沿海地區(qū)的經(jīng)濟(jì)騰飛和城市發(fā)展中的作用不能被忽視，應(yīng)當(dāng)在合理范圍內(nèi)分享東南沿海地區(qū)和城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。

2.城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)公平的實(shí)現(xiàn)問(wèn)題

遵循共享發(fā)展理念能夠積極促進(jìn)城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)公平的實(shí)現(xiàn)。由于農(nóng)村地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)資源的匱乏，政府不但要在政策支持、財(cái)政扶持方面堅(jiān)持城鄉(xiāng)均等的基本原則，還應(yīng)當(dāng)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的特殊保障力度，真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)共享、公平發(fā)展。城鄉(xiāng)差距的解決需要對(duì)社會(huì)保障相關(guān)立法進(jìn)行完善：第一，應(yīng)當(dāng)從立法上明確城鎮(zhèn)和農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的平等地位;第二，應(yīng)當(dāng)改革現(xiàn)有的社會(huì)利益分配機(jī)制，發(fā)揮政府協(xié)調(diào)職能，加大對(duì)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的傾斜保護(hù)，保障農(nóng)村地區(qū)的老年人在改革發(fā)展的過(guò)程中得到切實(shí)回饋。

四、農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展的法律路徑

（一）構(gòu)建地區(qū)、城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)公平共享法律制度

我國(guó)東、中、西省份之間以及城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間有關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐存在經(jīng)濟(jì)、制度、基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境的差距。以江蘇省為例，該省領(lǐng)先于絕大多數(shù)中、西部省份，已經(jīng)將農(nóng)村地區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)納入政府地方“十三五”規(guī)劃之中，但從其省內(nèi)城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)制度的規(guī)劃情況來(lái)看，仍然存在城鎮(zhèn)優(yōu)先發(fā)展的誤區(qū)。政府應(yīng)為所有人提供基本健康保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，[4]尋求在制度內(nèi)部發(fā)揮作用的分配原則，繼而確保機(jī)會(huì)平等。首先，在當(dāng)前中、西部地區(qū)起步緩慢的背景下，應(yīng)由國(guó)務(wù)院制定《居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施條例》，進(jìn)而由全國(guó)人大制定《居家養(yǎng)老服務(wù)法》，加快推進(jìn)東、中、西部地區(qū)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)制度建設(shè)進(jìn)程。其次，中、西部農(nóng)村地區(qū)合理分享沿海發(fā)達(dá)地區(qū)和城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，完善國(guó)家和地方財(cái)政制度，協(xié)調(diào)東、中、西部的經(jīng)濟(jì)社會(huì)資源，強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付能力，加大對(duì)中、西部地區(qū)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)制度的支持力度。最后，應(yīng)通過(guò)立法矯正地方政府在城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)方面的差別待遇政策，將農(nóng)村地區(qū)的特殊保障納入地方政府的工作計(jì)劃之中。

（二）構(gòu)建系統(tǒng)的資金籌集法律保障機(jī)制

建立農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是極為脆弱的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和日益龐大的失能老年人照顧需求所決定的。一方面，農(nóng)村老年人因疾病、年齡、意外導(dǎo)致失能的數(shù)量持續(xù)上升，另一方面，農(nóng)村地區(qū)老年人普遍缺乏穩(wěn)定的收入來(lái)源，抵御老年失能風(fēng)險(xiǎn)的能力十分脆弱，而通過(guò)在農(nóng)村地區(qū)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有助于緩解這一矛盾。

從國(guó)內(nèi)的制度實(shí)踐看，人社部于2016年出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)保障范圍、參保范圍、資金籌集、待遇支付等方面進(jìn)行了原則性規(guī)定，同時(shí)確定包括河北、吉林、黑龍江、上海、江蘇、浙江等在內(nèi)的15個(gè)省、市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)城市。該《意見(jiàn)》將長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群劃定為保障對(duì)象，參保范圍原則上覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。

毋庸置疑，在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，會(huì)在很大程度上受到當(dāng)前農(nóng)民經(jīng)濟(jì)水平的制約，故在堅(jiān)持尊重老年人意愿、循序漸進(jìn)基本原則的基礎(chǔ)上，采取農(nóng)村老年人和政府共擔(dān)責(zé)任的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式更為適宜。在具體規(guī)則的設(shè)置上，一方面應(yīng)當(dāng)汲取城鎮(zhèn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中的有益做法，另一方面應(yīng)當(dāng)針對(duì)農(nóng)村老年人的特點(diǎn)，對(duì)農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保范圍和籌資水平進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整：首先，應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)保險(xiǎn)“互助共濟(jì)”“責(zé)任共擔(dān)”的基本原則，適當(dāng)放寬對(duì)農(nóng)業(yè)人員參加農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資格限制，防止由于過(guò)于苛刻的資格要求將具有參保意愿的農(nóng)民拒之門(mén)外，進(jìn)而增強(qiáng)農(nóng)村老年人參保的積極性、提升農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋率;其次，由于大部分農(nóng)業(yè)人員沒(méi)有穩(wěn)定的收入來(lái)源，過(guò)高的籌資標(biāo)準(zhǔn)不利于農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)逐步穩(wěn)妥地提升保險(xiǎn)的保費(fèi)、保率和報(bào)銷(xiāo)層次。

（三）明確家庭、政府、社會(huì)、市場(chǎng)一體化過(guò)程中的法律關(guān)系

1.明確家庭、政府、社會(huì)、市場(chǎng)四位一體的法律關(guān)系

農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)制度設(shè)計(jì)的首要考量因素，便是家庭、政府、社會(huì)及市場(chǎng)相互之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，有必要通過(guò)立法將老年人的概括性權(quán)利具體化。盡管《老年人權(quán)益保障法》對(duì)老年人的基本權(quán)益進(jìn)行了明確規(guī)定，但其條文仍過(guò)于原則和概括，老年人的權(quán)利結(jié)構(gòu)和具體內(nèi)容仍需進(jìn)一步細(xì)致區(qū)分和梳理。構(gòu)建四位一體的農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)有別于城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)模式，著重探討以下幾個(gè)問(wèn)題：第一，如何以《老年人權(quán)益保障法》所確立的老年人基本法律權(quán)利為基礎(chǔ)，對(duì)老年人居家養(yǎng)老權(quán)益的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和實(shí)現(xiàn)路徑加以明確？第二，怎樣在制度上基于對(duì)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的尊重，強(qiáng)化農(nóng)村家庭子女照料、贍養(yǎng)農(nóng)村老年人的法律義務(wù)？第三，是否可以通過(guò)法律手段將農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)支出納入地方年度財(cái)政預(yù)算，同時(shí)建立政府采購(gòu)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)估程序？第四，如何在立法中規(guī)范社會(huì)和市場(chǎng)參與相關(guān)過(guò)程的法律機(jī)制和具體路徑？

2.村民互助與居家養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合

我國(guó)河北省邯鄲市肥鄉(xiāng)縣探索建立的“互助幸福院”模式，是農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的具體形式自主開(kāi)展的新嘗試，為農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的制度探索帶來(lái)重要啟示。具體做法是：一方面，對(duì)學(xué)校等舊設(shè)施進(jìn)行改建，同時(shí)政府負(fù)責(zé)水電費(fèi)用、集體生活用品的配給，老人在生活上互相照料;另一方面，與村衛(wèi)生室、村“兩委”辦公室、農(nóng)村留守兒童之家、老年服務(wù)站、老年協(xié)會(huì)等建設(shè)相結(jié)合，有效整合各種資源，既解決了互助幸福院建設(shè)資金不足問(wèn)題，又拓展了互助幸福院的服務(wù)功能。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，在農(nóng)村“養(yǎng)兒防老”受沖擊、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老難跟上的背景下，“村集體辦得起，老年人住得起，政府支持得起”的農(nóng)村互助幸福院模式，既符合農(nóng)村實(shí)際，也解決了農(nóng)村留守獨(dú)居、空巢、高齡老人生活照料、精神慰藉等養(yǎng)老難題，即通過(guò)較小社會(huì)投入便滿足了農(nóng)村老年人基本養(yǎng)老服務(wù)需求。但總的來(lái)看，與城鎮(zhèn)居家養(yǎng)老服務(wù)制度相比，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)機(jī)制相對(duì)缺失，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的社會(huì)公益路徑狹窄。

（四）構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律制度的頂層設(shè)計(jì)

1.構(gòu)建醫(yī)療設(shè)施與養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的共建共生機(jī)制

根據(jù)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的融合程度，可以概括為四種模式：一是加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，在具備相應(yīng)資質(zhì)條件的農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)組織內(nèi)部設(shè)立護(hù)理站或醫(yī)療室，配備專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員。二是在現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的針對(duì)性，使部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為護(hù)理醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院。三是農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入合作，根據(jù)便利原則在農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)周邊設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)中心，滿足農(nóng)村老年人的基本醫(yī)療需求。四是建立層次較高的“定期巡護(hù)”或“家庭醫(yī)生”制度，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)為農(nóng)村老年人提供入戶(hù)醫(yī)療服務(wù)。

不難發(fā)現(xiàn)，上述四種模式在制度成本安排、醫(yī)療服務(wù)條件等方面要求各異。前兩種模式盡管從形式上來(lái)看，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的融合，但舉辦成本較高、進(jìn)入條件嚴(yán)格。第四種模式在很多西方發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛采用，但與其醫(yī)療保障制度傳統(tǒng)、較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入水平密切相關(guān)，屬于較高層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展目標(biāo)，但與我國(guó)農(nóng)業(yè)人員收入較低、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的基本國(guó)情不相符合。故，第三種模式更為符合我國(guó)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展實(shí)際，在具體形式和建設(shè)規(guī)模上具有較大的靈活性，有利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源和醫(yī)療設(shè)施條件的整合和升級(jí)。

2.提升醫(yī)養(yǎng)融合法律制度的頂層設(shè)計(jì)機(jī)制

加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)法律制度與醫(yī)療服務(wù)法律制度的規(guī)則整合是提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律制度頂層設(shè)計(jì)的必然要求。《老年人權(quán)益保障法》是養(yǎng)老服務(wù)法律制度領(lǐng)域的基本法，除此之外，《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》《農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》及國(guó)務(wù)院和各部委的相關(guān)配套法律性文件也是該領(lǐng)域的重要法源。醫(yī)療服務(wù)法律制度則由醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律制度共同構(gòu)成。制度整合的過(guò)程中，存在強(qiáng)化兩套法律制度基本框架的頂層設(shè)計(jì)和相互融合的需要：第一，應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療服務(wù)融入農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)體系過(guò)程中的監(jiān)管機(jī)制，針對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府機(jī)關(guān)等相關(guān)主體，通過(guò)法律手段建立不當(dāng)利益驅(qū)動(dòng)防火墻制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。第二，構(gòu)建部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制和信息共享機(jī)制，打破養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)職能部門(mén)權(quán)利分置的制度結(jié)構(gòu)，減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過(guò)程中不必要的規(guī)則障礙和制度性成本。第三，由國(guó)務(wù)院出臺(tái)具體規(guī)則，加大對(duì)國(guó)務(wù)院各部門(mén)及各省出臺(tái)的發(fā)展規(guī)劃、政策指標(biāo)、管理辦法的統(tǒng)籌力度，形成制度合力。

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