近視的手術(shù)方法研究進(jìn)展

徐佳然 劉 平 杜玲玲

近年來(lái)，隨著人們飲食、生活習(xí)慣、遺傳等方面的改變，尤其是為滿足現(xiàn)今生活、工作、學(xué)習(xí)等各方面的需求，近距離用眼時(shí)間延長(zhǎng)，使雙眼過(guò)度疲勞，導(dǎo)致近視的發(fā)生率逐年增加，并呈現(xiàn)低齡化和高屈光度的發(fā)展趨勢(shì)[1]。近視發(fā)生的早期表現(xiàn)為看遠(yuǎn)處時(shí)物象變得模糊，但通過(guò)瞇眼視物制造小孔原理成像可以獲得一定的代償，這樣不但影響外在形象的美觀，長(zhǎng)此以往更會(huì)使睫狀肌和眼外肌過(guò)度調(diào)節(jié)導(dǎo)致眼疲勞，進(jìn)一步加深近視程度，有些患者甚至可能伴有外斜視、屈光不正性弱視等，危害極大。另有研究表明，高度近視與遺傳因素關(guān)聯(lián)極大，雙親均為近視其子女發(fā)生率在90%以上，若父母一方為近視，其子女約24.5%發(fā)展為近視[2]。

近視常用的矯正方法包括框架眼鏡、隱形眼鏡和屈光手術(shù)?？蚣苎坨R存在著不美觀、視物變小、分辨率低等缺點(diǎn)，隱形眼鏡又存在著護(hù)理步驟繁瑣、使用不當(dāng)可能導(dǎo)致結(jié)膜炎、角膜炎等眼病的缺點(diǎn)。所以現(xiàn)在對(duì)屈光手術(shù)的需求量日益增加。本文通過(guò)介紹近幾年國(guó)內(nèi)外主流的近視手術(shù)矯正方法及其臨床療效、并發(fā)癥、適應(yīng)人群范圍等，并將其進(jìn)行總結(jié)與展望，以期為臨床醫(yī)生及患者提供一個(gè)近視矯正的手術(shù)方法認(rèn)知。

一、角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)是目前矯正屈光不正的最主要方法，原理是通過(guò)激光切削中央?yún)^(qū)角膜來(lái)降低前表面角膜曲率，改變角膜屈光度。具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而其也具有一定的限制性。(1)因角膜瓣及上皮瓣的制作和愈合等因素，在切削區(qū)與非切削區(qū)之間通過(guò)的光線常發(fā)生折射，會(huì)造成術(shù)后像差增加、眩光、視覺(jué)敏感度下降等[3]。(2)為保證眼球的正常解剖結(jié)構(gòu)以及手術(shù)的安全性術(shù)后角膜須留有一定厚度，否則可能會(huì)因術(shù)后角膜過(guò)薄無(wú)法平衡眼內(nèi)壓導(dǎo)致醫(yī)源性圓錐角膜，由于這個(gè)限制因素，使得目前角膜屈光手術(shù)僅在中低度近視的矯正方面應(yīng)用較廣，且對(duì)于近視程度適中但角膜過(guò)薄、結(jié)締組織病、瘢痕體質(zhì)等特殊體質(zhì)的患者有極大的限制性，也不適用于高度近視患者。

角膜屈光手術(shù)根據(jù)術(shù)式的不同主要分為板層角膜屈光手術(shù)、表層角膜屈光手術(shù)及角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)。板層角膜屈光手術(shù)主要指準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)，以及最新發(fā)展的飛秒激光輔助的FS-LASIK等，是指首先用角膜板層刀或飛秒激光制作厚度為90～150μm角膜瓣，將其掀開(kāi)，然后用準(zhǔn)分子激光切割角膜基質(zhì)來(lái)減小角膜曲率，最后角膜瓣復(fù)位。這類手術(shù)不破壞角膜上皮，術(shù)后疼痛感很輕，恢復(fù)快[4]。然而由于角膜瓣的存在，可能會(huì)產(chǎn)生角膜瓣偏離中心、角膜瓣對(duì)位不良、角膜瓣層間碎屑或血液殘留等并發(fā)癥，此外，當(dāng)制作角膜瓣時(shí)，角膜的前力層被破壞，大部分角膜基質(zhì)神經(jīng)被切斷，可能導(dǎo)致角膜知覺(jué)減退、干眼癥的發(fā)生。

表層角膜屈光手術(shù)現(xiàn)主要指準(zhǔn)分子上皮下角膜磨鑲術(shù)(laster-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)，先采取包括機(jī)械法、化學(xué)法或激光切削等方法做一厚度約為50μm帶蒂角膜上皮瓣，后用準(zhǔn)分子激光消去角膜上皮層及淺基質(zhì)層。由于上皮瓣的厚度相對(duì)于LASIK的角膜瓣要薄得多，消融同等屈光力的基質(zhì)后剩余的角膜厚度相對(duì)較大，同時(shí)可以設(shè)計(jì)更大的有效切削光區(qū)和過(guò)渡區(qū)，相比LASIK更適合角膜相對(duì)薄且暗室下瞳孔直徑大的患者，較大的過(guò)渡區(qū)也減少了術(shù)后的像差和眩光等不適感[3]。但由于去掉了表層的角膜上皮，術(shù)后直接暴露會(huì)導(dǎo)致患者疼痛，所以需佩戴拋棄型角膜接觸鏡3～5天，且術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間配合激素眼藥水點(diǎn)眼以促進(jìn)上皮的愈合，還可能有暫時(shí)性的疼痛、異物感、刺激流淚、眼壓升高等癥狀，與LASIK比較恢復(fù)慢，但LASEK術(shù)后上皮愈合后完整光滑，不存在角膜瓣、無(wú)角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，特別適合從事運(yùn)動(dòng)、重體力工作等有特殊要求的人群。角膜上皮下混濁(HAZE)是表層角膜屈光手術(shù)的主要并發(fā)癥，是由于切削后角膜活性細(xì)胞異常增強(qiáng)，在角膜上皮增殖的過(guò)程中膠原蛋白相對(duì)缺乏，導(dǎo)致新生的角膜上皮排列不整齊甚至瘢痕化的非正常的愈合形式，若混濁嚴(yán)重或在瞳孔區(qū)遮擋視線，會(huì)造成視力下降。而屈光程度越高，基質(zhì)愈合時(shí)反應(yīng)越強(qiáng)烈，越容易形成HAZE，這是表層屈光手術(shù)在高度近視中受限的主要原因。有研究表明HAZE在術(shù)后3～6個(gè)月達(dá)到高峰，之后逐漸減輕[4]。還有研究者發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)中應(yīng)用5-氟尿嘧啶或絲裂霉素C可有效減輕HAZE形成[5]。

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是指利用飛秒激光在角膜基質(zhì)層制作出一“透鏡”，并經(jīng)角膜周邊微切口取出，使角膜變扁平的手術(shù)方法。作為第3代角膜屈光手術(shù)，不破壞角膜上皮、不制作角膜瓣是其最顯著的優(yōu)點(diǎn)，這也在避免角膜瓣并發(fā)癥的同時(shí)減輕了疼痛、減少了術(shù)后角膜知覺(jué)減退、干眼等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其避免了HAZE[6]。Hansen等[7]通過(guò)對(duì)722只眼睛術(shù)后3個(gè)月的隨訪后顯示，88%的眼睛在預(yù)期屈光度的±0.5D內(nèi)，98%的眼睛在±1.0D內(nèi),認(rèn)為SMILE在短期內(nèi)的可預(yù)測(cè)性較好。Xia等[8]通過(guò)對(duì)SMILE和FS-LASIK術(shù)后3年隨訪比較發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式均安全有效，但SMILE可以獲得更穩(wěn)定的遠(yuǎn)期屈光效果，且SMILE組術(shù)后在高階像差和對(duì)比敏感度方面均優(yōu)于FS-LASIK組，術(shù)后早期干眼的控制也更好，其原因可能是SMILE手術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)位于角膜緣，避免了LASIK術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞的直接損傷，從而進(jìn)一步避免了黏蛋白分泌不足導(dǎo)致的干眼[9]。

二、屈光性白內(nèi)障手術(shù)

隨著超聲乳化白內(nèi)障摘除技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)切口縮小，手術(shù)不斷精細(xì)化，人工晶狀體的設(shè)計(jì)日趨完善，使白內(nèi)障手術(shù)逐漸由防盲向屈光性手術(shù)發(fā)展，以滿足白內(nèi)障患者對(duì)視力的不同需求，使患者不僅能看得見(jiàn)，更能夠看得清楚，屈光不正也可以在白內(nèi)障手術(shù)的基礎(chǔ)上糾正。單純白內(nèi)障手術(shù)能夠發(fā)展成為屈光性白內(nèi)障手術(shù)和人工晶體的發(fā)展有密不可分的關(guān)系，目前的人工晶體在材料、種類、設(shè)計(jì)等方面都有很大的進(jìn)步。起初人工晶體為球面單焦點(diǎn)，由于只有一個(gè)屈光力，無(wú)法進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)后視近物仍然需要佩戴老花鏡，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正的脫鏡。為克服這一缺點(diǎn)，研究者設(shè)計(jì)出了可調(diào)節(jié)人工晶體，其原理是利用睫狀肌收縮引起晶體囊袋帶動(dòng)人工晶體，同時(shí)在玻璃體的壓力作用下前后輕微移動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，以及多焦點(diǎn)人工晶體，是通過(guò)模仿自然晶狀體視遠(yuǎn)近物時(shí)屈光力不同來(lái)設(shè)計(jì)的[10]。然而術(shù)后若想達(dá)到滿意的遠(yuǎn)近視力則還需考慮自身睫狀肌的調(diào)節(jié)、人工晶體設(shè)計(jì)的準(zhǔn)確性、術(shù)后角膜的醫(yī)源性散光、囊袋是否渾濁、皺縮等諸多因素，盡管有很多文獻(xiàn)報(bào)道可調(diào)節(jié)和多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后遠(yuǎn)近視力均得到明顯的提高，但患者術(shù)后的視覺(jué)滿意度仍然不是很高，并伴有術(shù)后視覺(jué)敏感度下降、眩光等癥狀[11]。而屈光性白內(nèi)障手術(shù)由于高度近視的病理特點(diǎn)如鞏膜變薄、眼軸增長(zhǎng)、玻璃體液化及后脫離、懸韌帶松弛等，術(shù)中后囊極不穩(wěn)定，易出現(xiàn)上下涌動(dòng)，特別是當(dāng)后囊破裂后，前后房溝通，易導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等，術(shù)后因?yàn)閼翼g帶松弛引起的人工晶體脫位的概率也較正常白內(nèi)障手術(shù)高。由于其諸多的限制性，該術(shù)式適用于不愿意佩戴老花眼鏡、年齡40歲以上、有輕度或明顯的晶體混濁趨勢(shì)的患者。

三、有晶體眼人工晶體植入術(shù)

有晶體眼人工晶體植入術(shù)是指在保留患者自身晶體調(diào)節(jié)功能的基礎(chǔ)上植入人工晶體來(lái)矯正近視的方法，無(wú)需對(duì)角膜組織進(jìn)行切削，人工晶體可以在需要時(shí)手術(shù)更換和取出，是真正意義上的完全可逆的手術(shù)，保持了眼生理結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)也解決了角膜屈光手術(shù)后像差增加、對(duì)比敏感度下降的問(wèn)題，馬春霞等[12]從光學(xué)質(zhì)量和散射指數(shù)等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)植入ICL患者術(shù)后MTF cut off和OSI、OV9%均明顯優(yōu)于FS-LASIK組，認(rèn)為ICL植入術(shù)在改善患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量方面優(yōu)于FS-LASIK術(shù)。根據(jù)人工晶體在眼內(nèi)位置的不同，可分為前房型及后房型人工晶體。前房型人工晶體又分為房角支撐型和虹膜夾型，但臨床證實(shí)這兩種晶體在前房?jī)?nèi)可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償、繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎等，現(xiàn)已較少使用[13]。目前應(yīng)用廣泛的為放置在虹膜和自然晶體之間的后房型人工晶體(implantable collamer lens，ICL)，具有特殊的雙面拱形結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是一種可折疊型晶體，植入時(shí)手術(shù)切口小，不需要縫合，術(shù)后不易造成手術(shù)源性角膜散光，且ICL植入術(shù)理論上矯正屈光不正的范圍較廣，STAAR晶體公司給出的可矯正范圍為球鏡-0.5D至-20.0D、+0.5D至+10.0D，柱鏡-6.0D至+6.0D，相比角膜屈光手術(shù)只能用于矯正中低度近視來(lái)說(shuō)，ICL在高度近視的矯正方面更具有優(yōu)勢(shì)，是目前臨床上高度近視唯一的手術(shù)矯正方法，ICL現(xiàn)普遍應(yīng)用在高度近視角膜過(guò)薄不能進(jìn)行角膜屈光手術(shù)的患者身上，或用于角膜屈光手術(shù)后屈光回退的二次矯正手術(shù)，以及矯正早期圓錐角膜、手術(shù)源性散光等[14,15]。Igarashi等[16]則通過(guò)長(zhǎng)達(dá)8年的臨床研究證明ICL植入在矯正中高度近視長(zhǎng)期的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性方面均較好。

ICL術(shù)后拱高是指人工晶體后表面到自然晶狀體前表面的垂直高度，是影響術(shù)后并發(fā)癥的主要因素。術(shù)后過(guò)高或過(guò)低的拱高均可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。拱高過(guò)低時(shí)可能因ICL接觸到自然晶狀體前囊，改變房水的流動(dòng)而影響自然晶狀體的營(yíng)養(yǎng)代謝，導(dǎo)致前囊下白內(nèi)障；若拱高過(guò)高則可能引起前房變淺、房角關(guān)閉、角膜內(nèi)皮損傷、瞳孔阻滯或青光眼等[17]。Schmidinger等[18]研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)前囊下白內(nèi)障的術(shù)眼平均拱高為216±104μm，并且拱高會(huì)以每年28μm的速率減小，很接近自然晶狀體每年平均增厚20μm的數(shù)據(jù)，據(jù)此研究建議中央拱高最小值應(yīng)為230μm，理想拱高為250～750μm。曾文慧等[19]認(rèn)為人眼調(diào)節(jié)、光線刺激、自然晶狀體厚度、年齡、屈光狀態(tài)的改變、虹膜壓迫、房角變窄、前房深度變化等因素均會(huì)影響術(shù)后拱高并且可導(dǎo)致人工晶體旋轉(zhuǎn)，這對(duì)于正常ICL晶體來(lái)說(shuō)可能影響不大，但由于近視常伴有散光，當(dāng)前一種新型的可以矯正散光的Toric ICL也應(yīng)用到臨床中，它是在正常ICL晶體上添加一條散光軸，手術(shù)中需將該散光軸旋轉(zhuǎn)至患者的散光軸位上，但目前臨床研究認(rèn)為其矯正散光的效果不如角膜屈光手術(shù)，猜測(cè)可能與術(shù)后虹膜的運(yùn)動(dòng)、拱高的改變等導(dǎo)致散光軸移位有關(guān)[20]。

四、后鞏膜加固術(shù)

后鞏膜加固術(shù)(posterior scleral reinforcement，PSR)是目前唯一可以限制屈光程度進(jìn)展的術(shù)式，最早在1930年由前蘇聯(lián)研究者Shevelev提出[21]。該技術(shù)使用異體鞏膜或人工心包補(bǔ)片等異體移植物放置在眼球后極部來(lái)增強(qiáng)鞏膜薄弱區(qū)和限制眼軸的增長(zhǎng)，控制病理性近視的發(fā)展，同時(shí)術(shù)后在移植物周圍形成新生血管，增強(qiáng)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的血循環(huán)，興奮視細(xì)胞，活躍生物電，提高視敏度[22]。Zhang等[23]通過(guò)對(duì)術(shù)眼OCTA測(cè)量、觀察和比較得出結(jié)論：PSR術(shù)后視網(wǎng)膜厚度減小，淺層和深層血流密度和血流指數(shù)增加。國(guó)內(nèi)外大量研究者通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，PSR術(shù)后病理性近視患者的視力、屈光度和眼軸長(zhǎng)度與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未經(jīng)治療的對(duì)照組則表現(xiàn)出來(lái)明顯的視力下降、屈光度及眼軸的進(jìn)展，認(rèn)為PSR能夠有效阻止近視的發(fā)展[24，25]。此外，PSR還可減少玻璃體黃斑牽引[26]。該手術(shù)適合的年齡范圍較為廣泛，對(duì)于兒童和青少年能有效地延緩近視進(jìn)展，對(duì)于成人也可以減少甚至改善高度近視的并發(fā)癥，但其無(wú)法使已延長(zhǎng)的眼軸縮短，也無(wú)法矯正現(xiàn)有的屈光度。關(guān)于后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合角膜及眼內(nèi)屈光手術(shù)，理論上可以實(shí)現(xiàn)摘鏡的同時(shí)避免屈光進(jìn)展，對(duì)于屈光呈進(jìn)行性發(fā)展但有摘鏡需求的兒童及青少年來(lái)說(shuō)很有意義，但由于同時(shí)進(jìn)行這兩種手術(shù)的資料較少，臨床療效和安全性均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

五、展 望

綜上所述，角膜屈光手術(shù)、屈光性白內(nèi)障手術(shù)、有晶體眼人工晶體植入術(shù)主要用于矯正近視的屈光度，提高裸眼視力，并不能夠阻止近視的進(jìn)展及減少并發(fā)癥；后鞏膜加固術(shù)是目前唯一的可以延緩甚至阻止近視進(jìn)展并減少并發(fā)癥的手術(shù)，這對(duì)于病理性近視十分重要，但術(shù)后仍需配戴眼鏡。結(jié)合各項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥，總結(jié)如下：對(duì)于年齡>18歲、屈光狀態(tài)穩(wěn)定、有摘鏡需求的患者可進(jìn)行角膜屈光手術(shù)或有晶體眼人工晶體植入術(shù)，其中角膜薄、屈光程度高的患者應(yīng)行ICL植入術(shù)，中低度近視的角膜屈光手術(shù)中應(yīng)優(yōu)先考慮SMILE手術(shù)；對(duì)于18歲以下、屈光狀態(tài)不穩(wěn)定或已出現(xiàn)高度近視眼底并發(fā)癥的患者可行后鞏膜加固術(shù)來(lái)延緩近視進(jìn)展、減少并發(fā)癥，待屈光狀態(tài)穩(wěn)定后酌情二期行屈光矯正手術(shù)；對(duì)于年齡40歲以上、有輕度或明顯的晶體混濁趨勢(shì)的患者，盡管沒(méi)有達(dá)到常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，也可提前進(jìn)行屈光性白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合非球面或可調(diào)節(jié)多焦點(diǎn)人工晶體的植入，這樣既可調(diào)節(jié)因年齡所造成的的老視屈光改變，又避免了單純屈光手術(shù)后二次白內(nèi)障手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于曾行角膜屈光手術(shù)，術(shù)后屈光回退，仍有摘鏡需求的患者，在剩余角膜厚度不足以進(jìn)行二次角膜屈光手術(shù)時(shí)可考慮行后房型有晶體眼人工晶狀體植入術(shù)，但需注意術(shù)前晶體度數(shù)的預(yù)估，并向患者交代角膜屈光手術(shù)可能對(duì)晶體預(yù)估造成誤差[27]。

目前SMILE手術(shù)來(lái)源的角膜基質(zhì)透鏡現(xiàn)已被用做治療遠(yuǎn)視、角膜穿孔和潰瘍、圓錐角膜等疾病的臨床試驗(yàn)[28]。更有研究者提出設(shè)想若將SMILE手術(shù)患者的基質(zhì)透鏡在合適的條件下長(zhǎng)時(shí)間保存，待日后需要時(shí)可以再次植入角膜囊袋中，有望實(shí)現(xiàn)SMILE的完全可逆性手術(shù)。關(guān)于角膜基質(zhì)透鏡在臨床上的應(yīng)用有很大的潛力，有待于進(jìn)一步研究和發(fā)展；ICL晶體在眼內(nèi)的穩(wěn)定性，以及如何減少虹膜運(yùn)動(dòng)對(duì)其產(chǎn)生的影響方面也有待于提高；屈光性人工晶體的發(fā)展也應(yīng)更著重于改善視覺(jué)質(zhì)量，提高患者的術(shù)后滿意度。