單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的對(duì)比研究

劉家盛 李士軍 閆瑞承 羅建飛

袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)起初作為減肥手術(shù)的分步技術(shù)[1-2]，獲得了令人滿意的效果，被廣大減肥外科醫(yī)師接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG) 作為獨(dú)立的減肥與代謝外科術(shù)式被越來越多的應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)的腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(traditional laparoscopic sleeve gastrectomy，TLSG)，需借助3～5個(gè)腹壁的戳卡完成，國(guó)內(nèi)已出版規(guī)范的手術(shù)操作指南[3]。該手術(shù)主要在左上腹部象限完成，單向軸操作視野，具備經(jīng)單一切口完成的客觀條件，過程相對(duì)單一、固定。從2008年開始，多個(gè)中心報(bào)道了單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(single -incision laparoscopic sleeve gastrectomy，SILSG)[4-10]，展現(xiàn)出術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，以及美容效果好的優(yōu)勢(shì)。但該技術(shù)失去了良好三角操作空間，存在暴露、切除、縫合困難的缺陷。本中心從2015年起，有近150例LSG的經(jīng)驗(yàn)，后期逐步嘗試SILSG，嚴(yán)格按照規(guī)范的手術(shù)流程和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，取得了滿意效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2019年4月期間我院收治的病態(tài)性肥胖癥病人56例，男14例,女42例，其中單孔組28例，接受SILSG，傳統(tǒng)組28例，接受TLSG。平均年齡(28.7±5.4)歲，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)為(36.1±5.2)kg/m2，大部分病人均有至少1種肥胖相關(guān)合并癥，所有病人經(jīng)多學(xué)科專家進(jìn)行評(píng)估，符合2014 版中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南的手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)[11]，并且BMI<40 kg/m2，手術(shù)類型由病人選擇。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1、手術(shù)方法：?jiǎn)慰捉M經(jīng)臍上緣作1個(gè)長(zhǎng)約2.5 cm的弧形切口，逐層切開，擴(kuò)張筋膜層后直接進(jìn)入腹腔。經(jīng)此切口置入單孔設(shè)備(北京航天，直徑50 mm，四通道)，此設(shè)備共有4個(gè)通道，2個(gè)5 mm，1個(gè)10 mm，1個(gè)12 mm。使用直徑為5 mm的弧形抓鉗(德國(guó)Richard-Wolf公司)。經(jīng)口置入36F胃管，并退回至食管內(nèi)。直視下于左上腹部鎖骨中線上經(jīng)腹壁合適部位置入骨科用克氏針(長(zhǎng)30 cm，直徑2 mm)，經(jīng)主操作孔腹腔置入腔鏡小紗條(10 cm×1 cm)，腔鏡下操作將小紗條纏繞在腹腔端克氏針前端約1 cm范圍，并用中號(hào)結(jié)扎夾固定，做成類橢圓剝離棒，該克氏針?biāo)膫€(gè)方向有近160度～170度的跨度，供第一助手完成抬胃大彎，遮擋大網(wǎng)膜，脾胃韌帶，以及上抬肥厚肝左葉等輔助暴露動(dòng)作。從幽門管開始貼著胃大彎分離大網(wǎng)膜及脾胃韌帶，完全暴露His角。將胃管重新置入胃腔內(nèi)，緊貼胃小彎放置。置入電動(dòng)腔內(nèi)關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器(美國(guó)Ethicon公司，60 mm)，距離幽門環(huán)3～4 cm處開始向上切割胃組織，先使用綠色釘倉(cāng)，隨后使用金色釘倉(cāng)，其余都使用藍(lán)色釘倉(cāng)，直至胃底距離賁門0.5 cm處，完成胃的袖狀切除。以2-0倒刺線縫合切割緣，3-0倒刺線完成大網(wǎng)膜的復(fù)位?？耸厢槒母贡谕顺?，退出切口只有2 mm，無需縫合。標(biāo)本經(jīng)臍部切口取出，縫合臍部時(shí)，2-0可吸收線關(guān)閉筋膜層，3-0可吸收線關(guān)閉皮下組織，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚?？p合皮下組織時(shí)做適當(dāng)整形，恢復(fù)肚臍的完整性。臍部縫合傷口表面放置適當(dāng)?shù)南久耷?，加壓包扎固定，消除?chuàng)口死腔。未常規(guī)放置腹腔引流，球囊胃管術(shù)后拔出，留置導(dǎo)尿管。困難病例則把左上腹克氏針位置改為5 mm戳卡，加用輔助器械。

傳統(tǒng)組：均在四孔下完成。過程同前，標(biāo)本經(jīng)臍部創(chuàng)口擴(kuò)創(chuàng)后取出。

2、術(shù)后處理及隨訪：病人清醒后拔除氣管插管，回普通監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后多數(shù)病人有惡心、嘔吐癥狀，待癥狀停止后即可鼓勵(lì)開始少量飲水，術(shù)后第1天，拔除導(dǎo)尿管并鼓勵(lì)下床活動(dòng)，采用Wong-Baker面部表情量表(分值：0，無痛；2，有點(diǎn)痛；4，輕微疼痛；6，疼痛明顯；8，疼痛嚴(yán)重；10，劇烈痛)進(jìn)行疼痛評(píng)分。同時(shí)開始預(yù)防性抗凝治療，萬脈舒4100AXaIU，皮下注射，每日1次，持續(xù)到出院。術(shù)后第3天行腹部CT和上消化道造影檢查，了解腹腔積液或胃滲漏情況。計(jì)劃性清流食過渡到半流質(zhì)飲食后出院。病人恢復(fù)情況由專職健康管理師通過門診復(fù)診或微信、電話訪談進(jìn)行。出院后口服制酸藥物，奧美拉唑40 mg，每日1次，持續(xù)4周。補(bǔ)充多種維生素及微量元素，全程進(jìn)行飲食及有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后6周，3個(gè)月，6個(gè)月，1年對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、多余體重減少情況、合并癥緩解情況等記錄于隨訪表。3個(gè)月時(shí)進(jìn)行切口滿意度評(píng)分(1分:非常不滿意;2分:不滿意;3分:可以接受;4分:滿意;5分:非常滿意)。1年時(shí)腹部CT檢查，了解腹壁切口缺損及殘胃恢復(fù)情況。合并癥不需要醫(yī)療干預(yù)而恢復(fù)情況良好則視為緩解。

結(jié)果

單孔組女性25例(89.2%)，傳統(tǒng)組女性17例(60.7%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛及美容滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后12個(gè)月的多余體重減少和合并癥緩解方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。單孔組1例，術(shù)中為止血，增加了1個(gè)5 mm輔助戳卡，并放置腹腔引流。術(shù)后7天內(nèi)，單孔組發(fā)生殘胃出血1例，傳統(tǒng)組發(fā)生肺部感染和殘胃出血各1例，殘胃出血者均行胃鏡檢查，其中1例上止血夾，均保守治療痊愈；1年后復(fù)診，單孔組發(fā)生臍部切口疝1例。見表2。

表2 兩組術(shù)后結(jié)果比較

討論

Saber等[4]首先報(bào)道了7例SILSG，之后多位作者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了嘗試[3-10]。本中心早期具備胃腸道腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，從2015年開展減重手術(shù)以來，手術(shù)例數(shù)逐年增加，到2019年底完成各類減肥手術(shù)近200例，已形成人員相對(duì)固定、經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為開始嘗試并分步開展SILSG 打下良好的基礎(chǔ)。

該手術(shù)的第一步是單孔部位的選擇和建立。有專家采用臍上弧形切口，筋膜層等腰三角形放置3個(gè)戳卡[5-6]，另有專家則經(jīng)臍部切口放置Keyport，即單孔3通道的設(shè)備[7]；Gaillard等[9]采用左上腹部距中線2橫指和左肋緣下4橫指的4 cm的橫形切口，再放置5通道的單孔設(shè)備。我們經(jīng)臍上緣作1個(gè)長(zhǎng)約2.5 cm的弧形切口，經(jīng)此切口置入單孔多通道設(shè)備，共有4個(gè)通道，根據(jù)需要可以旋轉(zhuǎn)調(diào)整4個(gè)通道的位置關(guān)系。術(shù)中始終保持應(yīng)用其中3個(gè)通道，避免器械擁擠和相互干擾。左手應(yīng)用帶曲度的抓鉗，增加左右手的操作空間和角度。我們嘗試了2例在3D腹腔鏡下完成該手術(shù)，可彎曲調(diào)節(jié)的鏡頭增加了視野的多變性，確實(shí)方便主刀對(duì)組織解剖的辨認(rèn)，是單孔腹腔鏡減肥手術(shù)下一步很好的發(fā)展方向。

良好的暴露及手術(shù)部位的對(duì)抗?fàn)恳潜ＷCSILSG手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。單孔下的手術(shù)操作確實(shí)存在筷子效應(yīng)和器械間的干擾，合理的暴露和牽引，可以使主刀在游離或縫合過程中更得心應(yīng)手。Huang等[5]采用直針U形縫合肝左葉的懸吊法,有耗時(shí)的缺點(diǎn)和增加出血、膽汁漏的風(fēng)險(xiǎn)。孟化等[6]采用大彎側(cè)八字縫合牽引，雖可保持一定張力，但可調(diào)節(jié)的自由度?。?Lakdawala等[10]采用左上腹增加2.5 mm戳卡，應(yīng)用微型腔鏡器械，減少附加孔的創(chuàng)傷和瘢痕，這和本中心思路近似。我們?cè)谧笊细共恐萌肟耸厢?，?jīng)主操作孔腹腔置入腔鏡小紗條(10 cm×1 cm)，腔鏡下操作將小紗條纏繞在腹腔端克氏針前端約1 cm范圍，并用中號(hào)結(jié)扎夾固定，做成類橢圓剝離棒，可以有效協(xié)助暴露及牽引，甚至在出血時(shí)，可以快速按壓出血部位，協(xié)助主刀止血?？耸厢樦萌敕奖?，操作時(shí)靈活度大，撤出時(shí)腹壁2 mm切口無需縫合。這種創(chuàng)新的輔助操作，可以替代第三只手的作用，適度緩解主刀左右手的負(fù)擔(dān)，克氏針前端的鈍頭可以防止術(shù)中副損傷。當(dāng)然，我們并不排斥術(shù)中增加輔助操作戳卡，如果術(shù)中遭遇現(xiàn)有條件難以應(yīng)對(duì)的局面，應(yīng)該果斷增加操作孔，便于安全、有效處理緊急情況。術(shù)中增加附加操作孔，并不意味著手術(shù)的失敗，術(shù)者應(yīng)該理智的面對(duì)。Gaillard[9]在近1 000例的報(bào)道中，有78例(7.8%)術(shù)中增加1～2個(gè)附加操作孔，事實(shí)上我們?cè)趩慰捉M中有1例術(shù)中增加操作孔，進(jìn)行有效的術(shù)中止血。

本研究結(jié)果表明，單孔組的平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，主要是單孔組術(shù)中操作難度遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)組，而且在早期5例時(shí)，手術(shù)時(shí)間均>180分鐘，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間逐步減少，這符合正常的學(xué)習(xí)曲線。Gaillard 等[9]報(bào)道，開展該手術(shù)第1年時(shí)，平均手術(shù)時(shí)間170分鐘左右，到第5年時(shí)，時(shí)間已縮短為85分鐘左右，接近于傳統(tǒng)手術(shù)方式。本研究中單孔組出院時(shí)間均早于傳統(tǒng)組，術(shù)后疼痛評(píng)分及美容滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)組，因?yàn)閱慰捉M腹壁的創(chuàng)傷比傳統(tǒng)組小，疼痛感明顯輕，病人心理暗示更強(qiáng)，利于早期恢復(fù)。3個(gè)月后單孔組的手術(shù)瘢痕萎縮，幾乎隱藏于臍部，近似無瘢痕或隱藏瘢痕的優(yōu)勢(shì)，非常受女性的青睞，這也是本研究單孔組女性比例遠(yuǎn)大于男性的原因。兩組12個(gè)月多余體重減少率和合并癥緩解率無差別，這是由于兩組的核心術(shù)式相同。兩組術(shù)后總體并發(fā)癥均有2例，早期的殘胃出血是常見并發(fā)癥之一，多數(shù)可保守治療痊愈。1年后單孔組發(fā)現(xiàn)切口疝1例，這并不能說明該組在切口愈合上的劣勢(shì)。本研究納入單孔組的病人要求BMI<40 kg/m2，而且有強(qiáng)烈的美容意愿，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通。隨著BMI增大，病人腹壁厚度增加、腹腔內(nèi)臟器脂肪增多，而且操作點(diǎn)的距離加大，勢(shì)必會(huì)增加放置單孔設(shè)備和術(shù)中操作的難度，Maluenday[12]報(bào)道中也強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，隨著手術(shù)例數(shù)的增多和技術(shù)的完善，未來我們可能挑戰(zhàn)BMI大一些的病人。袖狀胃手術(shù)不減少吸收，特別是腸道的吸收，對(duì)于自控力差及生活習(xí)慣難以改變的病人，遠(yuǎn)期復(fù)胖可能性會(huì)大些[13]。為了保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果，本中心建立了專業(yè)的健康管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)病人術(shù)后進(jìn)行全程管理，提供優(yōu)質(zhì)的后續(xù)服務(wù)。

SILSG是一種安全、有效、可行的手術(shù)方式，術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短，有獨(dú)特的美容優(yōu)勢(shì)。隨著腔鏡器械和技術(shù)的改進(jìn)以及機(jī)器人腹腔鏡的應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)會(huì)不斷的完善、提高，為廣大病態(tài)肥胖癥病人提供更好的治療體驗(yàn)。