門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥合理性分析

蔣萬志，陳智嫻，席駿鉆，毛全高（通訊作者★）

（1.南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 南通；2.如皋市人民醫(yī)院，江蘇 南通）

0 引言

處方是診療活動(dòng)中的書面文件，是患者用藥的重要憑證。由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具，并由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配和核對(duì)[1]。處方點(diǎn)評(píng)專家小組根據(jù)有關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范對(duì)處方書寫內(nèi)容是否規(guī)范以及藥物臨床應(yīng)用是否合理進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)潛在或存在的問題制定相關(guān)措施進(jìn)行處理與改進(jìn)，并由處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員定時(shí)反饋給臨床醫(yī)生[2]。為明確處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施在現(xiàn)實(shí)工作中的作用效果，隨機(jī)抽取門診處方1200 張，并對(duì)影響處方書寫質(zhì)量和臨床合理化用藥的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)與分析。

1 材料與方法

處方點(diǎn)評(píng)工作小組從2017 年1 月至2017 年12 月門診處方中每月隨機(jī)抽取100 張?zhí)幏?，合?jì)1200 張門診處方用于點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)專家小組根據(jù)《處方管理辦法》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[4]，和藥品說明書等有關(guān)資料，對(duì)入選點(diǎn)評(píng)的門診處方的規(guī)范性，用法用量的正確性，藥物間是否存在配伍禁忌，以及其它一些用藥不適宜的情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以此來判斷和分析處方是否完整及患者用藥是否安全、有效、經(jīng)濟(jì)和合理，并將不合理的情況統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 基本點(diǎn)評(píng)指標(biāo)

按季度對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季度分析300 張門診處方，具體結(jié)果見表1。

2.2 不合理處方

本次點(diǎn)評(píng)共發(fā)現(xiàn)39 張不合理用藥處方，占總點(diǎn)評(píng)處方的3.25%，其分類及構(gòu)成比結(jié)果見表2、不合理處方每季度統(tǒng)計(jì)見表3。

3 討論

3.1 處方書寫不規(guī)范

根據(jù)《處方管理辦法》的有關(guān)精神，處方中疾病診斷及藥品用法、用量等內(nèi)容均不得使用含糊不清的詞語進(jìn)行表述，但在實(shí)際工作中因部分醫(yī)生對(duì)《處方管理辦法》中處方書寫的有關(guān)規(guī)定不夠了解或者不夠重視導(dǎo)致一些問題時(shí)有發(fā)生。例如：出現(xiàn)無臨床診斷或者“診斷”書寫不規(guī)范的現(xiàn)象，將“開藥”“體檢”等詞語作為疾病名稱。

3.2 用法、用量不適宜

有些醫(yī)生未能注意特殊人群的肝、腎代謝能力異常，例如：正常情況下，患者每天靜脈補(bǔ)鉀3～4.5 g，補(bǔ)鉀濃度不宜超過3.4 g/L，補(bǔ)鉀速度不超過每小時(shí)0.75 g，醫(yī)生給患者開具的處方為5%葡萄糖注射液+注射用氯化鉀2 g，補(bǔ)鉀濃度過高，容易誘發(fā)心臟驟停。

3.3 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥的目的是為了增強(qiáng)療效，減輕毒、副作用，但醫(yī)生對(duì)于某些藥物的作用機(jī)制不是特別了解而聯(lián)用，導(dǎo)致事與愿違。例如：醫(yī)生給一患者同時(shí)開具了林可霉素和羅紅霉素，兩者均與核蛋白50s 亞基結(jié)合，抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶，使蛋白質(zhì)肽鏈延伸受阻，兩者互相競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，出現(xiàn)拮抗作用。

3.4 有配伍禁忌、藥物相互作用

配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物在體外進(jìn)行配伍，直接引起物理上或化學(xué)上的反應(yīng)，進(jìn)而影響藥物作用效果甚至影響患者的用藥的安全性。例如：醫(yī)生診斷患者為咽炎，開具青霉素并使用葡萄糖注射液作為溶媒。青霉素在PH 小于4 條件下分解速度加快，而葡萄糖注射液是酸性的，可以破壞青霉素的活性，因此青霉素選擇葡萄糖注射液作為溶媒是不正確[5]。

表1 門診處方基本指標(biāo)比較

表2 不合理處方分類及構(gòu)成比

表3 不合理處方每季度統(tǒng)計(jì)

3.5 其它錯(cuò)誤

除上述不合理用藥情況以外，處方點(diǎn)評(píng)過程中還發(fā)現(xiàn)一些其它不規(guī)范問題。例如：大處方的問題：許多患者存在高血壓、糖尿病、甲亢等慢性病，為了減少自身麻煩，要求醫(yī)生開具了大劑量的藥量，醫(yī)生可能自身對(duì)于《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定不甚了解，同時(shí)也可能為了省事開具了此類處方[5]。

4 結(jié)論

近年來，隨著生活水平的日益提高，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求逐步增強(qiáng)，如何保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和合理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者的滿意度，已成為醫(yī)療服務(wù)工作中的一項(xiàng)重要任務(wù)。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種管理手段，可以審核出處方書寫的不規(guī)范性及用藥的不合理性，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者用藥安全[6]。

由表1 可見：截至2017 年第四季度，南通某院處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施后門診處方整體書寫水平有了明顯地提升，不合理用藥比例也顯著地降低。門診處方合格率已經(jīng)提高至98.00%，與我國(guó)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)比較，除抗菌藥物使用率（正常值20.0%[7]）略高外，其他指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)。此外，該院也積極響應(yīng)衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的門診“限輸令”，2017 年第四季度與第一季度相比，門診抗生素使用和輸液量均明顯下降，有效地避免了注射液中不溶性微粒導(dǎo)致的靜脈炎癥和過敏反應(yīng)等，提高患者用藥安全。

雖然處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施從整體上提升了門診醫(yī)師與藥師的工作素質(zhì)及用藥意識(shí)，但在實(shí)際工作中，仍然存在一些不足。比如：1）藥師對(duì)一些有問題的處方存在審核疏漏，因此藥師仍需進(jìn)一步強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度[8]。2）目前人工處方點(diǎn)評(píng)的樣本量較小，無法各科室按照比例均勻抽取，代表性欠佳。因此，加強(qiáng)自動(dòng)化建設(shè)迫在眉睫，通過處方審核系統(tǒng)的推廣可以擴(kuò)大點(diǎn)評(píng)的覆蓋面，保證點(diǎn)評(píng)樣本的代表性[9]。3）現(xiàn)行的處方點(diǎn)評(píng)制度為事后點(diǎn)評(píng)，存在時(shí)間滯后性的缺陷，通過處方審核系統(tǒng)推廣及應(yīng)用可以實(shí)時(shí)審核醫(yī)生開具的處方，將事后點(diǎn)評(píng)前置[10]，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通、反饋，通過不同科室的聯(lián)合協(xié)作，實(shí)時(shí)保證患者合理用藥的權(quán)益。