膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲診斷價(jià)值

崔延軍 梁學(xué)振 蔣雪梅 張文煥 張峰 李建寧

摘要：目的? 探討超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值。方法? 選取2015年3月～2018年12月我院確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎且膝關(guān)節(jié)受累患者20例，均進(jìn)行超聲檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察患者超聲及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)。結(jié)果? 超聲檢查：聲像圖異常表現(xiàn)有滑膜增生、積液、尿酸結(jié)晶沉積、痛風(fēng)石形成、“雙軌征”、骨侵蝕，其中可見滑膜增生19例、積液15例、尿酸結(jié)晶沉積13例、痛風(fēng)石形成5例、“雙軌征”3例、骨侵蝕1例。關(guān)節(jié)鏡檢查：鏡下可見大量白色尿酸鹽結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。結(jié)論? 超聲檢查能有效、全面的評估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者受累關(guān)節(jié)情況，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)對不同病程階段的關(guān)節(jié)情況進(jìn)行監(jiān)測，其可作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)診斷的重要影像學(xué)手段。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié);超聲關(guān)節(jié)鏡

中圖分類號：R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.057

文章編號：1006-1959（2020）01-0171-03

The Diagnostic Value of Knee Joint Gouty Arthritis

CUI Yan-jun1，LIANG Xue-zhen2，JIANG Xue-mei1，ZHANG Wen-huan1，ZHANG Feng1，LI Jian-ning1

（1.Department of Special Inspection，Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，

Jinan 250014，Shandong，China;

2.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250011，Shandong，China）

Abstract：Objective? To explore the value of ultrasound in the diagnosis of gouty arthritis. Methods? 20 patients who were diagnosed with gouty arthritis and involved the knee joint in our hospital from March 2015 to December 2018 were selected. All patients were examined by ultrasound and arthroscopy to observe the ultrasound and arthroscopic performance of the patients. Results? Ultrasound examination： abnormalities in the sonogram include synovial hyperplasia， effusion， uric acid crystal deposition， tophi formation， "dual-track sign"， and bone erosion. 19 cases of synovial hyperplasia， 15 effusions，13 cases of uric acid crystal deposition， 5 cases of tophi formation， 3 cases of "dual-track sign"， and 1 case of bone erosion. Arthroscopy： A large amount of white urate crystals can be seen under the microscope and deposited in the joint cavity. Conclusion? Ultrasonography can effectively and comprehensively evaluate the joint condition of patients with gouty arthritis， and can monitor the joint conditions at different stages of disease in real time. It can be used as an important imaging method for the diagnosis of gouty joints.

Key words：Gouty arthritis;Knee joint;Ultrasound arthroscopy

痛風(fēng)（gout）屬代謝性風(fēng)濕病范疇，與高尿酸血癥相關(guān)，是指尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面及周圍軟組織中，進(jìn)而導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。在我國，高尿酸血癥的患病率在5.0%～23.4%，而痛風(fēng)的患病率在1%～3%[1]。關(guān)節(jié)鏡檢查作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，直觀探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，但關(guān)節(jié)鏡作為一種有創(chuàng)檢查，存在一定弊端。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲作為一種全面有效的檢查措施，受到越來越多的關(guān)注。本研究結(jié)合2015年3月～2018年12月我院確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的20例患者臨床資料，探討超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2015年3月～2018年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院確診為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者20例作為研究對象，符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有受檢關(guān)節(jié)均為疼痛關(guān)節(jié)，排除合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)疾病患者。均為男性患者，年齡30～59歲，平均年齡（46.58±6.37）歲;高尿酸血癥17例，非高尿酸血癥3例;合并踝關(guān)節(jié)9例，合并第一跖趾關(guān)節(jié)16例，合并肘關(guān)節(jié)2例，合并腕關(guān)節(jié)2例，合并指間關(guān)節(jié)1例。

1.2方法

1.2.1超聲檢查? 采用GE S8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣式探頭，頻率8～12 MHz，以灰階超聲檢測腫痛關(guān)節(jié)，以彩色多普勒超聲（CDFI）觀察病變部位血流信號。

1.2.2膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查? 手術(shù)由同一個(gè)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師執(zhí)行，患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取半截石位，常規(guī)應(yīng)用止血帶，壓力控制在300 mmHg左右。采用常規(guī)髕前內(nèi)、外側(cè)入路分別建立關(guān)節(jié)鏡視野及工作通道，順序探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板及后關(guān)節(jié)腔等結(jié)構(gòu)，以確定病變類型及程度。

2結(jié)果

超聲檢查：聲像圖異常表現(xiàn)有滑膜增生、積液、尿酸結(jié)晶沉積、痛風(fēng)石形成、“雙軌征”、骨侵蝕，見圖1。CDFI檢查中5例患者滑膜出現(xiàn)豐富血流信號，可測得低速、低阻頻譜。20例患者均出現(xiàn)不同程度的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)，靈敏度為100.00%，其中可見滑膜增生19例、積液15例、尿酸結(jié)晶沉積13例、痛風(fēng)石形成5例、“雙軌征”3例、骨侵蝕1例。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查：鏡下可見大量白色尿酸鹽結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并大量附著于滑膜組織、髕股關(guān)節(jié)軟骨面、前后交叉韌帶表面及內(nèi)部、內(nèi)外側(cè)半月板表面;刮取適量結(jié)晶送檢，并行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理，以盡可能地徹底刮除附著的尿酸鹽結(jié)晶，見圖2。

3討論

痛風(fēng)是一種由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少而造成的晶體性關(guān)節(jié)炎疾病。當(dāng)血清內(nèi)尿酸濃度過高超過其溶解度后，會(huì)析出尿酸鹽結(jié)晶并沉積于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨表面及其周圍軟組織等處，從而引起組織異物炎癥反應(yīng)[2-4]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)中尿酸鹽結(jié)晶與血尿酸水平呈正比[5]。關(guān)節(jié)鏡檢查可直接觀察關(guān)節(jié)的受累情況，還可以抽取積液、鉗取滑膜等標(biāo)本直接進(jìn)行病理學(xué)關(guān)節(jié)鏡檢查，且關(guān)節(jié)鏡檢查可提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)的視野，直觀探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，同時(shí)可以對關(guān)節(jié)內(nèi)的積液、滑膜、尿酸鹽結(jié)晶等進(jìn)行清理，達(dá)到治療的效果，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最直接、最有效的檢查手段[6]。但關(guān)節(jié)鏡作為一種有創(chuàng)的檢查及治療手段，在嚴(yán)重型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者當(dāng)中較為適用，但目前臨床上以輕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為多，因此如何在無創(chuàng)情況下對此類患者進(jìn)行明確診斷，顯得尤為重要。

隨著超聲設(shè)備的優(yōu)化，其分辨力提高，利用高頻超聲可以清晰顯示關(guān)節(jié)周邊軟組織結(jié)構(gòu)。在超聲檢查中，能較敏感分辨關(guān)節(jié)內(nèi)積液、滑膜、尿酸鹽沉積、痛風(fēng)石形成，還可以利用彩色血流顯像技術(shù)查看滑膜內(nèi)血流情況。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在高頻超聲下有多種表現(xiàn)，主要有關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”、關(guān)節(jié)液內(nèi)“暴雪樣”回聲、關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀及片狀強(qiáng)回聲、關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲、關(guān)節(jié)周圍滑囊積液伴強(qiáng)回聲等征象[7]?！半p軌征”主要是尿酸鹽結(jié)晶附著于軟骨表面，其與骨表面形成平行的條狀強(qiáng)回聲帶，鏡下表現(xiàn)為白色結(jié)晶附著于軟骨表面。痛風(fēng)石主要表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，內(nèi)見散在的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，鏡下主要表現(xiàn)為大面積的白色絮狀或團(tuán)塊狀結(jié)晶。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲主要是尿酸鹽結(jié)晶，一般不伴有聲影，伴或不伴有“彗星尾征”，廣泛存在于增生的滑膜內(nèi)、積液中、肌間附著端，當(dāng)積液中存在大量尿酸鹽結(jié)晶時(shí)即為“暴雪征”，這與鏡下所見廣泛堆積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的小顆粒狀的黃白色晶體一致。骨侵蝕主要表現(xiàn)為骨表面不連續(xù)、不光滑，關(guān)節(jié)鏡下則可明顯發(fā)現(xiàn)局部軟骨和軟骨下骨侵蝕缺損、破壞?；ぴ錾阽R下可直觀的看到滑膜的充血、水腫。

本研究結(jié)果顯示，20例患者均出現(xiàn)不同程度的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)，靈敏度為100.00%，其中可見滑膜增生19例、積液15例、尿酸結(jié)晶沉積13例、痛風(fēng)石形成5例、“雙軌征”3例、骨侵蝕1例。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)最多的超聲表現(xiàn)為滑膜增生，這主要與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。由于滲出的尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面及周圍軟組織中，引起一系列的免疫系統(tǒng)的活化反應(yīng)，諸多的炎性因子，如白介素及腫瘤壞死因子釋放，刺激滑膜，使滑膜增生，在增生的過程中，組織液的滲出在周邊聚集形成少量積液。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡鏡下可見大量白色尿酸鹽結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并大量附著于滑膜組織、髕股關(guān)節(jié)軟骨面、前后交叉韌帶表面及內(nèi)部、內(nèi)外側(cè)半月板表面。二者均可發(fā)現(xiàn)滑膜增生、尿酸結(jié)晶沉積、痛風(fēng)石形成的關(guān)節(jié)等表現(xiàn);超聲可見“雙軌征”的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下可見沉積于軟骨表面的尿酸結(jié)晶。由于關(guān)節(jié)鏡在檢查過程中需要注入生理鹽水，因此不能對關(guān)節(jié)積液進(jìn)行有效評估。且關(guān)節(jié)鏡只能觀察表面，滑膜內(nèi)血流、骨侵蝕無法有效探查。超聲檢查中5例患者滑膜出現(xiàn)豐富血流信號，可測得低速、低阻頻譜。伍業(yè)冬等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急性炎癥反應(yīng)實(shí)際上是在增厚的滑膜中出現(xiàn)豐富血管翳，這是由滑膜血管增生及炎性細(xì)胞所形成，超聲對急性炎癥期血流信號顯示及其豐富程度均高于其他患者，可見超聲檢查可較敏感并及時(shí)地反映血管翳內(nèi)病理改變情況，有助于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)急性發(fā)作的早期診斷，并可作為患者的病情監(jiān)測及臨床療效評價(jià)的可靠手段。有研究表明[9]，滑膜血流的情況在一定程度上可反映痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性，為臨床對癥治療提供證據(jù)，且有助于對病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

綜上所述，超聲可敏感地檢出滑膜增生、積液、尿酸鹽沉積、痛風(fēng)石形成、骨侵蝕等痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型特征，由于超聲還具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測的特點(diǎn)，可作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)診斷的重要影像學(xué)手段。

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收稿日期：2019-09-12;修回日期：2019-11-08

編輯/杜帆