四維子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查在診斷輸卵管通暢性中的價值

葉 萍，吉紫佳，錢 瑾

（常熟市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 常熟 215500）

輸卵管是女性體內(nèi)連接卵巢和子宮的兩條10～12cm長、5mm、寬的管道，其功能主要包括將卵細胞輸至子宮，是女性受精和胚胎發(fā)育的重要組織之一[1]。輸卵管是否通暢和女性不孕癥密切相關(guān)，管道粘連、扭曲、炎癥、積液等均為導(dǎo)致輸卵管不通的重要影響因素[2-4]。目前，對婦女輸卵管通暢與否的檢查中應(yīng)用較多的技術(shù)主要為超聲、X線輸卵管碘劑造影（HSG）、宮、腹腔鏡等[5-7]。據(jù)文獻顯示，國內(nèi)外學(xué)者在疑似為輸卵管阻塞導(dǎo)致女性不孕的案例中，對于二維、三維子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡檢查的診斷與評估研究較多[8]。基于此，本文主要探討4D-HyCoSy和腹腔鏡檢查在女性不孕癥患者輸卵管通暢性方面的評估價值，期望為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月—2020年3月于我院就診的女性不孕癥患者115例。納入標準：①均排除患者配偶不孕；②均疑為輸卵管阻塞；③無有感染性疾病者；④意識清醒、可配合研究；⑤患者均知情同意；⑥均為不孕1年以上。排除標準：①生殖道流血、炎癥；②凝血功能異常者；③意識、視聽障礙者；④對所用儀器或藥品過敏者；⑤拒絕接受檢查者；⑥肝腎功能損傷者。115例患者中，年齡均為22～43歲，平均（29.53±3.94）歲；同居且未避孕時長2～10年之間，平均（4.3±1.9）年；體質(zhì)量指數(shù)為18～31kg/m2，平均（23.82±5.61）kg/m2；115例患者包括47例（40.87%）原發(fā)不孕，68例（59.13%）繼發(fā)不孕；其中順產(chǎn)史患者12例，剖宮產(chǎn)史5例，流產(chǎn)史38例；11例曾因異位妊娠而切除一側(cè)輸卵管。本研究報醫(yī)院倫理委員會審查且獲得批準，患者均同意研究其資料并簽署知情同意書。

1.2 4D-HyCoSy檢查

研究的115例不孕癥患者均采用GE Voluson E8（美國通用電氣公司所產(chǎn)）進行超聲檢查，RIC 5-9-D探頭頻率為5.0～9.0MHz，機械指數(shù)為0.14，容積角度設(shè)置120°。在59mg的SonoVue（意大利Bracco公司所產(chǎn)）中注入5mL生理鹽水并搖勻，待混合物成懸濁液后取2mL再次加入18mL生理鹽水即為檢查過程中需應(yīng)用的造影劑?；颊呓?jīng)凈4～8天進行檢查，囑其術(shù)前盡量排空大便，于檢查前30min肌注0.5mg阿托品，病人取膀胱截石位，先常規(guī)觀察患者子宮、卵巢、盆腔等器官相對位置有無病變情況，后進行消毒鋪巾、窺陰器暴露宮頸，將12號導(dǎo)尿管插入宮腔，使球囊置于宮頸內(nèi)口處，將1.5～2.5mL生理鹽水注射到球囊中，取出窺陰器。而后注射造影劑并啟動四維造影模式，調(diào)節(jié)取樣框到最大水平，以均勻的速度將造影劑注入患者宮腔內(nèi)部，同時觀察和記錄患者子宮、輸卵管造影劑灌注情況和盆腔造影劑彌散情況。四維造影結(jié)束動態(tài)存圖。然后分別進行三維、二維造影檢查并存圖。若患者雙側(cè)輸卵管都未顯影，則在排除其他病因后，予以休息20min再檢查（排除輸卵管痙攣致假陽性）。

1.3 腹腔鏡檢查

115例患者接受該檢查的時間都為經(jīng)期結(jié)束后的3～7日，且術(shù)前均遵醫(yī)囑禁性生活3日或以上，檢查經(jīng)陰道宮腔插入留置12號導(dǎo)尿管備用。對患者予以麻醉藥物，氣靜聯(lián)合麻醉，取與超聲檢查相同體位并進行消毒、鋪巾，建立氣腹，在患者臍上作切口放置腹腔鏡，通液管放置于子宮，觀察患者腹腔鏡下輸卵管、子宮、卵巢及盆腔粘連等狀況，由臺下醫(yī)生經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注射美藍液，觀察輸卵管通暢情況。

1.4 觀察指標及評價方法

（1）4D-HyCoSy診斷標準[9]：輸卵管通暢：①檢查圖像顯示清楚；②輸卵管走形自然、彎曲；③傘端有較多造影劑噴出；④卵巢周邊造影劑環(huán)狀包繞、子宮周邊及盆腔造影劑均彌散較好。輸卵管通而不暢：①輸卵管顯影較遲；②走形較僵硬；③傘端溢出造影劑較少；④卵巢周邊造影劑半環(huán)狀包繞、子宮周邊及盆腔造影劑彌散較少。輸卵管阻塞：①僅有宮腔顯影；②輸卵管不顯影或僅有某段顯影；③傘端無造影劑溢出；④卵巢、子宮四周基本無造影劑顯示情況。

（2）腹腔鏡探查評判標準[10]：輸卵管通暢：注射美藍液10～20mL后從傘端溢出。輸卵管通而不暢：注射美藍液時存在輕微阻力，從傘端溢出量較少。輸卵管阻塞：注入液體時阻力大，出現(xiàn)反流現(xiàn)象且傘端基本沒有溢出量。

（3）分別由2名5年以上經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師、2名5年以上經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師對115例不孕癥女性患者予以診斷和評估，得出一致意見后納入探討并對兩種檢查技術(shù)的結(jié)果加以分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，以腹腔鏡探查為金標準，分析4D-HyCoSy對輸卵管通暢性的評估價值；患者輸卵管通而不暢、阻塞都歸至不通暢，根據(jù)檢查結(jié)果得出4D-HyCoSy評估不孕癥女性輸卵管通暢性的準確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy檢查結(jié)果

對115例不孕癥女性患者四維超聲檢查的顯示情況進行分析，其中有16例（13.91%）存在子宮畸形的情況，肌層造影劑逆流的人數(shù)為35例（30.43%）。所有患者在檢查過程中均未出現(xiàn)意外情況，檢查期間和檢查完畢后均未有病例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)輕微的腹痛，后期都經(jīng)過休息后恢復(fù)至正常。所有研究對象都取質(zhì)量為佳的檢查圖像來進一步診斷和評估。

115例患者中共有219條輸卵管（11例切除一條），超聲造影檢查結(jié)果顯示通暢的輸卵管數(shù)量為81條（36.99%）；通而不暢的有84條（38.36%）；表現(xiàn)為阻塞的數(shù)量為54條（24.66%）。研究對象中兩側(cè)輸卵管均通暢人數(shù)為27例（23.48%）；22例（19.13%）表現(xiàn)為兩側(cè)均通而不暢；19例（16.52%）顯示為一條通暢、一條通而不暢；5例（4.35%）結(jié)果為一條通暢、一條阻塞；15例（13.04%）為一條通而不暢、一條阻塞；還有16例（13.91%）表現(xiàn)為兩側(cè)均阻塞。11例（9.57%）切除一條輸卵管的患者中，3例（2.61%）保留的輸卵管表現(xiàn)為通暢；6例（5.22%）保留的一條為通而不暢；還有2例（1.74%）存留的一條檢查顯示為阻塞。此外，檢查對象中有2例患者雙側(cè)輸卵管均通暢，雙側(cè)傘端見造影劑噴射且盆腔內(nèi)造影劑彌散良好，但卵巢周邊未見環(huán)形增強造影劑回聲。

2.2 腹腔鏡檢查結(jié)果

根據(jù)研究對象腹腔鏡探查的結(jié)果顯示，115例患者中至少有1條輸卵管不通的患者為84例（73.04%），其中有57例（49.57%）進行了在腹腔鏡探查后的鏡下手術(shù)治療，并且均經(jīng)再次通液證實為通暢處理成功。均無患者在檢查期間或檢查后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或惡變等危險情況。115例患者中發(fā)現(xiàn)病變情況：有盆腔粘連者為29例（25.22%）；子宮內(nèi)膜異位生長的患者為19例（16.52%）；輸卵管傘端粘連閉鎖14例（12.17%）；輸卵管積液有21例（18.26%）；宮角粘連患者16例（13.91%）。219條輸卵管中有78條（35.62%）診斷為通暢；82條（37.44%）表現(xiàn)為通而不暢；另外還有59條（26.94%）為阻塞。2例雙側(cè)輸卵管通暢但卵巢周邊未見環(huán)形增強造影劑回聲的患者腹腔鏡手術(shù)示：輸卵管傘端位于卵巢后方，兩者不在同一平面。

2.3 4D-HyCoSy的診斷效能

患者4D-HyCoSy檢查的診斷結(jié)果與金標準相比，115例不孕癥患者輸卵管通暢性在4D-HyCoSy檢查的診斷：219條輸卵管中顯示通暢真陰性的數(shù)量為71條、假陰性為10條；輸卵管不通暢的真陽性數(shù)量為131條、假陽性為7條。4D-HyCoSy診斷的各項指標依次為：準確率92.24%（202/219）；敏感度92.91%（131/141）；特異度91.03%（71/78）；陽性預(yù)測值94.93%（131/138）；陰性預(yù)測值87.65%（71/81）。

3 討論

不孕的機制較為復(fù)雜多樣，有嚴重的醫(yī)療、心理和經(jīng)濟等多類問題[11]，夫妻在不避孕的前提下同居1年以上未受孕時，有妊娠計劃的夫妻雙方都應(yīng)盡早接受相關(guān)的檢查，男性主要檢查精索靜脈、染色體、精子等情況[12]；女性則需要進行卵巢、子宮等附件是否異常、性激素六項水平以及體格等檢查[13-14]，確診不孕因素后針對不同病癥采取相應(yīng)的治療措施。據(jù)文獻顯示，大約有20%的不孕夫婦為女性輸卵管阻塞所導(dǎo)致[15]，在不同程度上影響了患者家庭生活的和諧，女性輸卵管不通暢為患者未能成功受孕的一種關(guān)鍵因素，臨床上對其檢測的技術(shù)方法顯得尤為重要[16]。在女性輸卵管通暢與否應(yīng)用較多、準確性較高的各種檢查技術(shù)中，HSG檢查具有X線電離輻射、且碘造影劑不適用于碘過敏患者[17]；腹腔鏡檢查能夠直視下觀察美藍液經(jīng)過雙側(cè)輸卵管的過程，進而明確輸卵管通暢性、梗阻狀況，是診斷輸卵管通暢的金標準。而且其能準確地評估生殖系統(tǒng)及盆腹腔疾病狀況，診療同時完成。但因為需要進行全麻，并且腹腔鏡操作也會增加手術(shù)風(fēng)險，費用較高，因此該技術(shù)非首選檢查方法，常在應(yīng)用其他檢查方法初步診斷患者不孕系輸卵管因素導(dǎo)致后選擇該方法進一步確診[18]；HyCoSy作為一項不存在電離輻射、沒有創(chuàng)傷、操作簡便、適用于患者初診的檢查方法，其檢查時所注射的造影劑具有安全性高、穩(wěn)定性好等多重優(yōu)勢，且該技術(shù)還可實時顯示患者盆腔、宮腔等所有的軟組織及其活動情況。

梁娜等[19]研究顯示，4D-HyCoSy檢查具有顯像清楚、動態(tài)直觀、信息豐富等多種特點，檢查過程中可多角度、多方位觀察和記錄患者生殖器官內(nèi)部的具體情況，還能夠?qū)D像逐幀回放，易于診斷且可以觀測患者兩側(cè)輸卵管顯影先后的差別，在不孕癥女性輸卵管通暢性的判斷中準確率達到了90%。本研究對115例接受了4D-HyCoSy和腹腔鏡探查的不孕癥患者，得出了與上述文獻類似的結(jié)果；本研究為減少逆流情況，患者輸卵管造影選擇時間為4～8天，與常規(guī)的3～7天有所差異，由于患者月經(jīng)干凈第三天，多數(shù)病例者內(nèi)膜未完全修復(fù)好，容易出現(xiàn)逆流，將檢查時間往后挪一天，逆流發(fā)生率可明顯減少，本研究中有35例（30.43%）患者出現(xiàn)逆流，嚴重逆流者為5例，導(dǎo)致干擾正常圖像，無法區(qū)分逆流和輸卵管圖像。其中1例造影前置入導(dǎo)尿管困難，反復(fù)使用探針探查，考慮插管過程中內(nèi)膜受損所致；1例患者宮腔粘連明顯，內(nèi)膜較薄，4mm；其余幾例造影劑推注過程中均存在阻力較大的問題，手術(shù)結(jié)果也證實為輸卵管不通。對于5例嚴重逆流的患者，在其休息一周后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)僅有1例患者復(fù)查逆流明顯減少，該例患者注入造影劑的壓力較第一次也有明顯減少，故考慮輸卵管不通暢、宮腔壓力增高是引起逆流的原因之一。4D-HyCoSy對患者輸卵管通暢性評價的結(jié)果與金標準相比，準確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值五項的數(shù)據(jù)依次為92.24%（202/219）、92.91%（131/141）、91.03%（71/78）、94.93%（131/138）和87.65%（71/81），提示4D-HyFoSy對于判斷輸卵管通暢性有很高的檢測意義；4D-HyCoSy檢查過程中，有2例造影顯示為通暢，但實際手術(shù)結(jié)果為一側(cè)通暢、一側(cè)不通暢，且患者均存在傘端粘連情況，分析原因：在實際操作中，由于輸卵管空間分布等原因，相當一部分病例在4D-HyCoSy過程中輸卵管傘端噴射情況并不能直觀顯示，對于該情況，可采取以下幾種方法觀察：①直接觀察法，宮腔注入足量生理鹽水，使輸卵管傘端漂浮于積液內(nèi)，宮腔內(nèi)再注入造影劑，直觀觀察傘端造影劑有無噴射現(xiàn)象，實際生理鹽水注入過程中，許多患者會產(chǎn)生明顯不適感而停止觀察；②間接觀察法，對患者輸卵管內(nèi)液體的速度予以測量，大于40cm/s考慮輸卵管通暢，綜合彩超顯示，若該側(cè)輸卵管傘端卵巢周邊區(qū)域見大范圍五彩血流信號，結(jié)合推注造影劑無阻力，患者無腹痛不適，則判定輸卵管通暢，但此種方法未直接觀察到傘端噴射，可能會致假陰性。而對于2例雙側(cè)輸卵管通暢但卵巢周邊未見環(huán)形增強造影劑回聲的患者，其兩側(cè)輸卵管傘端位于卵巢后方，兩者不在同一平面的情況是否會影響輸卵管拾卵功能，從而導(dǎo)致不孕，還需大樣本進一步研究。另外，四維超聲檢查還發(fā)現(xiàn)115例中有16例女性為不同程度的子宮畸形，說明女性不孕可為子宮畸形所引起，但本次對其二者的相關(guān)關(guān)系沒有作出深入探討，未能明確與證實。

綜上所述，4D-HyCoSy可有效檢測女性患者輸卵管的通暢性，對后期的診治有著重大意義，可作為評估輸卵管通暢性的初診技術(shù)應(yīng)用于臨床，腹腔鏡探查是診斷輸卵管通暢性的金標準，可作為臨床檢查的復(fù)篩。本研究的不足之處為樣本量不多，沒有對女性不孕因素進行進一步的分析，故今后還需進行大樣本量的研究，并進行女性不孕因素的深入研究。