結直腸癌影像學診斷的研究進展

邵珣，朱海濤，張禮榮，王冬青

(江蘇大學附屬醫(yī)院影像科,江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

結直腸癌是起源于結直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床最常見的惡性腫瘤之一。研究數(shù)據顯示，世界范圍內每年新發(fā)結直腸癌病例約為140萬，因結直腸癌死亡的人數(shù)為70萬；結直腸癌是美國癌癥致死的第二大病因，發(fā)病率高達6%；結直腸癌患者的預后取決于分期，整體的5年生存率為40%～60%[1]。結直腸癌發(fā)病率較高，隨著人們生活環(huán)境等因素的改變，結直腸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢。在我國結直腸癌為臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤的第四位和第五位[2]。

結直腸癌的臨床治療方案較多，主要包括手術治療、放療、化療等。臨床上診斷方法主要有直腸指診、內鏡檢查、活檢、影像學檢查、血清學腫瘤標志物檢查等。術前對結直腸癌的準確定位與分期診斷至關重要，與治療效果和預后情況密切相關[3-4]。影像學技術在結直腸癌的診斷中具有明顯的優(yōu)勢及應用價值。隨著影像學診斷技術的不斷發(fā)展，結直腸癌的死亡率有所降低，通過影像學技術能夠對病情進行術前評估，有助于指導治療和評價預后，優(yōu)化病程管理。光學結腸鏡、CT虛擬結腸鏡、磁共振結腸鏡、超聲內鏡、CT、磁共振成像等技術在明確結直腸癌病灶特征方面具有重要價值[5-6]?，F(xiàn)就結直腸癌影像學診斷的研究進展進行綜述，為臨床結直腸癌診斷方法的選擇提供參考。

1 結直腸癌早期診斷

1.1光學結腸鏡 傳統(tǒng)光學結腸鏡廣泛應用于臨床，應用該方法獲取的病理標本的診斷結果被視為結直腸癌早期診斷的金標準[7]。光學結腸鏡篩查的普及也降低了結直腸癌的發(fā)生率，光學結腸鏡不僅能夠獲取目標病理標本，還可以完成腸息肉的摘除術。此外，光學結腸鏡的檢查結果還可以對患者進行危險程度分層。因此，光學結腸鏡在結直腸癌早期的診斷中具有重要價值。目前，臨床上結直腸癌的主要診斷方法包括光學結腸鏡、乙狀結腸鏡、糞便隱血試驗等。影響糞便隱血試驗檢測結果的因素較多，如飲食因素、疾病因素等。因此，糞便隱血試驗在大規(guī)模無癥狀人群中的應用范圍并不廣泛。乙狀結腸鏡的臨床應用也有一定的局限性，存在漏診或誤診的可能，在結直腸癌中診斷效能較低。光學結腸鏡雖然在結直腸癌診斷中的敏感性和特異性均較高，但操作本身存在一定的侵入性，為確保檢測結果的有效性，采用光學結腸鏡進行檢查前需要進行充分的腸道準備。檢查過程中因視角狹小，因此操作中對技巧的專業(yè)性要求較高，也存在腸穿孔的風險，光學結腸鏡作為大規(guī)模無癥狀人群篩查手段的接受率較低[8]。

1.2CT虛擬結腸鏡 CT虛擬結腸鏡又稱CT結腸成像技術，是由Vining等于1994年首次提出的虛擬現(xiàn)實影像技術，主要原理是通過CT薄層掃描圖像，分割并重建受檢查者的結腸三維結構，便于醫(yī)師通過觀察結腸腔內的結構發(fā)現(xiàn)可疑病灶[9]。CT虛擬結腸鏡能夠在重建的結腸腔內的任意位置和視角進行查看，檢查時間短，受檢查者的耐受性較高，但操作前同樣需要進行充分的腸道準備，并存在X線輻射的風險[10]。2008年，美國多家胃腸病協(xié)會與放射學會共同推薦將CT虛擬結腸鏡作為結直腸癌篩查的重要手段之一[11]。2016年，美國癌癥學會建議50歲以上的人群每年進行一次CT虛擬結腸鏡檢查[12]。有研究表明，CT虛擬結腸鏡的適應證包括光學結腸鏡檢查失敗或不完整的病例，有腹痛、腹瀉、便秘、胃腸出血、腸梗阻等癥狀的患者，同樣適用于腹腔鏡手術前對病灶的定位以及結直腸癌患者的復查和監(jiān)測[13]。急腹癥、炎性腸病、內鏡切除術后等為CT虛擬結腸鏡的禁忌證。

CT虛擬結腸鏡可聯(lián)合傳統(tǒng)光學結腸鏡進行結直腸癌的篩查。在此過程中，對病灶的準確診斷是進行結直腸癌篩查的基礎。國外的相關臨床試驗結果表明，與傳統(tǒng)光學結腸鏡相比，CT虛擬結腸鏡的檢測被認為是最佳的、可用于結直腸癌診斷的影像學檢查手段[14]。一項關于CT虛擬結腸鏡在結直腸癌篩查中的系統(tǒng)綜述和Meta分析表明，CT虛擬結腸鏡在結直腸腺瘤檢測中的靈敏度為67%～97%，特異度為96%～98%[15]。因此，在直徑6 mm以上的結直腸腺瘤的檢測方面，CT虛擬結腸鏡與傳統(tǒng)光學結腸鏡具有類似的診斷效能。另外，與傳統(tǒng)光學結腸鏡相比，CT虛擬結腸鏡更易被患者接受，能使結直腸癌篩查對象的參與率明顯增加55%左右。研究發(fā)現(xiàn)，在結直腸癌篩查中，將CT虛擬結腸鏡與傳統(tǒng)光學結腸鏡結合能夠獲取更高的篩查效能[16]。虛擬結腸鏡作為一種新的結腸病灶篩查手段，對于直徑≥5 mm的病灶，較光學結腸鏡有更大的優(yōu)勢，患者接受度較高，但對于較小的病灶難以檢出[13]。

由于傳統(tǒng)光學結腸鏡具有侵入性，能做到定期檢查的人較少。一項統(tǒng)計數(shù)據顯示，50歲以上的無結直腸癌癥狀的目標人群中，80%未通過傳統(tǒng)光學結腸鏡進行過結腸檢查[17]。而此類人群產生直徑6 mm以上腸息肉的發(fā)生率高于10%，在進行光學結腸鏡檢查時往往由于檢查時間較長，且存在穿孔、出血等不良事件發(fā)生風險，接受性較差。與傳統(tǒng)光學結腸鏡相比，CT虛擬結腸鏡技術具有安全性較高、侵入性小的優(yōu)勢，無麻醉風險、檢查時間短，兩者聯(lián)合篩查結直腸癌能夠充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，提高篩查效率[18]。

1.3磁共振結腸鏡 磁共振結腸鏡相對于CT虛擬結腸鏡技術不存在輻射暴露等問題，與傳統(tǒng)光學結腸鏡相比，在診斷直徑<5 mm的結直腸病變時，具有較高的敏感性和特異性[19]。通常情況下，實施磁共振結腸鏡同樣需要進行腸道準備。近年來，為了降低受檢查者的不適感，有學者建議取消腸道準備，或可考慮應用注氣法代替灌腸，但目前尚缺少足夠的臨床研究數(shù)據支持其在結直腸癌篩查中的可行性。

2 結直腸癌術前分期診斷

2.1超聲內鏡 超聲內鏡兼具胃腸道超聲檢查和內鏡檢查的功能，能夠對腸腔內的病變、腸壁結構、腸管周圍結構、腫瘤組織浸潤情況、癌細胞的淋巴結轉移情況進行直接觀察，并對結直腸癌術前分期做出診斷。Shiratori等[20]研究報道，超聲內鏡對結直腸癌原發(fā)腫瘤分期的判斷準確率高達90%以上。Mangiavillano等[21]研究發(fā)現(xiàn)，超聲內鏡對結直腸癌原發(fā)腫瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期判斷的準確度分別為100%、68.8%、90%。一項Meta分析結果顯示，超聲內鏡對結直腸癌原發(fā)腫瘤分期判斷的準確率和特異度均較高，但對原發(fā)腫瘤 Ⅱ 期判斷的準確率較低，考慮原因可能與炎癥引起腸壁水腫和纖維化等有關[22]。Tontini等[23]在研究中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，超聲內鏡對結直腸癌患者淋巴結轉移分期的診斷總準確度為70%～75%，略低于對原發(fā)腫瘤分期的判斷。超聲內鏡的主要診斷原理是根據淋巴結的回聲、形態(tài)和大小來診斷轉移淋巴結，因此在疾病診斷的客觀性和統(tǒng)一性方面優(yōu)勢有限，容易受到炎性淋巴結的干擾，影響其對淋巴結轉移分期情況診斷的準確率。為了準確地判斷癌細胞的轉移情況，可進行超聲內鏡引導下的細針穿刺。此外，三維超聲內鏡可提高成像分辨率，清楚地顯示腸管解剖結構，提高對原發(fā)腫瘤分期和淋巴結轉移分期診斷的準確率。劉軻等[24]在研究中分析了超聲內鏡對直腸癌術前分期的診斷價值，結果顯示，超聲內鏡對結直腸癌Ⅲ期的腫瘤、淋巴結轉移情況的診斷均較為敏感，超聲內鏡聯(lián)合其他影像學技術能更好地判斷癌細胞的轉移情況。張家璐等[25]的研究結果顯示，超聲內鏡對結直腸癌術前原發(fā)腫瘤分期、淋巴結轉移分期均有較高的診斷價值，尤其是對早期直腸癌腫瘤分期Ⅰ期的診斷特異度較高，在病灶體積加大及淋巴結探查時，可選擇傳統(tǒng)性更強的標準內鏡，必要時結合其他影像學技術，以提高超聲內鏡在術前分期中的診斷價值。

2.2CT CT對不同組織的分辨是基于相鄰組織密度的差異，由于結直腸壁各層密度差異較小，常規(guī)CT技術較難分辨，在原發(fā)腫瘤Ⅰ期、Ⅱ期結直腸癌的判斷中效果較差，而且腫瘤和機體高水平的炎癥影響CT對結直腸癌原發(fā)腫瘤分期判斷的準確性[26]。特殊成像技術能夠在一定程度上解決CT對結直腸癌分期判斷準確率較低的問題。多層螺旋CT具有薄層掃描、速度快、分辨率高的優(yōu)勢，掃描后可通過多平面重建、透明顯示等技術進行后期處理，清楚地顯示結直腸的病灶情況、淋巴結轉移等情況，提高了結直腸癌術前分期判斷的準確率。在原發(fā)腫瘤分期的判斷中，有研究報道，CT對于結直腸癌原發(fā)腫瘤分期診斷的總準確度為78%，對原發(fā)腫瘤Ⅰ～Ⅲ期判斷的準確度均高于78%，對原發(fā)腫瘤Ⅰ～Ⅲ期判斷的靈敏度和特異度分別為77.4%、66.7%[27]。

有研究發(fā)現(xiàn)，CT在結直腸癌淋巴結轉移分期判斷中的準確度為59%～71%[28]。Mariani等[29]報道多層螺旋CT對淋巴結轉移分期判斷的準確度約為68%；Li等[30]報道64層螺旋CT判斷結直腸癌淋巴結轉移分期的準確度約為59%。可見，CT在結直腸癌淋巴結轉移分期判斷中的準確率低于超聲內鏡。分析原因可能是CT對直徑較小的淋巴結轉移容易漏診，而對于由炎癥所致的淋巴結增大容易誤診。隨著正電子發(fā)射計算機斷層顯像、多層螺旋CT等特殊成像技術的應用，CT在結直腸癌術前分期診斷中的價值有所提升。

2.3磁共振成像 根據美國癌癥聯(lián)合會對結直腸腫瘤的分期標準，原位腫瘤的定位、大小、邊緣，以及直腸系膜筋膜的浸潤程度、腸外和血管的累及與否對治療方案的選擇至關重要。磁共振成像作為早期結直腸癌首選的分期工具，在腫瘤定位、決定切除范圍及判斷腫瘤與腹膜反折的關系方面均具有較高的準確性。磁共振成像具有分辨率高、無電離輻射、安全性高、準確率高的特點，能夠清楚地顯示癌細胞的浸潤情況及其與周圍組織結構的關系，是目前應用于結直腸癌診斷的重要影像學方法。劉華等[31]研究顯示，磁共振成像對結直腸癌術前原發(fā)腫瘤分期的判斷準確度為83%；肖華平等[32]報道高分辨率磁共振成像判斷結直腸癌術前原發(fā)腫瘤分期的準確度為93.6%；凌通等[33]報道高分辨率磁共振成像判斷結直腸癌術前原發(fā)腫瘤分期的靈敏度為70%～96%?？梢?，磁共振成像對結直腸癌患者術前原發(fā)腫瘤分期判斷的準確率明顯高于CT。但由于磁共振成像對于黏膜下層和固有肌層難以區(qū)分，在結直腸癌原發(fā)腫瘤Ⅰ期與Ⅱ期的區(qū)分上有一定難度。目前，隨著磁共振成像磁場強度、梯度場強的提高及各種線圈的應用，磁共振成像在結直腸癌早期病變診斷中的優(yōu)勢更加明顯，也解決了對結直腸癌原發(fā)腫瘤Ⅰ期與Ⅱ期判斷準確率偏低的問題。在結直腸癌術前淋巴結轉移分期的判斷中，磁共振成像能夠根據淋巴結的大小判斷淋巴結轉移情況，但對于大小正常但存在轉移的淋巴結更容易漏診，而異常增大的未轉移淋巴結也容易誤診。張勝潮等[34]報道，高分辨率磁共振成像在結直腸癌術前淋巴結轉移分期判斷中的準確度為68%，特異度為58%，靈敏度為86%。超小超順磁性氧化鐵及釓磷維塞三鈉淋巴結靶向磁共振成像對比劑的運用解決了上述問題，提高了磁共振成像在診斷結直腸癌術前淋巴結轉移方面的準確度。

3 小 結

目前影像學技術已發(fā)展成熟，具有安全性高、診斷快速、準確高的特點，在結直腸癌的篩查中具有明確的診斷價值，提高了結直腸癌診斷的準確率，優(yōu)化了結直腸癌患者的病程管理和管理流程，對結直腸癌患者臨床治療方案的選擇具有明確的指導意義，并提供了參考依據[35-36]。目前可用于結直腸癌術前診斷的影像學技術手段較多，不同的影像學技術在結直腸癌的診斷中各有優(yōu)點與不足，應根據患者的病情、對診斷方法的耐受情況、病灶部位、病灶深度、腫瘤性質、腫瘤轉移情況、經濟情況等因素，選取合適的方法進行診斷，也可將不同的影像學檢查方法進行適當?shù)穆?lián)合，或聯(lián)合具有標志性的、診斷效能較高的血清腫瘤學標志物進行檢測，提高結直腸癌的診斷效能。但還需要大量的研究證實并優(yōu)化相應的診斷方法的選擇，從而達到提高結直腸癌術前診斷效能、改善患者預后及生活質量的目的。