下肢動脈硬化閉塞癥的治療進展

徐義巖，王海洋

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管介入外科，哈爾濱 150001)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是下肢動脈粥樣硬化斑塊形成引起的下肢動脈血管管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致肢體慢性缺血的外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)，疾病初期主要表現(xiàn)為間歇性跛行，逐漸出現(xiàn)下肢破潰、壞疽，甚至存在截肢死亡的風(fēng)險。流行病學(xué)顯示，全球ASO患者多達2億，且發(fā)病率和患病率仍呈上升趨勢[1]。因此，ASO的早期預(yù)防及精準治療顯得尤為重要。目前，血管腔內(nèi)介入治療已成為PAD的一線治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，主要治療方法包括球囊擴張術(shù)、藥物涂層球囊擴張術(shù)(drug coated balloons，DCB)、血管支架置入、藥物洗脫支架置入術(shù)等，各種治療方式也有其局限性：DCB治療股腘動脈長期閉塞以及更復(fù)雜的病變時，易發(fā)生動脈夾層、破裂或遠端栓塞等；血管支架置入術(shù)治療跨膝關(guān)節(jié)動脈病變時，易發(fā)生斷裂、支架內(nèi)再狹窄等[2]。研究表明，斑塊旋切聯(lián)合DCB較血管支架置入術(shù)或單純球囊擴張術(shù)具有更明顯的臨床優(yōu)勢，即去除斑塊而不是將其壓在粥樣硬化的動脈壁上，隨后在旋切后的病變處進行DCB，限制血管管壁的炎性增生，有助于同時獲得更大的血管管腔容積和良好的抗狹窄效果，降低夾層、血管破裂的風(fēng)險，避免支架置入，為患者保留了良好的血管資源，有利于將來再次干預(yù)[3]。

1 下肢ASO的血管管腔內(nèi)介入治療

1.1傳統(tǒng)經(jīng)皮血管管腔內(nèi)介入治療 隨著血管管腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，僅通過腹股溝下方較小動脈穿刺點治療下肢動脈疾病的技術(shù)取得了重大進展。通過特定干預(yù)措施的風(fēng)險以及該措施可預(yù)期的改善程度和持久性確定有癥狀PAD的最佳血運重建方法。在進行血運重建之前，必須確定疾病的位置和嚴重程度，進而選擇最合適的干預(yù)措施。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腔內(nèi)血管治療方式有球囊擴張術(shù)、血管支架置入術(shù)、DCB、藥物洗脫支架置入術(shù)等，但可能由于上述治療的長期通暢性不足而導(dǎo)致對再干預(yù)需求的增加[4]。斑塊旋切術(shù)聯(lián)合DCB是一種替代傳統(tǒng)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的治療方式，通過斑塊切除裝置切除阻塞管腔的斑塊，然后在病變處行DCB，對延伸跨膝關(guān)節(jié)病變具有明顯優(yōu)勢，可以清除阻塞性動脈粥樣硬化斑塊或內(nèi)膜增生性病變，且不需要置入動脈內(nèi)支架等[5]。術(shù)后如需再次介入治療或選擇旁路搭橋等手術(shù)時，一般可在原部位手術(shù)，患者發(fā)生并發(fā)癥或不適的風(fēng)險較低[6]。

1.2斑塊旋切術(shù)治療 斑塊切除術(shù)可用于PAD的治療，不同類型的斑塊旋切裝置對應(yīng)不同的斑塊結(jié)構(gòu)和特征，有不同的適應(yīng)證，主要手術(shù)方式包括定向式斑塊選切術(shù)(Directional)、激光式斑塊旋切術(shù)(Laser)、軌道式斑塊旋切術(shù)(Orbital)和旋轉(zhuǎn)式斑塊切除術(shù)(Rotationa)，其中定向斑塊切除術(shù)最常用[7]。近年來，對于PAD的治療，研究并提出了斑塊旋切術(shù)聯(lián)合DCB形式進行抗再狹窄療法的定向斑塊切除術(shù)[8]。但仍然缺乏有關(guān)斑塊旋切術(shù)聯(lián)合DCB治療PAD的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此有必要對特定患者群體進行大規(guī)模的隨機試驗，以系統(tǒng)地評估其臨床效果，并進行系統(tǒng)性的長期隨訪[9]。

1.2.1定向式斑塊選切術(shù) 美敦力公司推出的三款定向式斑塊旋切系統(tǒng)(HawkOne、TurboHawk和SilverHawk)是一種側(cè)切式、可控的旋切設(shè)備，其錐形保護傘可捕獲脫落的碎斑塊，刀片關(guān)閉時，HawkOne和TurboHawk還能壓縮錐形收集管內(nèi)的碎屑；當錐形收集管接近飽和時，需取出導(dǎo)管排空并沖洗；排空后的錐形收集管可重復(fù)使用；長病變可能需要多次拔出導(dǎo)管[10]。TurboHawk可以用于切割軟斑塊和硬的鈣化斑，輪廓較小的TurboHawk型號可以在脛動脈中使用，其主要限制條件是患者的目標血管短于錐形收集導(dǎo)管的長度。最新型的HawkOne擁有適合所有類型鈣化斑的刀片以及兩種不同長度錐形收集導(dǎo)管型號，有導(dǎo)致遠端血管栓塞的風(fēng)險，可在栓塞保護裝置存在的前提下使用，該設(shè)備的血管鞘管兼容性為6～7 F。

1.2.2激光式斑塊旋切術(shù) 科羅拉多斯普林斯(Spectranetics)公司旗下的三款準分子激光技術(shù)的纖維外周動脈切除術(shù)導(dǎo)管(Turbo-Elite、Turbo-Power和Turbo-Tandem)適用于新發(fā)病灶和支架內(nèi)狹窄的病灶，Turbo-Elite可在跨關(guān)節(jié)閉塞病變處使用，可以選擇性地使用不同規(guī)格的導(dǎo)絲。激光灼噬斑塊而無須旋轉(zhuǎn)或切割表面，導(dǎo)管將紫外線輻射脈沖傳輸?shù)侥繕瞬∽?。在激光激活之前和激活過程中，需要同時注入0.9%氯化鈉注射液沖洗腔內(nèi)造影劑，在造影劑存在時，激光可能導(dǎo)致吸收的能量超過預(yù)期量，引起患者疼痛，增加夾層或穿孔的風(fēng)險[11]。該設(shè)備存在遠端栓塞的風(fēng)險，可在栓塞保護裝置存在的前提下使用，該設(shè)備的血管鞘管兼容性為4～8 F。

1.2.3軌道式斑塊旋切術(shù) 泰爾茂心血管系統(tǒng)公司(Cardiovascular Systems)推出的兩款軌道式旋切導(dǎo)管(型號：Diamondback 360和Stealth 360)具有金剛石涂層的偏心安裝的毛刺狀牙冠，牙冠有3種形狀，尺寸為1.8～2.25 mm，推薦旋切時間不超過9 min，軌道式旋切術(shù)的優(yōu)點是毛刺狀牙冠可以處理多個不同類型的病變血管[12]，該設(shè)備存在發(fā)生遠端栓塞的風(fēng)險；當使用栓塞保護裝置時，其血管鞘管兼容性為6～7 F。

1.2.4旋轉(zhuǎn)式斑塊旋切術(shù) 波士頓公司(BostonScientific)旗下的Jetstream斑塊切除系統(tǒng)可以同時進行旋切術(shù)和主動抽吸術(shù)。較小的SC導(dǎo)管(Jetstream SC Atherectomy，Catheter 1.85 mm)只在導(dǎo)管尖端有一組旋切刀；較大的XC導(dǎo)管(Jetstream XC Atherectomy，Catheter 2.1 mm/3.0 mm)在導(dǎo)管頸部還有第二組旋切刀，可以展開以增加管腔增益。在較大旋切刀附近，有一個抽吸口，在使用過程中可同時進行血栓抽吸術(shù)。由于主動抽吸，在使用過程中，使用者必須監(jiān)控抽取的血液量，防止患者出現(xiàn)低血容量性休克，該術(shù)式存在遠端栓塞的風(fēng)險，應(yīng)在栓塞保護裝置存在時使用，其血管鞘管兼容性為7 F[13]。Phoenix旋磨術(shù)導(dǎo)管通過阿基米德螺旋結(jié)構(gòu)主動切割和去除病變處的斑塊，螺釘通過手柄上的端口延伸導(dǎo)管的整個長度。理論上，Phoenix旋磨術(shù)導(dǎo)管對切除的斑塊數(shù)量沒有限制，且不需要反復(fù)取出導(dǎo)管以清理碎屑，該術(shù)式存在發(fā)生微栓塞和大栓塞的風(fēng)險，導(dǎo)管尺寸為1.8～2.4 mm，血管鞘管兼容性為5～7 F[14]。旋轉(zhuǎn)式斑塊旋切導(dǎo)管的金剛石涂層尖端(或毛刺)呈同心圓狀旋轉(zhuǎn)，有一個用于收集旋切后斑塊的集成器，導(dǎo)管的外徑為1.5 mm，使用1.25 mm毛刺引導(dǎo)導(dǎo)管通過狹窄病變的建議最大使用時間為15 min，否則會造成牙冠端的磨損。該設(shè)備存在遠端栓塞的風(fēng)險，建議在栓塞保護器基礎(chǔ)上使用，血管鞘管兼容性為4～8 F，牙冠尺寸為1.25～2.5 mm，在專用0.009英寸(1英寸=2.54 cm)導(dǎo)絲上使用導(dǎo)管[15]。

1.3DCB的治療方式 近年來，DCB較多應(yīng)用于ASO，其原理是利用球囊表層的藥物來抑制血管管壁的炎性增生，起到良好的抗狹窄作用。股-腘動脈短段為高機械應(yīng)力段(膝關(guān)節(jié)活動與肌肉的擠壓)，可能導(dǎo)致支架破裂或支架內(nèi)再狹窄，因此多采用DCB治療[16]。球囊擴張術(shù)可以避免支架置入，普通球囊擴張的初始成功率較高，但60%的病例出現(xiàn)再狹窄[17]。與傳統(tǒng)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比，DCB在降低再狹窄率和減少再干預(yù)方面都起到了重要的作用，為患者保留了良好的血管資源[18]。

1.4斑塊旋切聯(lián)合DCB 為了提高管腔通暢性，血管腔內(nèi)介入技術(shù)不斷發(fā)展，斑塊旋切聯(lián)合DCB技術(shù)取得了重要進步。一方面，斑塊旋切術(shù)去除了血管表面斑塊，增加了管腔容量；另一方面，DCB抑制了病灶表面內(nèi)膜增生，降低了再狹窄的風(fēng)險，并且避免了永久性支架的置入。據(jù)統(tǒng)計，DCB治療PAD的成功率為84%，而斑塊旋切聯(lián)合DCB治療的成功率為93%，與單純DCB治療相比，斑塊旋切聯(lián)合DCB的平均對比劑體積較大；但兩者輔助性支架置入術(shù)(急救)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[19-20]。

光學(xué)相干斷層掃描引導(dǎo)下的定向斑塊旋切術(shù)可以在斑塊去除過程中實時顯示動脈壁的情況，并可能在DCB血管成形術(shù)前優(yōu)化血管準備。光學(xué)相干斷層掃描引導(dǎo)的斑塊旋切聯(lián)合DCB具有足夠的管腔增益、較低的緊急支架置入率，并與圍手術(shù)期不良事件相關(guān)，斑塊旋切術(shù)后的一期通暢率也將有很大的改善[21]。采用激光和球囊血管成形術(shù)與球囊血管成形術(shù)治療股腘動脈裸支架內(nèi)再狹窄的隨機對照研究顯示，與單獨DCB相比，斑塊旋切聯(lián)合DCB的手術(shù)成功率較高、手術(shù)并發(fā)癥明顯較少；斑塊旋切聯(lián)合DCB組6個月無靶病變血管再狹窄率高于單純DCB組(73.5%比51.8%)，且斑塊旋切聯(lián)合DCB組30 d主要不良事件的發(fā)生率低于單純DCB組(5.8%比20.5%)；與單純DCB相比，斑塊旋切聯(lián)合DCB的血流限制性剝離率明顯較低[22]。斑塊旋切聯(lián)合DCB組術(shù)后管腔的一期通暢率高于單純DCB組(89.6%比64.2%)，且其輔助治療率低于單純DCB組(6.3%比37.0%)[23]。一項斑塊旋切聯(lián)合藥涂球囊擴張術(shù)的隨訪試驗(DEFINITIVE AR)提供了更高水平的證據(jù)，說明了使用DCB之前進行斑塊旋切術(shù)的好處。應(yīng)用斑塊旋切聯(lián)合DCB可顯著降低不良事件的發(fā)生率，并且縮短患者的住院時間[24]。

2 下肢ASO的輔助治療

2.1抗凝治療 在斑塊旋切術(shù)設(shè)備的使用說明中并沒有重點討論抗凝治療的具體用法，但對于應(yīng)用血管腔內(nèi)介入治療的患者進行治療性抗凝是臨床的標準做法，相關(guān)指南也有詳細要求。醫(yī)源性內(nèi)皮損傷使凝血酶產(chǎn)生，可導(dǎo)致血小板活化以及血栓形成。對于無禁忌證患者，通常術(shù)前給予口服抗血小板藥物和他汀類藥物，不僅能降低患者心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率，還能降低截肢的風(fēng)險[25]。普通肝素是治療PAD血管腔內(nèi)介入治療的有效抗血栓藥物，但可能產(chǎn)生高度可變的抗凝反應(yīng)，同時使用阿司匹林顯著增加了普通肝素組并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；依諾肝素在血管內(nèi)介入治療PAD中的作用優(yōu)于普通肝素，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[26]。另有研究證實，有效劑量的依諾肝素對ST段抬高型心肌梗死人群的治療效果明顯優(yōu)于普通肝素[27]。

2.2保護傘的應(yīng)用 下肢動脈斑塊旋切術(shù)較單純血管腔內(nèi)介入治療更容易產(chǎn)生斑塊碎片，遠端置入臨時栓塞保護傘可以有效捕獲旋切過程中脫落的斑塊碎片。目前，對于需要置入臨時保護傘的適應(yīng)證尚未統(tǒng)一，一般認為經(jīng)外周血管造影術(shù)證實的慢性完全閉塞、支架內(nèi)再狹窄、血栓性和鈣化性病變>40 mm、動脈粥樣硬化性病變>140 mm，在動脈斑塊旋切術(shù)中必須同時使用保護傘以防止病變遠端栓塞并發(fā)癥[28]。在復(fù)雜病變情況下，遠端栓塞保護系統(tǒng)能保護98%以上患者的遠端血管[29]。一項前瞻性研究顯示，分別有58%和12%的患者檢測到大于1 mm和3 mm栓塞顆粒的單個旋切后斑塊，雖然使用保護傘患者的手術(shù)時間相對稍長，但病變遠端栓塞的發(fā)生率較低[30]。

3 小 結(jié)

血管腔內(nèi)介入技術(shù)已成為下肢ASO的一線治療方式，傳統(tǒng)血管腔內(nèi)介入技術(shù)存在諸多風(fēng)險與不足。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，近年來，斑塊旋切聯(lián)合DCB的應(yīng)用不僅通過斑塊旋切將病灶處大多數(shù)斑塊去除、擴大了管腔增益，還聯(lián)合DCB抑制了血管壁的炎性增生，起到良好的抗狹窄效果[31]。應(yīng)用斑塊旋切聯(lián)合DCB治療股腘動脈和膝下動脈硬化閉塞的管腔一期通暢率較高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和補救式支架置入率顯著降低。由于遠端靶血管保持不變，手術(shù)旁路的選擇并未因首先進行腔內(nèi)血管介入而發(fā)生改變。因此，斑塊旋切聯(lián)合DCB治療可為患者保留獲得良好的保肢效果和二次手術(shù)的機會[32]。