充血性心力衰竭患者動態(tài)心電圖的研究進(jìn)展

鮮小英，陳宗濤，孫麗，趙蕾

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康管理科，重慶400038)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是諸多心臟疾病進(jìn)展的終末期，是機(jī)體在靜脈回流充足的情況下，因各種因素造成心臟舒縮功能異常，導(dǎo)致心輸出量無法充分滿足組織代謝正常需求的一種心臟循環(huán)障礙癥候群[1-2]。機(jī)體電解質(zhì)失衡以及心臟擴(kuò)張、心肌缺血、纖維化等綜合作用，導(dǎo)致CHF患者發(fā)生心律失常性病變，如心房顫動、房性期前收縮、短暫性心動過速等[3]。當(dāng)CHF合并房性心律失常，特別是合并房性快速性心律失常時，患者不良預(yù)后的危險系數(shù)將大幅增加，導(dǎo)致心房原有的收縮功能降低，房內(nèi)淤血增加，繼而引起肺內(nèi)淤血，加重氣短、氣促等臨床癥狀；此外，合并房性快速性心律失常還可加速CHF患者心功能的進(jìn)一步惡化，增加梗死風(fēng)險[4-5]。鑒于此，對CHF患者盡早開展動態(tài)心電圖檢查，有利于了解CHF患者的心電表現(xiàn)，指導(dǎo)臨床診療[6]?，F(xiàn)就CHF患者動態(tài)心電圖的研究進(jìn)展予以綜述。

1 CHF的發(fā)生機(jī)制

CHF主要臨床表現(xiàn)包括心功能障礙、心律失常以及神經(jīng)體液激素改變。研究發(fā)現(xiàn)，CHF發(fā)病主要與神經(jīng)內(nèi)分泌、心室重構(gòu)及細(xì)胞因子系統(tǒng)激活等因素有關(guān)[7]。罹患心力衰竭后，心臟負(fù)荷加重，心肌常伴有不同程度的缺血、缺氧性改變，誘發(fā)再灌注損傷，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、丟失[8]。當(dāng)心力衰竭發(fā)生時，β受體的表達(dá)不斷降低，心肌舒張與收縮功能隨之改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感神經(jīng)被激活，引起血管緊張素與腎上腺素水平升高，導(dǎo)致心室重構(gòu)以及肥厚性增大的發(fā)生，其中交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常激活是導(dǎo)致患者心功能不斷降低的重要原因之一[9-10]。當(dāng)心室重構(gòu)發(fā)生時，心肌結(jié)構(gòu)異常，促進(jìn)病情進(jìn)一步發(fā)展，而病情加重后，神經(jīng)內(nèi)分泌激素的合成增加，反向促進(jìn)心室重構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展，形成惡性循環(huán)[11]。由此可見，心肌重構(gòu)是CHF的病理生理基礎(chǔ)，而神經(jīng)內(nèi)分泌激活既是心力衰竭發(fā)生時機(jī)體的代償性反應(yīng)，又是導(dǎo)致患者病情惡化的重要原因。

2 心力衰竭的動態(tài)心電圖檢查

目前臨床用于心力衰竭診斷的方法主要包括磁共振成像、超聲心電圖、胸部X線及動態(tài)心電圖等，這些方法各有所長，但也各有局限，例如，心臟磁共振成像雖是檢測左心室射血分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但價格昂貴、耗時長，患者接受度較差[12-13]。相關(guān)研究指出，心電信號可充分體現(xiàn)心肌細(xì)胞的生物電活動，準(zhǔn)確記錄心臟興奮、傳導(dǎo)的整個電生理過程，能夠直觀反映心臟工作的具體狀態(tài)[14]。而動態(tài)心電圖在心臟疾病診斷方面具有全面、可靠、準(zhǔn)確等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為無創(chuàng)性心電輔助診斷領(lǐng)域的主要檢測工具，是臨床心臟疾病診斷中常用的方法之一[15]。常規(guī)心電圖僅可反映個體靜息時某個時點(diǎn)的心電變化，捕捉或預(yù)測間歇性心律失常發(fā)作的成功率或準(zhǔn)確率較低，且對負(fù)荷型心律失常檢出的成功率較低；而動態(tài)心電圖對個體的心電監(jiān)測時間延長至24 h，不僅能有效捕捉到各個時點(diǎn)的心電活動，還能準(zhǔn)確判定自主神經(jīng)系統(tǒng)與心律失常的作用以及個體主觀癥狀與心律失常發(fā)作的關(guān)系[16-17]。為了探尋動態(tài)心電圖在心臟疾病中的診斷價值，王秀芳[18]記錄、分析120例老年心律失?；颊叩膭討B(tài)心電圖相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)心電圖相比，動態(tài)心電圖對竇性心動過速、房性心動過速、陣發(fā)性室上速等心電病理性改變的檢出率較高，提示動態(tài)心電圖檢查對老年心律失常患者臨床診斷價值較高。因此，臨床可考慮將動態(tài)心電圖用于心臟疾病病種的甄別，同時對臨床治療也有一定的指導(dǎo)意義。

3 CHF動態(tài)心電圖特點(diǎn)分析

動態(tài)心電圖可連續(xù)24 h記錄個體的心電改變，捕捉到約10萬次的心臟搏動電信號，便于臨床醫(yī)師對患者靜息狀態(tài)下及活動時的心電活動信息進(jìn)行深入分析[19]。心律失常是指心臟搏動起始點(diǎn)、節(jié)律、激動順序等異常，個體在發(fā)生心律失常時，心臟的同步收縮程序被擾亂，心臟泵血效率降低[20]。心律失常與心力衰竭不僅能同時存在，還能產(chǎn)生相互作用，加速病情進(jìn)展[21]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生心力衰竭合并快速心律失常時，若干預(yù)不及時，易導(dǎo)致缺血程度加重、血流動力學(xué)發(fā)生病理性變化，甚至危及患者生命安全，直接影響預(yù)后[22]。而給予心力衰竭患者動態(tài)心電圖檢查，可以幫助臨床更好地了解患者心律失常的病理性變化，以指導(dǎo)臨床診療。趙麗君[23]通過回顧性分析經(jīng)心電圖檢查的322例受試者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)心電圖相比，動態(tài)心電圖對陣發(fā)性心房纖顫、室性心動過速等諸多心臟病理性改變的檢出率較高，而對于疑似心臟相關(guān)疾病的人群，及時實(shí)施動態(tài)心電圖檢查所獲得的臨床診斷效能更高，因此可將動態(tài)心電圖作為臨床診斷心臟病的理想手段。而將動態(tài)心電圖用于CHF的早期評估與診斷則以心率變異性、心率震蕩及T波電交替為主要心電圖異常表現(xiàn)。

3.1心率變異性 心率變異性是指在竇性心律基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)與間接測量方式，依次分析個體心動周期每一個細(xì)微變化，對心臟迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)活動張力、平衡性采用定量分析，能夠充分反映個體自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟節(jié)律性的調(diào)控作用，對指導(dǎo)臨床評估個體自主神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性與復(fù)雜性的敏感性高[24-25]。通常，適當(dāng)?shù)男穆首儺愋阅軌驇椭鷤€體的心血管系統(tǒng)適應(yīng)外界變化，但當(dāng)個體罹患心力衰竭或心肌梗死等心臟相關(guān)疾病時，由于疾病的病程較長，不斷降低神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的調(diào)控能力，常表現(xiàn)為心率變異性降低，因此可考慮將心電圖檢出的心率變異性改變作為心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過程中合并其他心臟疾病風(fēng)險及自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力的主要評估指標(biāo)[26-27]。樊留芳等[28]選取76例心力衰竭患者，并檢測患者血漿腦鈉肽水平和超聲心動圖表現(xiàn)，結(jié)果顯示，腦鈉肽與心率變異性聯(lián)合檢測，對心力衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測價值高。楊法等[29]通過對比80例急性腦卒中患者與其他非心腦血管疾病患者(80例)動態(tài)心電圖的主要表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者多以心率變異性為主要心電圖表現(xiàn)，且這種心率變異性表現(xiàn)與患者心臟自主神經(jīng)功能相關(guān)，可見，心電圖檢出心率變異性不僅可用于判別心腦血管疾病患者心臟自主神經(jīng)功能情況，對患者疾病進(jìn)展及預(yù)后的判定也有較高價值，利于臨床及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心臟功能障礙性疾病。

3.1.1心率變異性在疾病診斷中的作用與優(yōu)勢 心率變異性是指逐次心跳周期中R-R間期的變化情況，與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)信息密切相關(guān)，可充分反映個體自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)自律性的調(diào)控[30]。心率變異性主要通過對個體心動周期中微小的時間變化及規(guī)律進(jìn)行分析，對交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)之間的作用形成間接性反饋，以充分反映體液、神經(jīng)因素與竇房結(jié)彼此作用的均衡性及其變化規(guī)律和程度[31]。近年來，心率變異性在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用價值逐漸被證實(shí)，心率變異性對預(yù)測心血管事件發(fā)生的風(fēng)險、危險程度評估以及治療干預(yù)指導(dǎo)等均具有重要意義[32-33]。周輝等[34]通過對比原發(fā)性高血壓患者與健康志愿者的心率變異性、尿微量白蛋白等參數(shù)水平，發(fā)現(xiàn)心率變異性降低是導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生早期腎功能損害、動脈粥樣硬化的危險因素。鑒于此，推薦臨床對急性心力衰竭患者實(shí)施動態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測并分析患者的心率變異性改變，這對早期患者發(fā)生靶器官損害及心血管病變有一定預(yù)測價值。

3.1.2CHF與心率變異性 研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)系統(tǒng)損害貫穿心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的過程，而心率變異性作為自主神經(jīng)功能受損診斷的敏感性指標(biāo)，能夠充分反映心力衰竭病情進(jìn)展過程中心肌的動態(tài)變化規(guī)律[35]。在心血管疾病領(lǐng)域中，時域分析的使用較為普遍[36]。時域指標(biāo)是指對個體24 h N-N間期離散趨勢進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，充分體現(xiàn)了心率變異性的變化趨勢，可見，在長時程中分析患者心率變異性對評價心力衰竭患者病情更具優(yōu)勢[37]。與正常人相比，心力衰竭患者時域指標(biāo)較低，這不僅符合心力衰竭患者自主神經(jīng)功能紊亂的病理性改變特征，也符合高血壓、心肌梗死等其他心血管疾病的自主神經(jīng)受損結(jié)果[38]。但需要注意的是，時域分析方法雖簡單，卻無法清楚分辨迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)各自對心率變異性的影響。劉發(fā)軍等[39]選取179例慢性心力衰竭患者，并根據(jù)心功能將患者有效分組，入組患者入院時均檢測血漿N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-ProBNP)水平，住院期間患者均接受動態(tài)心電圖檢查，出院后1、3、6個月對患者均進(jìn)行隨訪并統(tǒng)計隨訪期間的再入院率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的心功能分級越高，NT-ProBNP水平、心率變異相關(guān)指標(biāo)、隨訪期間再入院率越高。因此，未來可考慮將心率變異各項(xiàng)時域指標(biāo)與血漿NT-ProBNP聯(lián)合用于評估心力衰竭患者的再入院情況，并據(jù)此提出個性干預(yù)措施，旨在改善患者預(yù)后，促進(jìn)良性轉(zhuǎn)歸。

3.2CHF與心率震蕩 心率震蕩是竇房結(jié)對室性期前收縮產(chǎn)生的雙向生理反應(yīng)，也是對自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能穩(wěn)定性的反應(yīng)與評估[40]。臨床為更好地研究心率震蕩在心臟相關(guān)疾病中的應(yīng)用，Schmidt等[41]提出將震蕩初始與震蕩斜率兩個主要指標(biāo)用于心率震蕩的定量與定性分析。當(dāng)機(jī)體罹患心力衰竭時，神經(jīng)體液系統(tǒng)被適應(yīng)性過度激活，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)興奮性受到抑制，繼而影響心率震蕩[42]，可見兩者的相關(guān)性。目前心率震蕩對心力衰竭患者危險層次的判定及預(yù)后的評估已成為研究的熱點(diǎn)。景麗等[43]選取了79例CHF患者與26例健康志愿者，對兩組受試者進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢測，并對比分析受試者的震蕩斜率、震蕩初始參數(shù)值，同時檢測所有受試者的左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑及血漿腦鈉肽水平，經(jīng)雙變量分析檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CHF患者竇性心律震蕩與心功能各指標(biāo)、血漿腦鈉肽水平均密切相關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)竇性心律震蕩用于評估CHF預(yù)后具有較高價值。此外，王文剛和卜秀梅[44]的研究中共納入114例CHF患者，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)對所有入組患者進(jìn)行分組，另選取同時期30例健康志愿者，并對比健康志愿者與受試者的心功能及竇性心律震蕩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHF患者竇性心律震蕩減弱明顯，進(jìn)一步揭示了CHF患者心律震蕩表現(xiàn)的特點(diǎn)。未來，臨床可考慮將竇性心律震蕩作為CHF患者疾病程度評估的重要心電圖表現(xiàn)。

3.3CHF與T波電交替 T波是心室在復(fù)極時產(chǎn)生的電信號，通常正常心室各部位與左心室壁心肌細(xì)胞的離子通道存在差異性，因此各部位的動作電位也不同，綜合各部位的動作電位即心電圖上表現(xiàn)出的T波信號[45]。T波電交替在心力衰竭患者病情程度及預(yù)后危險分級中具有較高價值，當(dāng)個體發(fā)生心力衰竭時，T波電交替的形成機(jī)制主要包括：①心力衰竭時交感神經(jīng)興奮造成復(fù)極離散度增加；②電生理重構(gòu)造成復(fù)極儲備降低；而T波電交替在心力衰竭中的應(yīng)用價值則主要體現(xiàn)在：①T波電交替可預(yù)測惡性心律失常的發(fā)生；②T波電交替可評估抗心律失常藥物、心臟再同步等臨床療效的價值[46]。周建華和吳慧慧[47]選取31例冠狀動脈綜合征患者作為研究對象，并分為穩(wěn)定型心絞痛組和不穩(wěn)定型心絞痛組，另選取31例動脈造影正常者，所有入組者均進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，并對比其微伏級T波電交替情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用動態(tài)心電圖檢測微伏級T波電交替評估冠狀動脈綜合征患者病情程度有較理想的靈敏度。姜媛[48]選取80例心力衰竭患者作為研究對象，并納入152例健康志愿者，收集所有入組受試者的24 h動態(tài)心電圖檢查結(jié)果及其他相關(guān)檢查資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T波電交替與心源性猝死密切相關(guān)，提示CHF患者可通過T波電交替與射血分?jǐn)?shù)聯(lián)合預(yù)測惡性心律失常；此外，該研究結(jié)果還顯示，T波電交替與心率有直接的聯(lián)系，表明交感神經(jīng)對患者T波電交替也有一定的影響，可考慮根據(jù)T波電交替情況指導(dǎo)臨床治療。

4 小 結(jié)

動態(tài)心電圖主要指標(biāo)與CHF各分型間聯(lián)系密切，針對CHF患者應(yīng)盡早給予動態(tài)心電圖間期自主神經(jīng)健康評估，旨在為未來CHF的診斷、預(yù)后評估以及療效評價等尋求重要的檢查手段。隨著臨床各種檢查技術(shù)的不斷完善、改進(jìn)，動態(tài)心電圖以其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢在未來有望成為CHF早期診斷與預(yù)后判定的重要依據(jù)。但有關(guān)動態(tài)心電圖應(yīng)用的確切價值還需在臨床標(biāo)準(zhǔn)可控狀態(tài)下進(jìn)行大樣本的深入探討，旨在明確動態(tài)心電圖在CHF診斷與療效評價中的應(yīng)用價值。