多囊卵巢綜合征患者的生活方式管理

周開呂，張瑩

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510150)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)具有較高的異質(zhì)性，常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕不育、高雄激素血癥、多囊樣卵巢等，可伴有超重/肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，常伴精神心理問題，也是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，同時威脅子代健康，嚴(yán)重影響人民健康水平[1-8]。PCOS病因尚未完全闡明，其發(fā)生進(jìn)展與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)及高雄激素密切相關(guān)，而IR也是T2DM、代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)、心腦血管疾病的病理生理基礎(chǔ)。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)與社會生活方式的變化，超重/肥胖人群數(shù)量呈快速上升趨勢，PCOS的防控面臨較大壓力。生活方式干預(yù)是PCOS防治的基礎(chǔ)治療，但易被忽視且難以貫徹執(zhí)行，這與人們整體健康意識不足、長期“重治療輕預(yù)防”有關(guān)。大力普及疾病知識、加強(qiáng)健康教育、提高國民健康素養(yǎng)、積極推動健康生活方式，減少疾病危險因素是建設(shè)健康中國的必經(jīng)之路。

1 PCOS的流行病學(xué)

1.1PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) PCOS是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或IR、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂癥候群，主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、慢性無排卵、不孕、多毛及痤瘡等，其中慢性無排卵是PCOS 的重要特征之一，也是引起生育年齡女性不孕的常見原因。1935年Stein和Leventhal初次報道了PCOS，并將其命名為Stein-Leven-thal綜合征[1]。目前國際上有多種PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括1990年美國國立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)[2]、2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會制訂的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[3]、2006年雄激素過多協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[4]等。2018年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組修訂了中國PCOS診療指南[5]，對于育齡期及圍絕經(jīng)期女性，①疑似PCOS：診斷必需條件是月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血；另外至少符合高雄激素血癥(或高雄激素表現(xiàn))以及超聲卵巢多囊樣改變其中一項。②確診PCOS：符合疑似PCOS診斷條件，并排除其他導(dǎo)致高雄激素及排卵障礙性疾病(如庫欣病、腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤)。青春期女性診斷PCOS必須同時符合初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)、高雄激素血癥(或高雄激素表現(xiàn))、卵巢多囊樣改變?nèi)?，并?yīng)排除其他疾病。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)說明PCOS的臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，患者的臨床癥狀、病理生理改變、卵巢形態(tài)存在極大的種族和地域差異性。

1.2PCOS的流行特點(diǎn) 作為女性常見疾病，各國報道的PCOS發(fā)病率為5%～15%[6]，流行病學(xué)數(shù)據(jù)與調(diào)查對象的種族、地區(qū)、年齡及診斷標(biāo)準(zhǔn)均相關(guān)。2013年我國“十一五”國家科技計劃開展了對社區(qū)育齡女性的大樣本、多中心(10省市15 924人)的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，按照2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，我國社區(qū)育齡人口PCOS患病率為5.6%；在PCOS患者中，高雄激素血癥發(fā)生率達(dá)85%；且肥胖、糖脂代謝紊亂十分常見，27%的PCOS患者達(dá)到MS診斷標(biāo)準(zhǔn)；隨年齡增長，代謝紊亂加重，年齡≤25歲組MS發(fā)生率為18%，年齡≥41歲組則高達(dá)52%；肥胖還可加重PCOS患者的代謝紊亂,48%的肥胖PCOS患者達(dá)到MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。2014年，成都地區(qū)PCOS患病率為7.1%(美國國立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn))、11.2%(鹿特丹標(biāo)準(zhǔn))和7.4%(雄激素過多協(xié)會標(biāo)準(zhǔn))[8]。

2 PCOS對健康的危害與防治現(xiàn)狀

PCOS對女性健康的影響長期且廣泛，青春期患者常因多毛、痤瘡、月經(jīng)紊亂等主訴就診；育齡期患者存在不孕及妊娠期不良事件的風(fēng)險，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、子癇；此外，PCOS常伴有不同程度的代謝紊亂，如超重/肥胖、糖調(diào)節(jié)異常、血脂紊亂、MS、睡眠呼吸暫停以及抑郁、焦慮等精神心理障礙等。隨著年齡的增長，T2DM、心血管疾病、腫瘤患病率明顯上升。國際共識認(rèn)為對PCOS女性需要進(jìn)行長期且持續(xù)的健康管理，對于疾病不同階段的關(guān)注重點(diǎn)略有不同，疾病早期主要關(guān)注生殖健康，妊娠期主要關(guān)注妊娠合并癥，長期需要關(guān)注T2DM、MS及心血管疾病、惡性腫瘤風(fēng)險、心理健康及生活質(zhì)量等[6]。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式的改變，近年來我國超重/肥胖率快速上升，根據(jù)Lancet發(fā)表的研究報道，按照肥胖增長趨勢，若未行積極干預(yù)，到2025年，阻止中國肥胖發(fā)病率上升的可能性將接近0[9]。由于PCOS的發(fā)病機(jī)制與肥胖密切相關(guān)，鑒于肥胖的流行趨勢，PCOS的總體流行率會繼續(xù)增加。據(jù)估計，全世界超過1.05億15～49歲女性被診斷為PCOS[10]。對來自32個國家1 385例PCOS患者的調(diào)查顯示，近一半患者多次就診后才確診，1/3患者首次就診后兩年多才確診[11]。PCOS作為一種異質(zhì)性疾病，患者的就診原因不同，且普遍未得到及時診斷和專業(yè)幫助，治療效果差異大。對于PCOS的防治，全球均存在重治療、輕預(yù)防的現(xiàn)象，由于各種原因，患者普遍未接受充分的健康教育，且缺乏對自身疾病危險因素的認(rèn)識和自我管理的能力，嚴(yán)重影響PCOS的防治效果[12]。

3 PCOS核心病理生理機(jī)制與生活方式干預(yù)

3.1IR與生活方式病 POCS作為一種生活方式病，病因尚未完全明確，目前多認(rèn)為由遺傳、環(huán)境共同作用所致，與不良飲食和生活習(xí)慣有關(guān)[13-14]。IR、高胰島素血癥及高雄激素共同作用、互相影響共同導(dǎo)致卵巢多囊樣改變及排卵障礙是公認(rèn)的POCS的主要病理生理機(jī)制[12]。PCOS患者卵巢存在多個初始卵泡，優(yōu)勢卵泡的選擇、發(fā)育受阻，IR通過多種機(jī)制導(dǎo)致排卵障礙：①雄激素水平較高時，優(yōu)勢卵泡發(fā)育受阻，卵泡閉鎖加速，引起無排卵。胰島素可直接作用于卵泡膜細(xì)胞，增加雄激素合成，影響下丘腦-垂體-卵巢軸，增加促性腺激素釋放激素釋放，黃體生成素/卵泡刺激素比例升高，促進(jìn)卵巢雄激素合成和分泌，抑制卵泡成熟；此外，抑制性激素結(jié)合球蛋白合成，使游離睪酮水平增加。②胰島素對卵巢的促性腺樣作用導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙。③IR引起卵泡基膜增厚，導(dǎo)致卵泡閉鎖，初始卵泡堆積，形成多囊樣改變。體重增加和肥胖是遺傳易感PCOS患者臨床和生化表現(xiàn)的重要危險因素[13]。PCOS患者多存在超重/肥胖或明顯內(nèi)臟脂肪堆積。肥胖作為慢性代謝性疾病是IR的獨(dú)立影響因素，也促進(jìn)了PCOS的發(fā)生與進(jìn)展，尤其是腹型肥胖，肥胖與POCS相互作用并形成惡性循環(huán)。

3.2PCOS生活方式管理 PCOS臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，治療應(yīng)根據(jù)患者需求及其代謝狀況采取個體化治療，以達(dá)到緩解臨床癥狀、促進(jìn)生殖健康、改善代謝紊亂、提高生活質(zhì)量的目的。無論肥胖或非肥胖PCOS患者，生活方式干預(yù)均是首要的基礎(chǔ)治療方式，建議超重/肥胖PCOS患者通過生活方式干預(yù)有效減重10%以上[5,15]，且不論患者采用何種治療方式，生活方式管理應(yīng)貫穿PCOS治療全過程。具體干預(yù)方法包括飲食控制、運(yùn)動和行為干預(yù)。2017年1月，國家衛(wèi)生健康委員會(原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會)疾病控制司正式發(fā)布“中國肥胖人群經(jīng)統(tǒng)計已位居全球首位”的警示，從國家層面推動對肥胖及其并發(fā)癥的綜合防控。肥胖及其相關(guān)疾病(如T2DM、MS、PCOS)的全面防控，應(yīng)注重基于人群的早期防控，即通過生活方式改善降低疾病風(fēng)險、改善預(yù)后。

3.2.1飲食干預(yù) 監(jiān)測熱量攝入和選擇健康食物是飲食控制的主要組成部分。飲食控制包括限制總能量、調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)及進(jìn)餐習(xí)慣等，對于超重/肥胖患者，應(yīng)限制食物總熱量攝入、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、避免高升糖指數(shù)/糖負(fù)荷指數(shù)、保持維生素和礦物質(zhì)攝入平衡，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸[16]。有證據(jù)顯示，地中海飲食、低熱量飲食、低碳飲食、低脂肪飲食等均可有效減重[17]。IR是PCOS與T2DM的共同發(fā)病因素，美國糖尿病學(xué)會/歐洲糖尿病研究協(xié)會在生活方式管理共識中指出，所有超重/肥胖患者均應(yīng)采取個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案，并知曉減肥對健康的益處，積極參與強(qiáng)化生活方式管理，包括食物替代[18]。美國糖尿病學(xué)會營養(yǎng)治療共識提出，減重期沒有規(guī)范統(tǒng)一的糖尿病患者及高危人群的碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪理想供能比例，宏量營養(yǎng)素選擇可根據(jù)個人飲食習(xí)慣喜好、代謝目標(biāo)等進(jìn)行綜合評估后制訂個體化方案[19]。但需要注意“食不厭精”不可取，在內(nèi)分泌代謝醫(yī)師或營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行飲食干預(yù)，減少精加工食物(如精細(xì)碳水化合物)的攝入、充分?jǐn)z入膳食纖維有助于調(diào)節(jié)腸道菌群并促進(jìn)代謝紊亂改善、調(diào)整進(jìn)食節(jié)奏、采取輕斷食等模式有效減重[20-22]。

3.2.2運(yùn)動干預(yù) 避免久坐的生活方式，積極運(yùn)動有助于改善IR，保持身心健康，且有助于減重并維持健康體重。應(yīng)結(jié)合自身身體狀況及運(yùn)動能力采取個體化運(yùn)動方案，推薦有氧及無氧運(yùn)動結(jié)合，每天30 min，每周至少5次，并結(jié)合自身情況開展一些抗阻運(yùn)動。

3.2.3行為干預(yù) 通過行為干預(yù)改變不良生活習(xí)慣、提升對飲食和運(yùn)動干預(yù)的依從性，包括對肥胖的認(rèn)知和行為的調(diào)整。目前，避免減重后反彈，長期維持健康體重是“全球肥胖流行病”面臨的最大挑戰(zhàn)[23-25]。研究證實(shí)，通過團(tuán)隊體重干預(yù)的減重成功率明顯高于自我管理[26]。行為干預(yù)模式建議在由內(nèi)分泌代謝醫(yī)師、教育護(hù)士、營養(yǎng)師等相關(guān)專業(yè)人士組成的管理團(tuán)隊的指導(dǎo)和監(jiān)督下，糾正患者的不良生活習(xí)慣(情緒化進(jìn)食、進(jìn)食成癮、少動、晝夜節(jié)律顛倒、夜宵、酒精/飲料攝入過多吸煙等)和心理狀態(tài)(睡眠障礙、抑郁焦慮等)，并在干預(yù)過程中獲得生活工作環(huán)境(社會、家庭)的鼓勵和支持。目前，院外往往難以獲得持續(xù)、專業(yè)的支持，患者治療的依從性較低。利用互聯(lián)網(wǎng)為工具開展團(tuán)隊式醫(yī)學(xué)體重管理將可能彌補(bǔ)傳統(tǒng)生活方式干預(yù)的不足。國際體重管理指南提出，干預(yù)模式包括目標(biāo)設(shè)定、教育、心理評估、咨詢和治療、認(rèn)知調(diào)整，自我管理技能提升，提倡減重期每天監(jiān)測記錄食物攝入、運(yùn)動情況，并定期測量體重[27]。

3.2.4PCOS患者圍妊娠期的體重管理 由于PCOS 患者的不孕、不良妊娠的發(fā)生率較高，故應(yīng)充分重視PCOS患者備孕、妊娠及產(chǎn)后的體重與生活方式管理，提升母嬰健康水平。國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會建議對圍妊娠期女性開展體重管理及健康生活方式指導(dǎo)[28]。具體建議如下：①妊娠前，評價超重肥胖。告知體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2對生育的影響，包括對妊娠期、分娩期的直接風(fēng)險，以及產(chǎn)后對產(chǎn)婦及其后代長期健康的影響；鼓勵肥胖女性通過健康生活方式減肥。②妊娠期，依據(jù)妊娠首次產(chǎn)檢體質(zhì)指數(shù)制訂與妊娠狀態(tài)相適應(yīng)的飲食和生活方式，包括營養(yǎng)補(bǔ)充劑、體重控制和定期運(yùn)動，且妊娠期體重增長控制在合適的范圍，避免肥胖和妊娠期體重過度增加對妊娠、分娩風(fēng)險的影響，以及產(chǎn)后對產(chǎn)婦及其后代長期健康的影響，并給予肥胖孕婦多學(xué)科臨床指導(dǎo)，包括妊娠相關(guān)并發(fā)癥的識別和治療。③分娩后：指導(dǎo)產(chǎn)前肥胖女性的母乳喂養(yǎng)；根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源、護(hù)理途徑選擇適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪；鼓勵肥胖女性產(chǎn)后通過生活方式減肥，并告知長期隨訪的重要性及其對后代健康的風(fēng)險；選擇最適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后避孕方式。

3.3重視PCOS健康教育 《健康中國行動(2019—2030年)》將“健康知識普及行動”作為行動項目之一，相繼建立、完善國家級和省級兩級健康科普專家?guī)旌徒】悼破召Y源庫，構(gòu)建健康科普知識發(fā)布和傳播機(jī)制，同時建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進(jìn)的績效考核機(jī)制，體現(xiàn)了疾病知識普及在全民健康助力全面小康道路上的關(guān)鍵性作用。預(yù)防是疾病控制、促進(jìn)健康最經(jīng)濟(jì)、有效和根本的策略，而普及健康知識屬于一級預(yù)防，是慢性疾病工作防控的重要任務(wù)之一。隨著我國人口特征以及人民生活方式的變化，肥胖、糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等慢性疾病高發(fā)，PCOS與上述慢性疾病密切相關(guān)，因此疾病高危因素的預(yù)防成為醫(yī)療關(guān)注的重點(diǎn)。目前人們對PCOS的認(rèn)識不足，相關(guān)知識的普及對疾病預(yù)防具有重要意義。全民學(xué)習(xí)和了解PCOS相關(guān)疾病知識，有助于預(yù)防和控制其危險因素、普及相關(guān)健康知識、培養(yǎng)健康的生活方式，以真正實(shí)現(xiàn)PCOS 及其相關(guān)疾病的一級預(yù)防。

4 小 結(jié)

PCOS由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致，病因復(fù)雜，對生育健康、代謝平衡、精神心理健康、心血管系統(tǒng)、腫瘤等疾病以及子代健康均具有諸多不利影響，嚴(yán)重影響我國人口素質(zhì)和人民健康水平，給社會經(jīng)濟(jì)和人民健康帶來沉重負(fù)擔(dān)。高胰島素血癥和高雄激素血癥是PCOS的主要病理生理機(jī)制，不良生活方式及我國快速增長的超重/肥胖發(fā)生率是PCOS防治的主要障礙。在健康中國行動的指導(dǎo)下，積極開展生活方式干預(yù)對于PCOS的防控十分必要。